HCC’de Güncel Yaklaşımlar: KEMOEMBOLİZASYON Prof Dr. Fatih Boyvat Başkent Üniv Radyoloji, Ankara

HCC Erken tanısağkalım için en önemli faktör Dünya: 5. en yaygın kanser kansere bağlı mortalitede 3. İnsidansı artıyor 1 milyon yeni hasta/yıl Son 3 dekad insidansı (yaşa uyarlanmış) ~3x↑ 1.6 / 100000  4.6 / 100000 Erken tanısağkalım için en önemli faktör Cerrahi ve/veya lokorejyonel tedavi Prognozu iyileştirmede Sağkalım artmakta AASLD guidelines, Bruix J, Hepatology, 2010

HCC HCC teşhis edildiğinde, 2/3 ileri evrede Değişik tedavi seçenekleri olmasına rağmen 5 yıl sağ kalım % 18 civarinda Tedavide başarı HASTA SEÇİMİ

EVRELEME : BCLC EVRELEME SİSTEMİ (BARCELONA CLINIC LIVER CANCER) Prognozu farklı alt gruplar oluştur Tedavi seçeneklerini sınıfla Prognozu belirlemede en güvenilir evreleme sistemi TÜMÖR Büyüklük ve Sayı Vasküler invazyon HASTA PERFORMANS ECOG PST KARACİĞER REZERVİ Child Pugh ÇOK ERKEN - ERKEN - ORTA - İLERİ - TERMİNAL EVRE 0 A B C D

BCLC EVRELEME SİSTEMİ Lobektomi?

Lobektomi?

TAKE transarteriyal kemoembolizasyon Cerrahiye uygun değil Perkütan ablasyon tedavisine uygun değil Ekstrahepatik yayılım yok Siroz ileri evrede değil

Kemoembolizasyon Ana Prensipler Selektif intraarteriyal tedavi Yan etkilerin düzgün tedavisi Radyolojik takip ve klinik kontrol ve gerekli tedavinin sürdürülmesi

HCC-TAKE HCC 2 yıl yaşam süresi % 63, TAKE % 27, Destek tedavi Llovet JM, Lancet, 2002

HCC Kötü prognoz Tedavi Öncesi Tedavi sonrası AFP> 400 ng/ml (relatif risk 2.8) Tümör volum >% 50 (relatif risk 2.6) Child-Pugh skor (relatif risk 1.3) Tedavi sonrası Portal ven tromboz (relatif risk 1.3) Heterojen lipiodol tutulumu (relatif risk 2.4) İyi prognoz vs kötü prognoz 12 ay daha fazla yaşam

HCC-TAKE Kontraendikasyonlar Relatif Dekompanse siroz (Child-Pugh B >8) İki lobuda içine alan yaygın HCC lezyonları Ciddi olarak azalmış portal ven akımı Teknik problemler Renal yetmezlik Relatif Tumor size (10cm <), Kardiyovasküler problemler, Tedavi edilmemiş varis, Biliyer obstrüksiyon

HCC-Kemoembolizasyon teknik 4F vasküler kılıf SMA anjiografi Celiak anjiografi Selektif kateterizasyon KC periferindeki büyük tümörler (frenik, internal mamarian arter)

HCC Kemoembolizasyon sırasında; Selektif veya Superselektif teknik Standart TAKE JF Dufour, Annals of Oncology, 2013 Selektif TAKE Standart TAKE Tumör Nekroz %75 %52.2 p=0.002 Komplet Nekroz %53.8 %29.8 p=0.013

Konvansiyonel DEB-TAKE (DC bead, hepasfer)

Konvansiyonel TAKE 100 mg cisplatin 50 mgdoxorubicin 10 mg mitomycin C Lipiodol Gel Foam

HCC-DEB TAKE Precision V çalışması Malagari K, CVIR, 2012 Kon. TAKE vs DEB-TAKE 212 hasta Child pugh B, bilobar HCC, reküren HCC, objektif yanıt daha iyi Yan etkiler, DEB-TAKE de daha az Malagari K, CVIR, 2012 173 hasta, 5 yıl takip Ortalama yaşam %43.8

“

HCC-Post Kemoembolizasyon Ağrı Ateş Halsizlik (hepatosit ve tümör nekroz) Transaminazlarda yükselme (100x) Leukemoid reaksiyon Bakteremi Pnömöni Asit Renal disfonksiyon Plevral efüzyon Ensefalopati Hipotiroidizm (vücutta kalan iodine bağlı) Hepatik Abse Kolesistit İrreversible hepatik nekroz (bilirubin düzeyleri yükselmeye devam ederse)

ERKEN EVRE (BCLC A) HCC REZEKSİYONA ALTERNATİF : TAKE + RFA Kaplan-Meier curve shows recurrence-free survival rates for patients who received combination therapy and for those who underwent hepatectomy. HCC nodules Sayı 3 veya daha az çap 3 cm> 1 nodul; çap 5cm> Yamakado K et al. Radiology 2008;247:260-266

HCC-Kombinasyon tedavi Kemoembolizasyon+RFA Synergistik etki

HCC TAKE+RF En aktif Tümör hücre; Tümör periferinde Yaşam süresinde artış (özellikle 5 cm>) Daha iyi tedavi yanıtı Konvansiyonel TAKE vs DEB TAKE } RF Fark yok

HCC+Sorafenib Sorafenib: Multikinaz inhibitor Antiangiogenik Kemoembolizasyona yanıt vermeyen HCC 6 ayda; 3 kez yapılan TAKE yanıt yoksa İleri evre HCC

HCC+Sorafenib VEGF (Vasküler endotelyal büyüme faktörü) artışı Angiogenesis Post TAKE tümör rekürens TAKE residü kalan kanserli dokuda VEGF duyarlılığını arttırır

HCC+Sorafenib SPACE trial Faz 2, randomize, çift kör, plasebo kontrollü Intermediate HCC DEB-TACE + Placebo DEB-TACE + Sorafenib Sonuçlar sorafenib lehine

HCC- Son çalışmalar (kombinasyon tedavi) Sunitinib (antiangiogenic) 1073 hasta, faz 3, sorafenibe üstünlük yok !!; Cheng A, et al, J Clin Oncol 2011 Brivanib; Faz 2 de sonuç iyi, Faz 3 de plasebo ile aynı; Finn RS, Clin Cancer Res 2012

HCC-Yenilikler TAKE sırasında verilen sıvının ısıtılması (50 derece) Antitumor etkisinin daha fazla olduğu bulunmuş Satoru M, et al; 2013

HCC-Yenilikler TAKE: Satoru M, et al; 2013, Arteriohepatik shunt Arterioportal shunt Satoru M, et al; 2013, The scientific world journal 33 hasta, portal ven oklüzyonu ile Tumor ve yaşam süresine iyi yanıt

HCC-Yenilikler Miyayama S 2007 JVIR

SONUÇ TAKE Kombinasyon tedaviler Selektif Kemoembolizasyon DEB TAKE !! Child B, Bilobar, reküren HCC Kombinasyon tedaviler TAKE+RFA TAKE+ Sorafenib Selektif Kemoembolizasyon Takip ve gerekirse 2. TAKE veya kombinasyon tedavi

SONUÇ HCC- BCLC B (intermediate stage) Heterojen bir grup (one size fits all)

SONUÇ HCC- BCLC B (intermediate stage) TEDAVİDE Heterojen bir grup (one size fits all) TEDAVİDE Multidisipliner yaklaşım