Glikopeptit Dirençli Enterokok ve Metisilin Dirençli Staphylococcus Aureus Türlerinin Türkiye ve Hastanemizdeki Durumu ve Tedavi Seçenekleri Dr. Oğuz Reşat Sipahi

Staphylococcus aureus Microcococcceae ailesi Hareketsiz, sporsuz, fakültatif anaerop Gram olumlu küme yapan gruplar (üzüm salkımı) Başlıca rezervuarı insan Katalaz ve koagülaz olumlu İnfektif endokardit, bakteremi, gastroenterit, soyulmuş deri sendromu, toksik şok sendromu, dermal, kemik ve eklem, akciğer, üriner sistem, SSS infeksiyonları Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:205

-OLMAK YA DA OLMAMAK? -OLMAK. 1940 penisilin 1944 penisilinaz 1960 metisilin 1961 MRSA 1956 vankomisin 1988 taykoplanin 1997 GISA 2002 GRSA Hastane İnfeksiyonları, Güven Kitabevi, 2003, s:49

MRSA RİSK FAKTÖRLERİ Yaş Altta yatan hastalık varlığı Burun taşıyıcılığı Yabancı cisimler (kateter, trakeostomi, nasogastrik tüp) Uzun yatış süresi Antibiyotik kullanımı Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:205

MRSA DİRENÇ MEKANİZMALARI Kromozomal direnç A) PBP2a sentezi nedeniyle oluşan direnç. mecA geni tarafından sentezlenir. Bu gen bazı diğer yardımcı genlerin kontrolündedir. Yapısal genin expresyonuna göre 2 şekilde olabilir. a. Heterojen direnç: Koloniyi oluşturan bakterilerin çoğu metisilinin düşük konsantrasyonlarına duyarlıdır (MİK=1-5 micg/ml), ancak 105 ya da 108 bakteride bir bakteri yüksek metisilin direnci gösterir (MİK=100 micgr/ml). b. Homojen direnç: Koloniyi oluşturan tüm bakterilerde mecA geni exprese olmuştur ve hepsi metisiline yüksek dirençlidir. Hiçbir beta laktam antibiyotik bu PBP2a’ya yeterince bağlanamaz, o yüzden hiçbir beta laktam antibiyotik kullanılmaz. Diğer mekanizmalarla aminoglikozit, makrolit klindamisin, kinolon gruplarına da dirençli olabilir. 30. Türk Mikr. Kongresi, 2002, Kongre kitapçığı s:128

MRSA DİRENÇ MEKANİZMALARI 2 Kromozomal direnç B) Mevcut PBP lerin beta laktam antibiyotiklere afinitelerinin azalması düşük düzeyli (Borderline, MİK=8-16 micg/ml) dirence neden olur. Seyrektir. Kazanılmış (plazmid) direnç: Stafilokokal beta laktamazların fazla salgılanması ile meydana gelir. Düşük düzeyli dirence neden olur. Beta laktamaz inhibitörlerinin ilavesi ile direnç yenilebilir. 30. Türk Mikr. Kongresi, 2002, Kongre kitapçığı s:128

NOSOLINE SİSTEMİ İLK VERİLERİ-1997 Gram olumlu kok infeksiyonları sorunlar ve çözümler-,İmmunsuprese hastalar, 2003, s23

ÜLKEMİZDEN MRSA ORANLARI MRSA oranları hastaneden hastaneye, hastaneler de ise klinikten kliniğe değişkendir. Marmara Üniversitesi 2000’de %67, 2001’de %60* Ankara Üniversitesi 1988’de %22, 1995’te %45** Hacettepe Üniversitesi 1988’de %20, 1995’de %25** İstanbul Üniversitesi 1990’da %32, 1995’te %42** Gaziantep Üniversitesi 1995 %34** GATA 1994 %34** Gazi Üniversitesi 2001 %73, 2002 %77*** *Gram olumlu kok infeksiyonları sorunlar ve çözümler-,mmunsuprese hastalar, 2003, s23 **Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:205 ***30. Türk Mikr. Kongresi, 2002, kongre kitapçığı s:282, poster 01-38

EÜTF MRSA ORANLARI

EÜTF MRSA ORANLARI-2

EÜTF DAHİLİYE MRSA ORANLARI

EÜTF KAN KÜLTÜRÜNDE ÜREYEN Staphylococus aureus suşlarının ÇEŞİTLİ ANTİBAKTERİYELLERE DUYARLILIKLARI

Enterokok Gram (+) kok Fakültatif anaerop NaCl (%6.5) Eskülin GİS Boğaz florası Kadın genital sistemi

Virülans Virülansları düşük Kalp kapakları İdrar yolu epitel hücreleri Hemolizin Polimikrobiyal

Klinik İdrar yolu infeksiyonu Endokardit Bakteremi SSS infeksiyonu İntraabdominal infeksiyon Deri ve yumuşak doku infeksiyonu Neonatal infeksiyon

Direnç Yapısal direnç Sefalosporin Anti-stafilokoksik penisilin (Nafsilin) TMP-SMX Klindamisin (düşük düzey) Aminoglikozit (düşük düzey)

Direnç Kazanılmış direnç PBP 5 affinite azlığı Yüksek düzey aminoglikozit direnci Beta laktamaz direnci Glikopeptit direnci PBP 5 affinite azlığı E. faecalis penisilin MİK’i streptokoklara göre 10-1000 kat daha yüksek Hücre duvarı geçirgenliğinde azalma Aminoglikozit düşük düzey direnci

Direnç Özellik Van A Van B Van C Van D Van E Vankomisn Teikoplanin 64 -1000 16 - 512 4 - 1000 0.5 - 32 2 - 32 0.5 -1 64 - 256 4 -32 16 0.5 Gen Edinsel Tn 1546 Tn 1547 Yapısal Kromozom Peptidoglikan D ala-D lac Dala-D ser Dala-D lac DalaDser Aktarılabilme (+) (-) Mikroorg. E.faecium E.faecalis E.gallinarum E.casseiflavus E.durans Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:195

Risk Faktörleri Oral ya da parenteral glikopeptit kullanımı 3. kuşak sefalosporin, kinolon, karbapenem, metronidazol kullanımı Hastanede özellikle YBÜ uzun süre kalmak Enteral beslenme Daha önceden hastane infeksiyonu olması Nötropenik, organ nakli, KBY, diyaliz hastaları Bilinen bir VDE olgusu ile aynı odada yatma HIV+ olmak Sükralfat kullanımı Dİ ilaç kullanmak Kafa içi cerrahi Karaciğer tx sonrası reeksplorasyon VDE ile kontamine tıbbi aletlere maruz kalma VDE (+) hastaya bakım veren bir hemşire tarafından bakım verilmesi Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:195

Kolonizasyon-İnfeksiyon-Mortalite Yüksek riskli hasta grubunda kolonizasyon süresi uzun Karaciğer tx’li olguların %60’ında kolonizasyon 12 hafta Kolonizasyon/infeksiyon 10/1 VDE bakteremilerinde mortalite oranı %60-70 Mortalite % 50 VDE infeksiyonu ile ilişkili (?) Duyarlı ve dirençli kökenlerin virülansları farklı değil E. faecium>E. faecalis

VDE Türkiye Türkiye’de ilk VDE infeksiyonu 1998 Akdeniz Ün. Tıp Fak. (Plevra sıvısı) (BOS) (İdrar) GATA (Kan) İstanbul Ün. Tıp Fak. Cerrahpaşa Tıp Fak. Marmara Ün. Tıp Fak. Uludağ Ün. Tıp Fak. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:195

EÜTF VDE Batın içi sıvı 1, kan (anyb 8, GC 1, dah. 15, kateter (çoc. cer. dah. 2), yara sürüntüsü (dah. 2, KDC 1) Anestezi yb-KC tx sonrası-kloramfenikol 4x1gr+18 gr/gün ampisilin/sülbaktam* 6 ay sonra 2 vaka dahiliye hematolojik malinite ardından nötropeni ve ateş tetrasiklin 2gr/gün+18 gr/gün ampisilin sülbaktam* Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2002, 6: 202

VDE tedavi seçenekleri Kloramfenikol Tetrasiklin Yüksek doz ampisilin / ampisilin-sulbaktam Quinupristin/Dalfopristin Oritavansin Oksazolidinonlar (Eperezolit,Linezolit)

MRSA ve TEDAVİ Peptidoglikan sentezi esnasında D alanin- D alanin ucuna bağlanarak zincirin uzamasını engeller RNA sentezini engeller Enterokoklara bakteriyostatik, diğer bakerileri bakterisidaldir Taykoplaninin MİK değeri genelde daha düşüktür. GİS’ten emilmezler. Vankomisin t 1/2=6s 4x500 mg ya da 2x1gr yalnızca IV olarak Red men sendromu, anaflaksi, hipotansiyon, kardiyak arrest Taykoplanin t 1/2 40-70s 90-100 kat lipofilik, IV+IM, daha uzun yarılanma ömrü-buna bağlı günde tek doz kullanım Aralarında etkinlik farkı yok Gram olumlu kok infeksiyonları sorunlar ve çözümler-,mmunsuprese hastalar, 2003, s45

Streptograminler Streptomyces spp’den elde edilir. quinopristin/dalfopristin (30/70) Synercid Grup A peptidiltransferazın donör bölgesine peptidil t-RNA'nın akseptör bölgesine ise aminoasil t RNA'nın bağlanmasını reverzibl olarak inhibe eder. grup A'nın yarattığı ribozomal yapı değişikliklere bağlı olarak peptidil t RNA nın donör bölgeye yerleşimini engeller. Peptit zincirler yapılamaz, ya da zincirler yeterli olmaz. t 1/2 45 dk 1,5 s) MRSA etkili. (kaçıncı seçenek?) E. faecium'da etkili, E. faecalis'te etkisiz. Gram olumlu kok infeksiyonları sorunlar ve çözümler-,immunsuprese hastalar, 2003, s63

Oritavansin Amycolatopsis orientalis Glikopeptitlerle aynı mekanizma (dimerizasyon eğilimi daha fazla ve RNA sentezini de bozar.) MRSA, GISA, VRE YDE oritavansin vs vankomisin+sefaleksin 1246 hasta %79-%76 klinik, %75-%73 bakteriyolojik yanıt p>0.05* Gram olumlu kok infeksiyonları sorunlar ve çözümler-,mmunsuprese hastalar, 2003, s63 *ICAAC 2003 L-739a numaralı poster

Linezolit 50 S ribozomal alt ünitesine bağlanır (bu bağlanma kompetitif olarak kloramfenikol ve linkozamit ile inhibe edilebilir) f met -tRNA-f met 30 s alt ünite ile birleşmesini engeller. MRSA, MRSE Vankomisin dirençli enterokoklar Gram olumlu kok infeksiyonları sorunlar ve çözümler-,mmunsuprese hastalar, 2003, s63

CID 2003:36: 159

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2003) 51, Suppl. S2, ii27–ii35

Korunma Uygun vankomisin ve sefalosporin kullanımı Hastane personelinin eğitimi Mikrobiyoloji laboratuarının etkin kullanımı Kontrol önlemlerinin uygulanması İzolasyon Eldiven kullanımı Önlük kullanımı El yıkama (Klorheksidin) Steteskop, tansiyon aleti, termometre gibi tıbbi aletler VDE(+)-MRSA + hastalarda ayrılmalı Odalar arası eşya transferi engellenmeli Ramoplanin 7. günde p<0,001, 21. Gün p>0,05* Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:195 Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:205 *CID. 2001 Nov 1;33(9):1476-82.

Uygun Vankomisin Kullanımı (HICPAC) Beta-laktam antibiyotiklere dirençli gram pozitif bakteri infeksiyonları Ciddi beta laktam allerjisi Metronidazole yanıt vermeyen antibiyotiğe bağlı ishal Enfektif endokardit profilaksisi MRSA ve MRSE infeksiyon oranın yüksek olduğu merkezlerde cerrahi profilakside * Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2000, 4:195

NEWTON’UN 3. HAREKET KANUNU Herhangi bir etkiye karşı daima bir tepki doğar. İlk cismin karşılıklı olarak birbirlerine etki ettirdikleri kuvvetler eşit fakat zıt yöndedir.