DİYABETİK HASTA TAKİBİ VE DİYABETİK AYAK DR.GÜLAY ŞAHİN

45 yaşında Zeynep Hanım, 3 ay önce DM tanısı konulmuş.Kan şekerini kontrol ettirmek için polikliniğize başvurdu. Sigara(-) alkol(-) Anne DM (+) 2 Yıl önce iskemik inme (+) Diğer kardeşleri sağlıklı.

Zeynep hanım için neler yapabiliriz? HANGİ TETKİKLERİ HANGİ SIKLIKTA İSTEYELİM? TEDAVİYE NE ZAMAN BAŞLAYALIM? NE ZAMAN İNSÜLİNE GEÇELİM?

TİP 2 DİYABETLİ HASTALARIN TAKİBİNDE HEDEFLER Hiperglisemi kontrolü ile akut metabolik komplikasyon riskinin azaltılması, Mikro ve makrovasküler kronik komplikasyonların önlenmesi, Eşlik eden obezite, hipertansiyon ya da hiperlipidemi gibi diğer sorunların düzeltilmesi böylece diyabetlide yaşam kalitesinin yükseltilmesidir.

TANIDAN SONRA İLK NE YAPALIM?

Komplikasyonların olup olmadığı değerlendirilmeli, Gelecekteki komplikasyon riskinin belirlenmesi için ayrıntılı öykü alınmalı

Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan Komplikasyonlar % 15-20 Diyabetik Retinopati % 10-20 Mikroalbüminüri % 40-60 Hipertansiyon % 50–80 Dislipidemi % 80–100 Vasküler disfonksiyon

Öykü HİPERTANSİYON,DİSLİPİDEMİ,SİGARA GÖZ CİLT PERİODONTAL (DİŞ ETİ) HASTALIK TROİD SEKSÜEL DİSFONKSİYON ADET DÜZENSİZLİĞİ PERİFERİK NÖROPATİ

AİLE ÖYKÜSÜ GESTASYONEL DM DİYET ALIŞKANLIĞI EGZERSİZ?/SEDANTER YAŞAM?

Fizik muayene Boy, kilo ölçümleri(BKİ) Bel çevresi ölçümü Kan basıncı Göz dibi muayenesi(KATARAKT,RETİNOPATİ) MUHTEMEL KOMPLİKASYONLARI GÖSTEREN BULGULARA ÖZ. DİKKAT EDİLMELİDİR

Fizik muayene Ağız içi muayenesi Tiroid palpasyonu Kardiyak muayene Nabız muayenesi (palpasyon ve oskültasyon)

Fizik muayene Abdominal muayene El/parmak muayenesi Ayak muayenesi

Fizik muayene Cilt muayenesi Alt ekstremite ve tırnakların muayenesi Nörolojik muayene FM DE ALT EKSTREMİTELERE ÖZ ODAKLANILMALIDIR

İlk gelişte istenecek tetkikler Açlık ve tokluk kan şekeri HbA1c Üre/kreatinin Mikroalbüminüri(Albumin/kreatinin) İdrarda protein atılımı Lipid profili EKG

HEDEFLER HbA1c <%6.5 AKŞ 70-120 mg/dl KB ≤130/80 mmHg LDL <100 mg/dl (Primer KV olay geçiren diyabetlide <70 mg/dl) HDL E>40 mg/dl K>50 mg/dl Trigliserid <150 mg/dl Hedef A1C ≤%6.5 (≤48 mmol/mol) olmalı ve tedavinin ilk 6 ayında bu hedefe ulaşılması sağlanmalı,

KAÇ KEZ KŞ BAKALIM??? Evde kan glukoz ölçümü? GÜNDE 3-4 KEZ ? (insülin pompası kullanan diyabetliler ve kontrolsüz tip 2 diyabetlilerde) HAFTADA 3-4 KEZ? diğer tip 2 diyabetlilerde

TEST TAKİP HbA1c 3-6 ay LDL-HDL-kolesterol, trigliserid Her yıl Mikroalbuminüri kreatinin Her yıl, İdrar incelemesi(keton protein sediment) Her vizitte EKG

DM TEDAVİSİ Eğitim Diyet Tedavisi Egzersiz Oral antidiyabetikler İnsülin

Glisemik kontrol hedeflerinin daha aşağı çekilmesi Yeni öneriler: Glisemik kontrol hedeflerinin daha aşağı çekilmesi Geleneksel basamaklı tedavinin yerine insülin ve kombinasyon tedavilerine daha erken başlanması Son yıllarda tip 2 diyabetli hastaların tedavisine yaklaşım biçimi büyük ölçüde değişmiştir. Yeni önerilere göre glisemik kontrol hedeflerin daha aşağı çekilmesi ve geleneksel basamaklı tedavinin yerine insülin ve kombinasyon tedavilerine daha erken başlanması benimsenmiştir. Yeni tanı alan tip 2 diyabetli hastalarda yaşam tarzı değişimi ile eş zamanlı olarak (herhangi bir kontrendikasyon yoksa) metformin de başlanması,

A1c’nin her 1% birimlik düşüşü; DM’e bağlı morbidite ve mortalite’de 21% ‘lik bir risk azalmasına yol açıyor UKPDS 34, BMJ (2000) 320:1720-1723

A1C’yi %1 düşürmenin komplikasyon gelişme riskine etkisi; Retinopati riski %35 Nefropati riski %24-44 Nöropati riski %30 azalır DCCT Research Group. NEJM 1993;329:977 UKPDS Group. Lancet 1998;352:837

Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin >1.4 mg/dl) ¥¥ Karaciğer yetersizliği ¥¥ Laktik asidoz öyküsü ¥¥ Kronik alkolizm ¥¥ KV kollaps, akut miyokard infarktüsü ¥¥ Ketonemi ve ketonüri ¥¥ Tedaviye dirençli konjestif kalp yetersizliği Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) ¥¥ Periferik damar hastalığı ¥¥ Major cerrahi girişim ¥¥ Gebelik ve emzirme dönemi ¥¥ İleri yaş (bazı otörlere göre >80 yaş)

ÖZET A1C ≥ %7 olması, tedaviye başlamayı veya tedavide değişiklik yapılmasını gerektirir. A1C, hedef değere ulaşılana dek 3 ayda bir ölçülmeli, hedefe ulaşıldıktan sonra ise en az 6 ayda bir kontrol edilmelidir

EĞİTİM ŞART!!! Hastalık ve hastalığın seyri konusunda hastanın bilgilendirilmesi Hastalığın komplikasyonlarla seyrettiği ve bunların önlenmesinde uzun süreli kan glukoz kontrolünün önemli olduğu Hastaların ve yakınlarının eğitime aktif olarak katılmaları sağlanmalı Hastanın tedavisinin basarılı olması için ailenin hasta eğitimi için yapılan aktivitelere katılması gerekir.hastanın ailesinde kend,ileri için de artmış risk olduğundan onların da yasam biçiminde değisiklik yapmaları önerilmeli.hekim diyet ve egzersize ne kadar uyulduğunu hastanın evde olçtuğu kan glikoz duzeylerini gunluk gıda tuketimine ait kayıtları kilo kaybını gozden gecirmeli

Egzersiz Düzenli fiziksel aktivite; 1)İnsülin direncini azaltır İnsülin reseptör sayısını ve duyarlılığını arttırır Vücut hücrelerinin insüline duyarlılığını arttırır 2)Kan şekeri ,LDL ,TG,HDL ,KB kontrolünü kolaylaştırır. Egzersiz planına baslamadn once oncelikle hasta motive edilmeli.pek cok hasta sedanter kalmayı tercih etmekte.hekim fiziksel aktivitenın hastalığın kontrolunde ne kadar etkin olduğunu anlatmalıdır Özellikle kilolu/obez hastalarda kilo kaybı sağlamaya yönelik beslenme ve fiziksel aktivite önerileri uygulanmalıdır obez bireylerde %5 civarındaki kilo kaybı bile insülin direncini azaltır.

Aerobik egzersizler tercih edilmelidir (tempolu yürüme, koşma, yüzme) Egzersizin çok aç karına veya yemekten hemen sonra yapılmamalı Akşam yemeğinden 1-2 saat sonra yapılması yararlı

Bir egzersiz programına başlamadan önce Egzersizin olası yan etkileri ve kontrendikasyonları yönünden dikkatli bir şekilde araştırılması gereklidir. KVH riski yüksek ve sedanter yaşam süren hastalarda egzersize başlamadan önce eforlu EKG yapılmalıdır

Aşağıdaki durumlarda egzersiz yapılması sakıncalı olabilir: 1. KG düzeylerinin ayarsız olması (<80 mg/dl ya da >250 mg/dl) 2. Duyu kaybına yol açan nöropati 3. KVH 4. Proliferatif retinopati 5. Hipoglisemiden habersizlik (hypoglycemia unawareness)

Egzersizin bırakılması Aşırı yorgunluk veya aşağıdaki bulgular varsa egzersiz hemen bırakılmalıdır: 1.Baş dönmesi 2. Göğüste , dolgunluk, ağırlık hissi, rahatsızlık veya ağrı 3. Ciddi nefes darlığı 4. Bulantı

Beslenme Sağlıklı beslenmenin en önemli kuralı günde 3 ana öğün (sabah, öğle, akşam) 3 ara öğün (kahvaltıdan sonra, ikindi, gece) şeklinde beslenmedir.

Sağlıklı olmak için gerekli beslenme modeli, tam taneli tahıllar, meyveler, sebzeler ve düşük yağlı süt gibi KH’lı besinleri içermelidir. Hastaya diyetisyen tarafından diyet eğitimi verilmelidir diyet mümkün olduğu kadar hastanın tercih ettiği gıdalardan oluşmalı

KARBONHİDRATLAR Kan Şekerini Hızlı Yükseltenler : Şeker, bal, reçel, pekmez, meyve, meşrubatlar, çikolata Kan Şekerini Yavaş Yükseltenler : Düşük posalılar : Beyaz ekmek, un, pirinç, makarna, patates. Yüksek posalılar : Kepekli ekmek, bulgur, baklagiller ve sebzeler. Sağlıklı beslenme için kan şekerini yavaş yükselten gruptaki besinlerden yüksek posa içerenler tercih edilmelidir. Bunların bir kısmı kan şekerini hemen yükseltirken, bir kısmı daha yavaş yükseltir.

Proteinler GÜNLÜK YAŞAMDA PROTEiN DENGESi İÇİN, Haftada 1-2 gün kırmızı et Haftada 2-3 gün beyaz et (tavuk, balık, hindi) Haftada 1-2 gün kuru baklagiller tüketilmelidir. Renal fonksiyonlar normal ise diyabetli bireylerde bu öneriyi modifiye etmeye gerek yoktur.

YAĞLAR Diyabetli bireylerde kolesterol alımı günde 200 mg’ın altında olmalıdır. Haftada 2 veya daha fazla porsiyon balık, omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri sağlar Yemeklerde katı yağ yerine sıvı yağ kullanılmalı Etli veya kıymalı yemeklerin içine yağ ilave edilmemelidir.

SERBEST TÜKETiLEBiLECEK BESiNLER • Şekersiz çay, kahve, bitki çayları • Maden suyu, soda (HT yoksa) • Diyet kola, diyet gazoz (arada sırada) • Baharatlar • Yağsız salata, sirke • Şekersiz sakızlar • Kalorisiz yapay tatlandırıcılar (aspartam içerenler) tercih edilmeli ve aşırı tüketilmemelidir.

SAĞLIKLI BESLENMEK İÇİN NELERE HAYIR • Yağda kızartılmış et,sebze kavrulmuş yiyecekler,,,hamur, patates kızartmaları • Şarküteri ürünleri; salam, sucuk, sosis, pastırma, kavurma. •Şekerli içecekler, meşrubatlar, kola, limonata,hazır meyve suları, • Tatlılar, çikolatalar • Aşırı çay, kahve tüketimi • Katı yağlar

Alkol ağır hipoglisemi, ketoz, akut KV olaylar, pankreatit, Diyabetli hastalarda çeşitli sağlık sorunlarına yol açabilir. ağır hipoglisemi, ketoz, akut KV olaylar, pankreatit, karaciğer yağlanması Diyabetli bireylerin alkol kullanması tercih edilmez.

Sigarayı bırakma Sigara en önemli değiştirilebilir KV risk faktörüdür. Diyabetli hastalarda sigara, KVH morbiditesi ve erken mortalite riskini genel topluma oranla çok daha belirgin olarak arttırır Sigara ayrıca, mikrovasküler komplikasyonların daha erken dönemde gelişmesi ve ilerlemesi ile ilişkili bulunmuştur. Bazı ileriye dönük çalışmalarda sigaranın, tip 2 diyabet gelişme riskini artırdığı gösterilmiştir.

DİYABETİK AYAK

Diyabet displinli bir yaşam tarzı gerektirir Diyabet displinli bir yaşam tarzı gerektirir. Bu koşullar yerine getirildiğinde bir ölçüde göz ve böbrek komplikasyonlarının önüne geçilebilir. Oysa ayak yaraları için bu yetmez. Ayak yaraları ciddi bir eğitimle önemli ölçüde azaltılabilir ve bu hastaların kötü kaderi değiştirilebilir.

DİYABET, NİÇİN AYAK SORUNLARINA YOL AÇAR ? 1 ) Sinir hasarı (Nöropati) 2 ) Damar hasarı (Anjiyopati)

SİNİR HASARI (NÖROPATİ) Diyabet nedeniyle ayak sinirleri zarar görür veya tamamen tahrip olur. Ayakta ağrı duyusu azalır. Zamanla ayak tamamen duyarsız (uyuşuk) hale gelir. Hasta yaralanmaların farkına bile varamaz. Nöropati nedeniyle ayak derisi kurudur, kolayca yırtılır, deride çatlaklar ve nasırlaşmalar ortaya çıkar

DAMAR HASTALIĞI (ANJİYOPATİ) Ayağa ve bacağa kan götüren damarlarda (arterler) daralma veya tıkanıklık olur ,kan akımı azalır . Ayakta küçük büyük her türlü yaranın iyileşmesi zorlaşır.

Diyabetlilerin derileri kurudur Diyabetlilerin derileri kurudur . Bu nedenle deri kolayca yırtılır , çatlaklar oluşur. Bakteriler buralardan girerek enfeksiyonlara yol açar. Diyabetlilerin ayak derilerinde nasırlaşmalar sıktır . Nasır ayakkabı içinde sürekli kalmış çakıl taşı gibi bir etki yapar . Etrafı sert , ortası delik ( kuş gözü gibi ) yaralara yol açar (nörotrofik ülser).Ve uzun süre ağrısız kaldığı için önemsenmez

Riskli Ayağın Düzenli İnspeksiyon ve Muayenesi Semptom olmayışı ayakların sağlıklı olduğunu göstermez . Hastada hiçbir yakınma olmadan nöropati , periferik damar hastalığı ve hatta ülser mevcut olabilir. Ayaklar hasta yatar ve ayakta iken muayene edilmeli ve ayakkabı ve çoraplarda görülmelidir

Ayakkabılar; Ayağın şekline uygun alınmalı rahat,yumuşak olmalı Ayakkabılar; Ayağın şekline uygun alınmalı rahat,yumuşak olmalı. Parmakları sıkıştırmayacak şekilde önünde biraz boşluk kalmalı

NE YAPILMALI? Ayaklar her gün dikkatli bir şekilde gözden geçirilmeli, kırmızılık, morluk, şişlik, su toplanması, yara vs. olup olmadığına bakılmalıdır. Ayaklar her gün ılık suda (akşamları) yıkanmalı, Suyun sıcaklığı dirsekle kontrol edilmeli, beyaz sabun kullanılmalı, ayak dikkatli şekilde kurulanmalı, Vazelin ve benzeri merhemlerle kuru deri yumuşatılmalı, sabahları ince bir pudra kullanılmalıdır. Ayak tabanı için göremediği alanlarda ise ayna yardımı veya yakınlarından destek Alması gerekir

Giymeden önce ayakkabının içi gözle ve elle kontrol edilmeli Giymeden önce ayakkabının içi gözle ve elle kontrol edilmeli. Yabancı cisim, çivi uçları, iç astar yırtığı ve katlanması olup olmadığı araştırılmalıdır. Pamuklu ve yünlü çorap giyilmeli ve çorap her gün değiştirilmelidir. Ayaklar üşüyorsa geceleri de çorap giyilmesi önerilir. Görme kusuru varsa, aile üyelerinden yardım alınmalıdır.

NELER YAPILMAMALI? Üşüdüğü için ayağa sıcak su şişesi, termofor, sıcak tuğla, elektrikli battaniye tatbik edilmemelidir. Soba ve elektrik sobasında ayakların ısıtılması asla denenmemelidir. Tırnaklar derin kesilmemeli, köşe ve yanlardan alınmamalıdır. Tırnaklar biraz uzun bırakılarak düz kesilmeli  Tırnak ve tırnak kenarlarını törpü ile düzeltme alışkanlığı oluşturulmalı

Nasırlar ve boynuzlaşmalar bıçakla kesilmemeli, yakıcı madde, asit vs Nasırlar ve boynuzlaşmalar bıçakla kesilmemeli, yakıcı madde, asit vs. kullanılmamalıdır. Dışarıda, kumda, denizde, asla çıplak ayakla dolaşılmamalıdır. Sivri uçlu, yüksek topuklu, önü açık ayakkabılar giyilmemeli

TESEKKUR EDERİM