Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 3 Aralık 2013 Salı Dr. Didem Durak

Yenidoğan Olgu Sunumu 03.12.13

VAKA 1 7 günlük kız hasta

VAKA 1 Huzursuzluk ve morarma şikayeti ile dış merkeze başvuran hasta tarafımıza yönlendirildi.

VAKA 1 G1P1Y1 23 yaşındaki sağlıklı anneden normal yolla 40 GH'da APGAR 9/10 ile doğmuş. Prenatal takibinde patoloji görülmemiş. 2 gün önce rutin kontrollerinde üfürümü olduğu söylenmiş, Ç.Kardiyoloji polikinlik kontrolü önerilmiş. Hastanın postnatal 7. güne kadar bir şikayeti olmamış. Emmesi iyiymiş. Bugün sabahtan beri başlayan emmeme, huzursuzluk ve morarma şikayeti olmuş.

VAKA 1 Fizik Muayene Genel durumu kötü Turgor, tonus azalmış. Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:7sn İnlemeli ve takipneik solunum 3/6 sistolik üfürüm AFN her iki alt ekstremitede zayıf alınıyor Hepatomegali 7 cm Vulva ödemli  Tonus azalmış. Deformite yok.  

VAKA 1 Fizik Muayene Ateş:36,2 Nabız:169/dk Solunum sayısı:68/dk Tansiyon: Sağ Kol: 95/61mmHg   Sol Kol: 104 /49mmHg   Sağ Bacak: alınamadı  Sol Bacak: alınamadı                                    Başçevresi:36,5cm(90p)                                         Boy:52 cm(75-90p)                     Kilo: 3750gr(75-90p)       

VAKA 2 8 günlük erkek bebek Halsizlik, huzursuzluk ve sık nefes alma şikayeti ile acil servise başvurdu.

VAKA 2 G1P1Y1 sağlıklı anneden miadında CS ile 3100 gr olarak doğmuş. Doğum sonrası genel durumu iyi emmesi iyi olan hasta 5. gün sarılık nedeniyle dış merkeze başvurmuş.

VAKA 2 Muayenesinde üfürüm saptanması üzerine yapılan EKO’sunda VSD ve PDA-PFO saptanmış ve 1 ay sonra kontrole çağrılmış. Hastanın postnatal 8. gün ani başlayan huzursuzluk halsizlik ve soluk almasında sıklaşma olması üzerine acile başvurmuş.

VAKA 2 Genel durumu kötü Turgor, tonus azalmış. Cutis marmarotus Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:5sn İnlemeli ve takipneik solunum 2/6 sistolik üfürüm AFN her iki alt ekstremitede alınamıyor Hepatomegali 4 cm Tonus azalmış. Deformite yok.   Ağrılı uyaranla ekstremitesini çekiyor, yenidoğan refleksleri zayıf

VAKA 2 Başçevresi:34cm(75p) Boy:50 cm(50-75p) Kilo: 3100gr(50-75p) Ateş:36,8        Nabız:158/dk                    Solunum sayısı:76/dk                  Tansiyon: Sağ Kol: 93/76mmHg   Sol Kol: 62 53mmHg   Sağ Bacak: 72/35 mmHg  Sol Bacak: 57/38 mmHg                       Başçevresi:34cm(75p)                                         Boy:50 cm(50-75p)                     Kilo: 3100gr(50-75p)

VAKA 2

VAKA 1 Patolojik Bulgular Posnatal 7. gün ani başlayan huzursuzluk, emmeme ve morarma şikayeti Fizik muayenede genel durumu kötü Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:7sn İnlemeli ve takipneik solunum 3/6 sistolik üfürüm AFN her iki alt ekstremitede zayıf alınıyor Hepatomegali 7 cm Vulva ödemli  Tonus azalmış Metabolik asidoz

VAKA 2 Patolojik Bulgular Posnatal 8. gün ani başlayan huzursuzluk, emmeme ve hızlı soluma şikayeti Fizik muayenede genel durumu kötü Periferik dolaşımı bozuk,kapiller dolum zamanı:5sn İnlemeli ve takipneik solunum 2/6 sistolik üfürüm AFN her iki alt ekstremitede alınmıyor Hepatomegali 4 cm Tonus azalmış Metabolik asidoz

Ön tanılar?

Yenidoğanda şok tablosu Şok, akut dolaşım yetmezliği nedeniyle oluşan bir kompleks klinik sendromdur. Şok tek bir organda veya bütün organları etkileyen, doku ve organın yetersiz perfüzyonu ile karakterizedir.

Neonatal şok nedenleri Hipovolemik şok : Akut kan veya elektrolit kaybı Kardiyojenik şok : Kalp yetmezliği, kardiyomyopati, aritmi, miyokard iskemisi Obstruktif şok : Tansiyon pnömotoraks, kardiyak tamponad Distributive shock : Sepsis, vazodilatorler, miyokard depresyonu, endotel hasarı Dissociative shock : Derin anemi, methemoglobinemi

Klinik Bulgular Uzamış kapiller dolum zamanı taşikardi, kutis marmoratus, soğuk ekstremiteler oligüri hipotansiyon ile birlikte şokun önemli fizik muayene bulgulardır. Santral ve periferik vücut ısısı arasındaki fark hipovolemi ve sepsisin bir bulgusu olabilir. Solunum sesleri ve kalp sesleri dikkatlice dinlenmeli, periferik nabızlar muayene edilmelidir

Duktusa bağımlı kalp hastalığından ne zaman şüphelenelim Duktusa bağımlı kalp hastalığından ne zaman şüphelenelim ? • Ani başlayan siyanoz ve / veya hayatın ilk haftalarında kardiyovasküler kollaps • Anormal kardiyavasküler muayene bulguları: Örn:nabız değişiklikleri, diferansiye siyanoz, anormal S2 • Oksijene, sıvı tedavisine yetersiz yanıt • Telede anormal kardiyak silüet, yaşa uygun olmayan EKG

Duktusa bağımlı kalp hastalığından şüphelenildiğinde… • Entübe et, damar yolunu aç, sepsisi ekarte et ve transporta hazırla • Prostaglandin E infüzyonuna başla 0,05-0,1 mμ /kg /dakika • Prostaglandin verilmesiyle 15 dakika içinde klinik düzelme başlayacaktır

Duktus bağımlı kalp hastalıkları • Pulmoner atrezi (intakt ventriküler septum) • TGA • Triküspit atrezisi • Hipoplastik sol kalp • Ağır koarktasyon

Vaka Tam kan sayımı, biyokimya, CRP ve kan kültürleri alındı. PA AC grafileri çekildi. Kan gazına bakıldı.

EKO 1. vaka 2. vaka Aort koarktasyonu ( koarktasyon bölgesinde 20 mmHg sistolik gradient) VSD (apikal muskuler küçük) Hafif MY ve TY, Aort koarktasyonu ( kritik ve uzun segment ) VSD küçük-orta Duktus arteriozus açıklığı- restriktif ASD sekundum küçük Atriyal septal anevrizma Pulmoner hipertansiyon

Takip 1. vaka 2. vaka Entübe olan hasta SIMV alındı. Dolaşımı kötü olan hastaya 20 cc/kg'dan 2 kez SF yüklendi. Bikarbonatlı mayisi düzenlendi. 1mg/kg'dan lasix verildi.  Hastaya 0,1 mcg/kg/dk'dan prostovasin infüzyonu başlandı. dobutamin 2,5 mcg/kg/dk dopamin 5 mcg/kg/dk'dan başlandı. 1mg k vit yapıldı. Ampisilin gentamisin başlandı. Entübe olan hasta SIMV alındı. Bikarbonatlı mayisi düzenlendi. Hastaya 0,1 mcg/kg/dk'dan prostovasin infüzyonu başlandı. dobutamin 7,5 mcg/kg/dk dopamin 7,5 mcg/kg/dk'dan başlandı. Ampisilin gentamisin başlandı.

Hipotansiyon ve şokun tedavisi, öncelikle primer etyolojik faktör ve altta yapan sebeplerin tespit edilmesi ile başlamalıdır. Altta yatan nedenin saptanması (hipovolemi,miyokard disfonksiyonu, anormal vazoregülasyon) çoğu zaman zordur. Tüm çabalara rağmen tedavi genellikle ampirik yapılır. Volüm replasmanı, vazoaktif medikasyon ve kortikosteroidler tedavinin değişik kombinasyonlarını oluşturur

Volüm Arttırılması: Serum fizyolojik (SF) hipotansif pretermlerde kan basıncını düzeltmede albümin kadar etkilidir. Ucuz, kolay temin edilebilir ve güvenilir olması nedeniyle tercih edilmelidir. 10-20 ml/kg, 20 dakikada bir ya da iki kez verilebilir.

Küçük bebeklerde fazla hacim yüklenmesinin kardiak sorunları arttırdığı, serebral morbiditeye yol açtığı bilinmektedir. Bu yüzden hacim genişleticiler dikkatli verilmelidir.

İntravasküler hacim azalması veya hipoalbüminemi söz konusu değilse; küçük pretermlerin hacim desteğinin 10-20 ml/ kg SF’in 15-20 dakikada bir kez verilmesi şeklinde yapılması,tekrarlayan yüklemelerden kaçınılması, tekrarlayan yüklemeler yerine erken farmakolojik destek tedavisinin tercih edilmesi uygun görülmektedir.

Farmakolojik Tedavi: Dopamin: 5 mcg/kg/dak hızında başlanıp ihtiyaca göre 20mcg/kg/dak hızına kadar yükseltilebilir. Dopaminin preterm infantlarda hipotansiyonun tedavisinde dobutamine göre daha etkili olduğu gösterilmiştir Dobutamine: 5 mcg/kg/dak hızında başlanıp ihtiyaca göre 20mcg/kg/dak hızına kadar yükseltilebilir. Dobutamin dirençli hipotansiyonlarda dopamin dozu 20 mcg/kg/dak hızına çıkılmasına rağmen düzelmiyorsa ilave edilebilir

Adrenalin ve noradrenalin: Dopamine rağmen dirençli hipotansiyonlarda, dobutaminle beraber veya yalnız adrenalin ya da noadrenalin tedaviye eklenebilir Böyle bir tedavinin olumsuz bir vazoaktif etkisi bildirilmemiştir. 0.05-0.5 mcg/kg/dak IV olarak verilir. Kortikosteroidler: Hacim genişletici ve vazopresör tedaviye yanıt alınamayan hipotansif vakalarda kısa süreli steroid uygulaması hipotansiyonu düzeltebilir. Çoğu preterm hipotansif bebekte kortizol seviyesi düşüktür. Kortikosteroidler bu infantlarda hipotansiyon tedavisinde daha fazla kullanılır olmuştur. Steroidler kardiovasküler adrenerjik reseptörleri de tekrar düzenleyerek etki eder Hidrokortizon; 2.5 mg/kg IV 2 dozda ve 4 saat aralarla verilir. Dekzametazon: 0.1-0.25 mg/kg/doz da önerilmektedir.

Eğer hipotansiyonun altta yatan nedeni belirlenmiş ise nedene yönelik tedavi önemli ve önceliklidir. Bunların yanısıra hipotansif bebeğin serum kalsiyum konsantrasyonu, elektrolitleri ve kan gazı değerleri kontrol edilmelidir.