Dr. Meltem Atalay Doç. Dr. M. Cavidan Arar ELEKTİF SEZERYAN OPERASYONLARINDA SPİNAL ANESTEZİ SIRASINDA OLUŞAN HİPOTANSİYONUN YÖNETİMİ. Dr. Meltem Atalay Doç. Dr. M. Cavidan Arar

Sezaryen operasyonlarında, spinal anestezi kaynaklı hipotansiyon oluşması %80 oranında görülmektedir. Baş dönmesi, kusma ve bulantı ile beraber olabilmektedir.

Spinal anestezi kaynaklı hipotansiyon ayrıca plasental hipoperfüzyona ve sonrasında fetal hipoksi, asidoz ve nörolojik hasara neden olabilmektedir. Bu durumun önlenme ve tedavisi için birçok yaklaşım tarif edilmesine karşın, hangisinin daha etkili olduğuna dair bir görüş birliği yoktur.

Spinal kaynaklı hipotansiyonun önlenmesinde öneri, vazopressör olarak fenilefrin kullanılmasıdır. Buna ek olarak hipotansiyonun önlenmesinde, fenilefrinin infüzyon şeklinde, idame sıvısı içine eklenmesinin daha etkili bir yöntem olduğu söylenmiştir.

Bir çok merkezde; spinal anestezi kaynaklı hipotansiyonun önlenmesinde, ön yükleme ile efedrin kullanımı anestezi pratiği olarak en çok kullanılan yöntemdir.

Obstetrik anestezi ve perinatoloji derneği üyeleri tarafından; spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun önlenmesi ve tedavisi için, planlı sezaryen operasyonlarında anestezi uygulamasında vazopressör ve sıvı yönetimi incelenmiştir.

Metodlar: Web sayfası tabanlı bir soru formu hazırlanmış. Bu soru formu 2 anestezist ve 2 obstetrik anestezist tarafından hazırlanmış. Hazırlanan sorular cevaplandıktan sonra aynı kişilere 5 gün sonra aynı soru formu tekrar verilmiş ve %81 oranında benzer sonuçlar alınmıştır. Son hali kayıtlı 987 kişiye e- posta ile gönderilmiş.

Sonuçlar: 310 cevaplanmış soru formu elde edilmiş. Spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun önlenmesi için en çok kullanılan metod, preoperatif sıvı yüklenmesi ve buna ek olarak vazopressör ajanların kullanılması olmuştur.

247 katılımcı rutin olarak kristaloid, 4 katılımcı kolloid, geri kalanlar ise kristaloid kolloid kombinasyonunu ameliyattan 24 saat önce ve ameliyattan hemen önce ile ameliyat esnasında yükleme olarak tercih etmişlerdir.

1000 cc kristaloid operasyon öncesi ve operasyon sırası yükleme olarak 211 katılımcının tercihi olmuş (%72). 67 katılımcı ise operasyon öncesi ve sırasında yükleme olarak 2000 cc kristaloid (%23) tercih etmiş. Sadece 7 katılımcı ise (%2) 2000 cc ve üzerinde kristaloid tercih etmişlerdir. 24 katılımcı (%8) 500 cc kolloid, 5 katılımcı (%2)1000 cc kolloid, 2 katılımcı 1000 cc üzerinde kolloid kullanımını tercih etmişlerdir.

Vazopressör kullanan katılımcılar arasında spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun önlenmesinde efedrin kullanımının fenilefrin kullanımına göre daha popüler olduğu ortaya çıkmıştır.

En popüler olan yöntem ise iv bolus kullanımdır %78 En popüler olan yöntem ise iv bolus kullanımdır %78. Katılımcıların %8 i ise infüzyonu tercih etmişlerdir. %41 katılımcı ise vazopressör tercihini hastanın KTA’na göre yapmışlardır. Sadece efedrin kullanımı 2. popüler yöntem olmuştur. Bu katılımcılar hastanın KTA’ı 120 ve üzerindeyse fenilefrini tercih etmişler.

118 katılımcı (%38) KTA < 50 olmasının belirgin bir bradikardi olduğunu ve tedavi edilmesi gerektiğini, antepartum hipotansiyonun ise eşik değeri olarak %51 katılımcı, kan basıncındaki %20’lik düşüş olarak kabul etmişlerdir.

Tartışma: Burns ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, ingilterede 2001 hastada sadece efedrin tek vazopressör ajan olarak spinal anesteziye bağlı hipotansiyonun önlenmesinde kullanılırken (%57 katılımcı tarafından), sadece %2 katılımcı tarafından fenilefrin tercih edilmiş. Ayrıca %87 katılımcı tarafından sıvı yüklenmesi rutin olarak kullanılmıştır.

Bu çalışmaya göre klinik, pratik, jeografik uygulama farklılık göstermektedir. Spinal anestezi kaynaklı hipotansiyonun önlenmesinde operasyon öncesi kristaloid sıvı yüklenmesi uygulamasının azalmış olması, özellikle obstetrik anestezistler arasında ve akademik merkezlerde spinal kaynaklı hipotansiyonun önlenmesinde güvenilir olmadığının bir kanıtıdır.

Ayrıca birçok çalışmada, kolloid sıvı yüklemesinin spinal anestezi kaynaklı hipotansiyonun önlenmesinde daha etkili olduğu gösterilmiştir. %1 katılımcı rutin olarak kolloid yüklemesini bu amaçla yapmaktadır.Kolloidlerin bu konudaki sınırlı kullanımı maliyeti arttırmamak ve yan etkileri azaltmak amacıyladır.

Son yayınlarda sıvı yüklemesi ve vazopressörlerin birlikte kullanımı akademik hastanelerdeki anestezistler tarafından önerilmiştir (bunun sonucunda hastaların %50’sinde reaktif hipertansiyon görülmesi riskine rağmen).

Obstetrik vakalarda efedrin geleneksel bir vazopressör ilaç tercihi olmuştur. (Çalışmaların, efedrin kullanımının fenilefrin kullanımı ile eşit efektivitede olduğunu göstermesine rağmen). Birçok çalışmada efedrin kullanımının fenilefrine ve diğer alfa agonistlere göre daha fazla taşiflaksi, fetal asidoz, fetal taşikardi riski vardır denmektedir.

Birçok anestezist vazopressör tercihinde maternal KTA sayısına göre karar vermektedir. Sonuç olarak ; Sıvı yüklenmesi ve efedrin kullanımı zayıf bir performansa sahip olmakla beraber hala popüler kalmaktadır. Akademik düzeyde ise operasyon öncesi sıvı yüklenmesi ve profilaktik fenilefrin kullanılması daha yaygındır denmiştir.

Teşekkürler…