ASTIM Kronik hava yolu inflamasyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bu inflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller, T-lenfositler başta olmak üzere değişik hücreler rol oynar.

ASTIM TANIMI Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Duyarlı kişilerde nöbetler halinde gelen hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük yakınmaları vardır. Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür. Spontan veya ilaçlarla tamamen veya kısmen düzelebilir.

ASTIM TANIMI Bronş aşırı duyarlılığı Kronik inflamasyon sonucu hava yolunun uyarılara karşı duyarlılığı artmıştır.

TANIM: Oluşumuna yönelik çevresel risk faktörleri (nedenler) İnflamasyon SEMPTOMLAR havayolu hiperreaktivitesi havayolu obstrüksiyonu tetikleyiciler

ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ GINA 2006 ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ Görülme sıklığı 300 milyon Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%10 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin >%5 250000 ölüm/Y GINA 2006

GINA 2006

Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20 EPİDEMİYOLOJİ Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk:%5-10 / Erişkin: %2-5 Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20

RİSK FAKTÖRLERİ ASTIM Tetikleyiciler: Kişisel Faktörler: Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Etnik köken Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi enfeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Aile büyüklüğü Diyet Obezite Tetikleyiciler: Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar ASTIM

Konağa ait faktörler Genetik *Atopiye neden olan genler *BHR’a neden olan genler Obesite (leptin) Cinsiyet Çevresel faktörler Allerjenler *İç ortam: Ev akarları, tüylü hayvan, hamam böceği,mantar, küf, maya *Dış ortam:Polen, mantar,küf,maya İnfeksiyon (hijyen hipotezi) Mesleksel Tütün (aktif/pasif) Eviçi/dışı hava kirliliği Diyet GINA 2006

RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları polenler

ASTIM PATOGENEZİ (Genetik Faktörler) 5q31 :IL-3, -4, -5, -9, -13, GM-CSF 5q32 : 2 adrenerjik reseptör 11q13 :FceR1b, IgE cevabı 14 :TCR 6p :HLA B8Dw3 deri testi(+) ,HLA B7 SC31DR2 astmatikler,HLA DRB1,B3,B5 ev tozu akarları

Kronik Eozinofilik İnflamasyon Akut İnflamatuar Ataklar IL-3, IL-5 GM-CSF Eozinofil Mast hücresi IL-4 IL-5 IL-3 SCF Kronik Eozinofilik İnflamasyon Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel yıkımı ECP MBP NO Akut İnflamatuar Ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite artışı Ödem Mukus sekresyonu Histamin LTC4 PGD2 IL-4 IL-13 IgE B Lenfosit Th2 Lenfosit

Astımlı havayolundaki inflamatuar hücreler GINA 2006 Mast hücreleri (mukozal, düz kas içi) Eozinofiller (remodeling) Th2 lenfositler (Reg T hüc , NK hüc ) Dendritik hücreler Makrofajlar Nötrofiller ( ağır astım, sigara içimi)

Astım patogenezinde yer alan hava yolu yapısal hücreleri GINA 2006 Astım patogenezinde yer alan hava yolu yapısal hücreleri Havayolu epitel hücreleri (İnflamatuar protein üretimi, virüs ve hava kirliliği ile ilişki) Havayolu düz kas hücresi (İnflamatuar protein üretimi ) Endotel hücresi (İnflamatuar hücre toplanması) Fibroblast ve myofibroblast (Konnektif doku üretimi →remodeling ) Hava yolu sinirleri (İnflamatuar nöropeptid)

Astımdaki temel mediyatörler GINA 2006 Astımdaki temel mediyatörler Kemokinler (recruitment) (Eotaksin→Eoz., TARC ve MDC→ Th2) Sisteinil lökotrienler Sitokinler (İnflamatuar yanıtı yönetir)(IL-1β, TNF-α,GM-CSF, IL-5,IL-4,IL-13) Histamin NO (ep hüc) Prostoglandin D2 (mast hüc)

Astımlı havayolundaki yapısal değişiklikler GINA 2006 Subepitelyal fibrosis Düz kas hipertrofi ve hiperplazisi Kan damarlarında proliferasyon(VEGF) Goblet hücre ve submukozal gland artışına bağlı mukus hipersekresyonu

Astımda Hava yolu daralması; GINA 2006 Astımda Hava yolu daralması; Düz kas kontraksiyonu Ödem Remodelinge bağlı duvar kalınlaşması Mukus hipersekresyonu ve tıkaç oluşumu

Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları GINA 2006 Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları Düz kasın aşırı kontraksiyonu (Volum ve /veya kontraktilitenin aşırı artışı) Kontraksiyonun daha da artması (Maksimum plato kaybı) Havayolu duvarının kalınlaşması Duysal sinirlerin duyarlılık artışı

PATOGENEZ GENETİK ÇEVRESEL ETKENLER İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon, Bronş düz kası hipertrofisi, Mukus artışı, Mukus bezi hiperplazisi, Vazodilatasyon, Ödem, Bronş hiperrreaktivitesi Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis

TANI ANAMNEZ Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer

Astım tanısı Klinik öykü Fizik muayene Astımin temel fizyolojik kanıtları 1 - Değişken ve düzelebilen havayolu tıkanıklığı 2 - Hava yollarının aşırı yanıtlılığı Olasi alternatif tanılarin dışlanması

TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir. Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır

TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1 ,PEF)

TANI P. A. Akciğer Grafisi Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır

Solunum Fonksiyon Testleri ANAMNEZ Gerekirse; - PA akciğer grafisi - Allerji deri testleri Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) Bronş Provokasyon Testi PEF takibi PEF takibi

DERİ TESTİ

WAM 2007 (World Asthma Meeting) www.wam2007.org

ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek, ‘normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak. Normal günlük yaşantıyı sağlamak. Astım ataklarını önlemek. Tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek. Hasta ve ailelerinin beklentilerini karşılamak.

ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI GINA 2006 HASTALIK KONTROLÜNÜ SAĞLAMAK VE SÜRDÜRMEK

ASTIM TEDAVİSİNDE İLAÇLAR Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Kromolin sodyum Nedokromil sodyum Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili teofilin

ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER KULLANIM NEDENLERİ Direkt istenen yerde etki oluşur  Daha az dozda ilaç yeterli olur  Daha az yan etki oluşur

İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ

ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ  Kuru toz inhalerler (KTİ)  Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ)  ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi)  Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer)  Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip

STEROİDLERİN ETKİLERİ İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.

GINA 2006

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien resptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. GINA 2006:Erişkinde monoterapi olarak düşük doz inhale steroid için alternatif olamaz

-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi arttırırlar. Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.

İnhaler -2 agonistler

Uzun etkili  agonistler GINA 2006 Uzun etkili  agonistler Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm riskinde artma nedeniyle FDA uzun etkili beta agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayacağı , tek başına kullanılamayacağı, sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği vurgusunu yapmıştır.

-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon, hipotansiyon, taşikardi Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin, insülin, paratiroid hormonu ve ADH stimülasyonu İskelet kaslarında; tremor Uterus düz kasında relaksasyon

ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

Anti-IgE (Omalizumab) GINA 2006 Anti-IgE (Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur.

TEDAVİ PLANI GINA 2006 GINA 2000 1-Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi 2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması 3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme 4-Astım ataklarının tedavisi 5-Özel durumlar 1-Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi

HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği

BASAMAK 4: AĞIR PERSİSTAN İLK SEÇENEK Inhale steroid (>1000 g BDP eşit) ve uzun etkili ß2-agonist Gerekirse oral steroid veya teofilin veya Lökotrien antagonisti KONTROL EDİCİ: Yok Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist Inhale steroid (<500 g BDP ye eşit doz) DİĞER SEÇENEKLER Teofilin Kromon Lökotrien antagonistleri Inhale steroid (200-1000 g BDP ye eşit doz) + uzun etkili ß2-agonist Inhale steroid (500-1000 g) + Teofilin veya oral uzun etkili ß2 veya Lökotrien ant. >1000 g inhaler steroid Tetikleyicilerin eliminasyonu BASAMAK 3: ORTA PERSİSTAN Tetikleyicilerin eliminasyonu Semptom haftada 1 den çok, günde 1 den az Gece ayda 2 den çok Ataklar aktiviteleri etkiliyor FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği %20-30 BASAMAK 2: HAFİF PERSİSTAN Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist İlaç Düşük doz Orta doz Yüksek doz Beclomethasone 200-500 500-1000 >1000 Budesonide 200-400 400-800 >800 Fluticasone 100-250 250-500 >500 Tetikleyicilerin eliminasyonu Semptom haftada 1 den az Gece ayda 2 den az Ataklar hafif FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği <%20 BASAMAK 1: HAFİF İNTERMİTTAN Tetikleyicilerin eliminasyonu TEDAVİ GİNA-2002

KRONİK ASTIMDA Basamak Tedavisinin Prensipleri Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre artıp azalan steroidler oluşturur Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta2 agonist verilir Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü verilir

BASAMAK TEDAVİSİ DEĞERLENDİRMESİ Hasta semptomsuz olmalıdır. İniş: 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa Kontrol sağlanamazsa: ÇİT faktörleri Çevre faktörü İlaç uyumu Teknik uyumu

Kontrolün değerlendirilmesi Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi GINA 2006 Kontrolün değerlendirilmesi Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi Sağlanan kontrolün izlenmesi

Astım Kontrol Testi™ ™ (AKT) Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Puan Hiçbir zaman Bazen Tamamen Çoğunlukla Nadiren Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Haftada 1 kez veya daha az Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Hiçbir zaman Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Tamamen kontrol altında Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Astım Kontrol Testi QualityMetric Incorporated’ın tescilli markasıdır. Hasta Toplam Puanı

AKT 25 TAM KONTROL 20-24 Kısmi kontrol <20 Kontrol altında değil

Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa GINA 2006 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları Var ise Aktivite kısıtlaması Semptom giderici gereksinimi PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yılda bir ve daha fazla Haftada bir

Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi GINA 2006 Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi

Kontrolün devamını sağla GINA 2006 Atak Kontrol altında değil Kısmi kontrol İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kontrol elde edinceye kadar basamak çık Atak tedavisi KONTROL DÜZEYİ AZALT ARTTIR TEDAVİ PLANI

GINA 2006 Kontrol edici ilaç seçenekleri TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1 AZALT ARTTIR TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN 2 Gerektiğinde 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz ICS Anti-IgE Düşük doz ICS + LTRA Teofilin + Teofilin

Zor astım (Basamak 4 ‘de kontrol sağlanamayan hastalar) Tanıyı gözden geçir Kompliyansa bak Sigara değerlendir Komorbiditelere bak

Sağlanan kontrolün izlenmesi GINA 2006 Sağlanan kontrolün izlenmesi *İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi , *daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması, *ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmesi önerilmektedir En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda →tedavi kesilebilir (Kanıt D)

SEVK ZİNCİRİ Kimler Sevk Edilir: 1) Tanı güçlüğü çekilen 2) Önerilen tedavi ile yanıt alınamayan 3) Ağır-orta persistan olgular 4) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com