Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Polikliniği Olgu Sunumu 15 Ağustos 2014 Cuma İnt. Dr. Hasibe Çiğdem Topuz

GENEL PEDİATRİ POLİKLİNİĞİ İNT. DR. HASİBE ÇİĞDEM TOPUZ KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI GENEL PEDİATRİ POLİKLİNİĞİ OLGU SUNUMU 15.08.2014 İNT. DR. HASİBE ÇİĞDEM TOPUZ

Olgu: 9 yaş kız hasta Şikayeti: Sağ dizde ağrı, şişlik, ısı artışı

Öykü : Daha önceden benzer şikayetleri olmayan hastanın 3ay kadar önce sağ dizinde ağrı ve ısı artışı başlamış. Son 1 aydır da şişlik ve kızarıklık eşlik etmeye başlamış. Döküntüsü olmamış. Ateş yüksekliği olmamış.

Öykü: Bu şikayetlerle birçok dış merkeze başvuran hastaya film çekilerek ve antibiyotik tedavisi tedavisi verilerek eve gönderilmiş. Bize başvurmadan yaklaşık 1 hafta kadar önce bu şikayetlerle Sakarya EAH’ye başvurmuşlar. Yatışı yapılmış. Hastanın yapılan tetkikleri sonucunda septik artrit düşünülerek hastaya iv antibiyotik başlanmış.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 2. gebeliği, gebelik sırasındaki kontrolleri tammış. Natal: Sakarya Kadın Doğum hastanesinde 2000g, 32 haftalık sezeryan yolla dünyaya gelmiş. Postnatal: Küvez bakımı almamış.

Özgeçmiş: Beslenme: 2.5 ay sadece anne sütü almış. Daha sonra ek besine geçmiş. Büyüme Gelişme: Normal. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği Hastalıklar: 10 günlükken enf nedeniye 1 hafta hastanede yatmış. Alerji: Yok.

Soygeçmiş: Anne: 34 yaşında, ev hanımı, SS Baba: 37 yaşında, şoför, SS 1. çocuk: 11 yaşında, kız, SS 2. çocuk: Hastamız 3. çocuk: 7 yaşında, erkek, SS

Fizik Muayene: Vücut ısısı: 37 C Nabız: 108/dk Solunum: 24/dk Tansiyon: 100/60 mmHg (90p:113/73mm Hg) Boy: 1.32 cm (50-75p) Kilo: 23kg (10p) BCG skarı: +

Fizik Muayene: Genel Durumu iyi. Cilt turgor tonus doğal. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda LAP ve kitle yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut.Konjonktiva ve sklera doğal. Göz küreleri her yöne hareketli

Fizik Muayene: KBB: Bilateral kulal zarı doğal. Burun tıkanıklığı yok. KVS: S1+ S2+ S3 ve üfürüm yok. SS: HİHSEK ral ronküs ekspiryum uzunluğu yok GİS: Batın rahat. Rebound ve defans yok. GÜS: Haricen kız. NMS: Bilinç açık, koopere, oryante.

Fizik Muayene: Sağ diz: eklem çapı 26.5cm Isı artışı 1 puan hareket kısıtlılığı 1 puan ağrı 1 puan şişlik 1puan

Fizik Muayene: Sol diz: eklem çapı 24cm Isı artışı 0 puan Hareket kısıtlığı 0 puan Ağrı 0 puan Şişlik 0 puan

Labaratuvar Tetkikleri: WBC: 5780 U/L NEU: 3080 U/L LYM:1940 U/L HGB : 12g/dl HCT: 36.5% MCV:86.6fL PLT:325000 U/L AST: 19 U/L ALT: 7 U/L ESH: 59 mm/s CRP: 2.39 mg/dl ASO: 826.7 IU/L Alkalen Fosfataz: 163 U/L

ÖN TANILAR?

Klinik İzlem (Dış Merkez): Salmonella ve brusella açısından değerlendirilmiş. Negatif gelmiş. ARA açısından tetkik edilmiş. EKO normal. ARA açısından herhangi bir bulgu saptanmamış. PY’da herhangi bir atipik hücre görülmemiş. MR’ı çekilmiş, malignite dışlanmış.

Klinik İzlem (Dış Merkez): Diz grafileri normal. Litik lezyon kitle yokmuş. Septik artrit açısından yorumlanan MR’ında kronik septik artrit olduğu düşünülmüş. Cerrahi debridman endikasyonu olmadığı söylenerek cerrahi yapılmamış. Vankomisin 4x10mg/kg. Klindamisin 3x10mg/kg Sefazol 3x33mg/kg başlanmış.

Klinik İzlem(KOÜ): Acil servisimize başvuran hastaya ortopedi bölümü tarafından aspirasyon yapılmış ve ampirik olarak ampisilin-sulbaktam tedavisi başlanmış. Hastanın alınan eklem sıvısı kültüründe üreme olmamış. Hücre sayımında silme lökosit görülmüş. Çocuk romatoloji bölümüne danışılan hastanın servisimize yatışı yapıldı.

KLİNİK İZLEM (KOÜ): ANA, C3, C4, viral seroloji istendi. C3:173mg/dl C4:37.6mg/dl HbSAg: (-) CMV IgM: (-) Rubella IgM: (-) Toxoplazma IgM: (-) Göz konsültasyonu istendi. Muayenede patoloji saptanmadı.

Klinik İzlem(KOÜ): Yatışı boyunca düzenli ateş takibi yapıldı. Ateş yüksekliği saptanmadı. Hastaya çocuk romatoloji bölümü tarafından intraartiküler steroid yapıldı.

AYIRICI TANILAR: Septik Artrit Malignite ARA FMF Fraktür Viral Artritler Brusella JİA

Jüvenil İdiyopatik Artrit

Tanım: JİA çocukluk çağının en sık görülen romatizmal hastalığıdır. Birçok sistemdeki klinik bulgularının yanısıra en önemli özelliği kronik inflamatuar sinovittir.

JİA Tanı Kriterleri: Hastalığın genel tanısal kriterleri, 16 yaşından önce başlayıp 6 haftadan uzun süren, en az bir eklemi tutan artrit ve başka bilinen bir etyolojinin ortaya konulamamasıdır.

ILAR sınıflaması (International League of Associations for Rheumatology ) Sistemik Başlangıçlı Poliartrit – RF negatif, RF pozitif Oligoartrit – Uzamış oligoartrit Entezit ile ilişkili artrit Juvenil psoriatik artrit

Epidemiyoloji: Bu konuda birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen JİA’nın insidansı ve prevelansı tam olarak bilinmemektedir ve ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir.

Etyoloji: Enfeksiyonlar Travma İmmünolojik faktörler Genetik

Klinik Bulgular-Sistemik JİA Hem küçük hem büyük eklem tutulumunun olduğu poliartiküler tip eklem tutulumu olabilir. Yineleyen ateş ve döküntüyle ortaya çıkar. Daha az sıklıkla HSM ve LAP eşlik eder. Üveit görülmez.

Sistemik JİA Lab. Tetkikleri CRP ve ESH çok yüksektir. Hafif anemi Trombositoz KC enzimleri, ferritin anormal olabilir. ANA nadiren pozitif RF normal ya da hafif yüksek bulunmuştur

Klinik Bulgular-Oligoartiküler JİA Bu hastalar 1-4 eklem, en çokta dizler ve ayak bilekleri tutulumu ile başvururlar. Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JİA alt grubudur (%35-40) Hastaların üçte ikisini kızlar oluşturur Hastalık genellikle 1 ve 4 yaşları arasında başlar En sık diz, ayak bileği hastalığa katılırken kalça tutulumu nadirdir

Eklem bulguları genellikle geriler, ciddi fonksiyon kaybına yol açmaz Genellikle ANA pozitifliği ve üveitle birliktedir.

Oligoartiküler JİA Lab. Tetkikleri: oJIA’lı çocukların %50-70’inde ANA pozitiftir. Bazı vakalarda hafif veya orta derecede artmış ESH ve CRP gibi akut faz reaktanları ve daha az vakada hafif bir anemi saptanır.

Klinik Bulgular-Poliartiküler JİA İlk 6 ayda 5 veya daha fazla eklem tutulumu mevcuttur. Artrit genellikle el ve ayakların büyük ve küçük eklemlerini etkiler. Kuğu boynu deformitesi sıktır.

Tedavi: NSAİİ İntraartiküler-oral steroidler İmmünomodülatörler Biyolojik ajanlar