Yara İyileşmesi ve Bakımı Dr Levent Eralp İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD.

YARA Doku bütünlüğünün cerrahi yada travmatik olarak bozulmasıdır 4/6/2017

4/6/2017

YARA İYİLEŞMESİ Yaralanmış dokuyu normal durumuna getirmeye çalışan fizyolojik bir cevaptır. 4/6/2017

Temel Görevimiz Yaranın iyileşmesi için çabalamak Yara oluşturmak Osteosentez, anastomoz, rezeksiyon vb... 4/6/2017

Cerrahın Yanılgısı Yarayı dikip kapattım! Anastomoz yaptım! 4/6/2017

Cerrahın Yanılgısı Yarayı dikip kapattım! Anastomoz yaptım! Diktim, kapattım, anastomoze ettim, ... SANIYORUZ...! 4/6/2017

Aslında... Yarayı dikip kapattığımızda, yara dudaklarını, organizmanın onarım yapacağı süre boyunca yaklaştırmış oluruz. İki cilt ucunu / kemik segmentini / arter uçlarını / tendon segmentlerini / duodenum anslarını vb....... ağızlaştırdığınızda (anastomoz), organizmanın birleşme hattını onarabileceği süre boyunca uçları yaklaştırmış oluruz. 4/6/2017

Yani... Cerrah YARA OLUŞTURUR ama YARAYI İYİLEŞTİREMEZ 4/6/2017

Yani... Cerrah YARA OLUŞTURUR ama YARAYI İYİLEŞTİREMEZ Ancak, hatalı uygulamalarla İYİLEŞMEYİ RAHATLIKLA ENGELLEYEBİLİR! 4/6/2017

Cerrahın Görevi Yarayı oluşturduktan sonra, yaranın iyileşebilmesi için en iyi şartları sağlamaktır. 4/6/2017

4/6/2017

YARA İYİLEŞMESİ Primer iyileşme (Temiz yara) Doku kaybı yok Yara kenarları yaklaşabiliyor Enfeksiyon yok Minimal skar formasyonu Sekonder iyileşme (Doku kaybı) Enfeksiyon Travma Granülasyon dokusu Epitelizasyon Uzun sürer Skar formasyonu fazladır

Yara İyileşmesi Enflamasyon Proliferasyon Remodelasyon Keskin sınırlar yok!!! 4/6/2017

Yara İyileşmesi Enflamasyon Proliferasyon Matürasyon Hemostaz (1-3 gün) Vazokonstrüksiyon Fibrin pıhtı Plateletler Enflamatuar cevap (2-5 gün) Kan akımı artar Yara temizlenir !! Makrofaj ve nötrofiller 4/6/2017

Yara İyileşmesi Enflamasyon Proliferasyon Matürasyon Granülasyon oluşumu (5-21 gün) Neokollajenez (I ve III) Neokapillerizasyon Kontraksiyon Epitelizasyon Hücre migrasyonu 4/6/2017

Yara İyileşmesi Enflamasyon Proliferasyon Matürasyon Skar oluşumu (21 gün – > 2 yıl) Kollajen  Skar tensil gücü orijinalin % 80’i Remodelasyon 4/6/2017

4/6/2017

4/6/2017

4/6/2017

4/6/2017

Yara İyileşmesinde Etkili Büyüme Faktörleri EGF veya TGF-alfa PDGF b-FGF TGF-beta VEGF IL-1 ve TNF Anjiogenezis + ++ Kemotaksis Monositler Fibroblastlar Endotel hücreleri - Proliferasyon +/- 0veya- Kollajen yapımı Kollajen sekresyonu O:etkisi yok, +/-: doz bağımlı etki

INJURY VICIOUS CIRCLE OUTCOME Necrotic tissues Bacteria Toxins Hypoxia Hematoma INJURY EARLY RESPONSE Macrophages Neutrophils Complement Basophils Mast cells Platelets Clotting C3b C5a Histamine Serotonine PG Kinin VICIOUS CIRCLE INFLAMMATION Opsonization Chemotaxis Phagocytosis Vascular permeability Vasodilatation Release of proteolytic enzymes Tissue pressure Ischemia Immunity Cellular Humoral Bacteria killed Removal of Necrotic tissue Tissue necrosis OUTCOME Progressive Inflammation Compartment Synd. Tissue loss Infection Control of Inflammation Tissue repair

Yara İyileşmesini Olumsuz Etkileyen Faktörler Lokal Faktörler Enfeksiyon Ölü doku Cerrahi materyal Lokalizasyon İskemi (sigara, DM, şok, ödem, anemi) Yabancı cisim Doku gerginliği

Yara İyileşmesini Olumsuz Etkileyen Faktörler Sistemik Faktörler Malnütrisyon, dehidratasyon Protein (Albumin) Vitamin A, C, D Kalsiyum, Çinko, Bakır Yaş Bağ dokusu ve damar hastalıkları Üremi Karaciğer hastalıkları Obezite Anemi

Davranışına Göre Yara Tipleri Akut yaralar Beklenen sürede iyileşir Etken geçicidir İyileşmeyi engelleyen faktörler az sayıdadır İyileşme devamlıdır Kronik yaralar İyileşmeyen, yavaş iyileşen yaralar Etken devamlıdır İyileşmeyi engelleyen bir çok sistemik ve lokal faktör vardır Yara sıklıkla tekrar eder

Yaranın Tedavi Süreci Kronik yaraların ancak %50’ si uygun tanısal incelemeden geçmektedir. Venöz bacak ülserlerinin %40’ ı kompresyon tedavisi almamaktadır. Ayak ülserlerinin %35’ inde diyabet soruşturması yapılmamaktadır. Bası yaralarının %50’ si basınç giderici tedaviden yoksundur.

Yaranın Değerlendirilmesi Sebep: Etyolojinin belirlenmesi Lokal yara özellikleri: Lokalizasyon Boyut uzunluk, genişlik, derinlik Yara yatağı siyah, sarı, kırmızı, pembe, dekole Eksüda aşırı, çok, orta derecede, yok Yara kenarları kallus veya pul olması, masere, eritemli, ödemli Koku yok veya var Hastanın şikayeti : Ağrı ( yok veya var ) Çevre derinin durumu normal, ödemli, sıcak, eritemli Kritik kolonizasyon / lokal enfeksiyon ve bulguları

Spesifik Gereksinimi Olan Yaralar Enfekte yaralar Aşırı eksudalı yaralar Kuru yaralar Nekrotik materyal içeren yaralar Toksik materyal içeren yaralar

Yara Örtüsünün Ödevleri Sıvı kontrolü Koku giderimi Mikrobiyal kontrol Fiziksel bariyer Boşluk doldurucu Debridman Kanama / pıhtılaşma Düşük yapışkanlık Yara izinin giderilmesi Metal iyon metabolizması 4/6/2017

Yara Örtüsünün Özellikleri Ağrıyı azaltmak Akıntıyı absorbe etmek Toksik olmamak Nemli ortam sağlamak Enfeksiyonu önlemek Optimum ısı / pH sağlamak Kontaminasyonu engellemek 4/6/2017

Yara Örtüsünün (Tercih) Özellikleri Biyobozunurluk Biyoabzorbe edilebilirlik Transparan olmak Kolay uygulanabilirlik Yara alanına hücre göçüne yardımcı olmak Esnek ve konforlu olmak Su buharı geçirgenliği / bakteri filtrasyonu 4/6/2017

Yara Örtüleri Pasif Aktif 4/6/2017

Yara Örtüleri Pasif Aktif Kompozit Transparan Hidrokolloid Hidrofiber Hidrokapiller Köpük (foam) Alginat örtü doldurucu) Yara doldurucu Silikon Jel Antibakteryel Hidrojel Kompresyon bandajı 4/6/2017

Yara Örtüleri Pasif Aktif Topikal negatif basınç (VAC) Elektrostimulasyon HBO Ozon Larva (Maggot) Jet lavaj Kök hücre 4/6/2017

A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 1. KOMPOZİT ÖRTÜLER Tek bir örtü üzerine yapılmış fiziksel ilavelerle elde edilen ve birkaç işlevi olan ürünlerdir. Bu materyaller: Bariyer ürün özelliği taşırlar Alginat, sünger, hidrokolloid veya hidrojelden oluşan tabakaları olabilir Yapışmaz özelliktedirler

2. TRANSPARAN FİLM ÖRTÜLER A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 2. TRANSPARAN FİLM ÖRTÜLER Yapısı: Yarı geçirgendirler, adeziv bir madde ile kaplı çok ince poliüretan yaprak yapısındadırlar. Etki: Nem, buhar ve gazların geçişine izin verirler, sıvılara geçirgen değildirler. Bakteriyel kontaminasyona engel olurlar, Yaranın nemli ortamını korurlar. Endikasyon: İyileşmenin son aşamasında, yeni epitelin travmadan korunması amacı ile ve yüzeyel az eksudalı yaralarda uygundur. Uygulama: Haftada 3 kez değişmesi önerilmektedir. Opsite®, Tegaderm® vb

A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 3. HİDROKOLLOİDLER Yapısı: Orijinal olarak stoma ürünlerinden geliştirilmiş bir malzemedir. Genellikle sellüloz yapısındadır. Etki: Eksudayı absorbe ederler, eksuda ile temasa geçince jel haline gelerek, mikroorganizmalara karşı bariyer oluşturur, nekrotik dokuların rehidrasyonunu hızlandırıp otolitik debritmana yardımcı olurlar Endikasyon: Granülasyon dokusu ve epitelizasyon aşamasında kullanımı önerilmektedir. Uygulama: Yarada 3-5 gün kalabilirler. Granufleks®, Komfeel®

7. ALGİNAT ÖRTÜLER ve YARA DOLDURUCULAR A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 7. ALGİNAT ÖRTÜLER ve YARA DOLDURUCULAR Yapısı: Yosunların bir komponenti olan kalsiyum alginattan elde edilen dokunmamış lifler halindedirler. Yara yüzeyindeki kalsiyum, eksudadaki sodyum ile değişerek, ürünü jel haline getirir. Atravmatik olduklarından yaradan kaldırılmaları ağrısızdır Endikasyon: Orta ve ağır eksudalı yaralarda kullanım endikasyonu vardır. Surbalgon®, Algisit®

7. ALGİNAT ÖRTÜLER ve YARA DOLDURUCULAR AVANTAJLARI Ağırlığından 20 kat fazla miktarda eksudayı emebilir. Yara üzerinde jel formuna dönüşür. Debridmanı sağlar. Ölü boşlukları doldurur. Uygulaması ve kaldırılması kolaydır. DEZAVANTAJLARI Eksuda miktarı az olan veya kuru yaralar için kullanımı önerilmez. Yaranın kurumasına neden olabillir. Enfekte yarada önerilmez Çevre deride maserasyon yapabilir. İkincil pansuman kullanımını gerektirir.

10. ANTİBAKTERİYEL ÖRTÜLER A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 10. ANTİBAKTERİYEL ÖRTÜLER Genel kural olarak antibiyotikler yaraya topikal uygulanmaz Kritik kolonizasyon aşamasından itibaren kullanım endikasyonları vardır. Aquacel Ag® Topikal antimikrobiyal olarak: Cadexomer iodine, Povidone iodine, Chlorhexidine, Gümüş sulfadiazin ve gümüş içerikli pansuman malzemeleri tercih edilir.

Gümüşün Etki Mekanizması Bakteri elektron transportunu engeller. Bakteri DNA ve sporlarına bağlanarak double heliks yapısını bozar. Bakteri membranındaki reseptörlere bağlanıp reseptör fonksiyonlarını bozar.

Gümüşlü Pansuman Kullanma Endikasyonları Kritik kolonizasyon, lokal enfeksiyonlu yara: Yeni başlayan veya artan bir ağrı, Ateş yok, ancak kötü koku var, Granülasyon sağlıksız ve soluk, Aşırı veya artmış seröz eksüda , Yara kenarlarında tünel veya cepler olabilir. Topikal antimikrobiyal, tercihen gümüş salınımı yapan bir yara bakım malzemesi uygundur.

A. PASİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 11. HİDROJEL ÖRTÜLER Yapısı:Yapısının %80’inden fazlası sudan oluşmaktadır. Hidrokolloid, alginat ya da nişasta bazlı polimerlerle kombine edilmiştir. Etki: Asıl olarak otoliz ve debridman yaparlar. Yarada mükemmel nemli ortam oluşmasını sağlarlar. Endikasyon: Minimal eksüdalı veya eksüda içermeyen nekrotik yaralarda kullanılır. Günlük pansuman değişimi gerekmektedir. Aquajel®, Granujel®

1. TOPİKAL NEGATİF BASINÇ TEDAVİSİ B. AKTİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 1. TOPİKAL NEGATİF BASINÇ TEDAVİSİ Yaraya lokal, subatmosferik basınç uygulanmasıdır. Yara iyileşmesini hızlandıran, farmakolojik olmayan yeni fiziksel bir metodtur. TNP pansuman malzemeleri temelde ”polüretan eter” veya “polivinil alkol” içeren, yaraya göre şekillendirilebilen, porları kapanmayan süngerden ve bunun üzerine yerleştirilen yapışkan semi-oklüzif örtüden ibarettir. Sünger içine gömülmüş drenaj tüpü vasıtası ile yara yatağına negatif basınç uygulanır.

UYGULAMA ŞEKLİ Negatif basınç 50-75 mmHg, 125 mmHg ye kadar çıkılabilir: Kronik ülserler, özellikle bacak ülserleri 50-125 mmHg : cilt greftleri 125 mmHg: Diğer yaralar, poliüretan sünger 125-175 mmHg:Diğer tüm yaralar, polivinil alkol sünger Siklus İlk 48 saat devamlı, sonra aralıklı ( 5 dak açık/ 2 dak kapalı) Pansuman değişimi 48 saat veya daha az süre: enfekte yaralar 4-5 gün : temiz yaralar

TNP ETKİ MEKANİZMASI Dermal perfüzyon artışı Ödem kontrolü (intertisyel sıvının azaltılması) Yara eksudasının kontrolü Mekanik stresin granülasyon dokusunu indüksiyonu Bakteriyel yükün azaltılması

7) LARVA (maggot terapi) DEBRİDMANI B. AKTİF KAPAMA ÜRÜNLERİ 7) LARVA (maggot terapi) DEBRİDMANI Biyolojik debridman olarak da bilinmektedir. Kurtçuklar yardımı ile yaranın debride edilmesidir. Phormia, Protophormia ve Phaenicia türleri kullanılmaktadır Larvalar sadece ölü dokuları etkilemelidir.

Yara Evresi Yapılacak İşlem Kullanılacak Malzeme Enflamasyon Ölü ve kirli doku debridmanı Enfeksiyon eliminasyonu Ölü boşluk doldurma Salgının emilmesi Salgı emiciler Alginatlar Köpükler Proliferasyon Ortam neminin kontrolü Isı izolasyonu Bakteri izolasyonu Hidrokolloid Jeller Hidrojeller Reparasyon Yaranın travmadan korunması İnce hidrokolloid 4/6/2017

Sonuç Her yaraya uygun, ideal, bir pansuman malzemesi yoktur. Yaranın gereksinimlerine göre seçilecek ürün ile yara uygun eşleştirilmelidir. Önemli olan; yaranın varsa nekrotik dokulardan arındırılması enfeksiyondan korunması uygun nemli ortamın sağlanmasıdır

Teşekkür ederim… 4/6/2017