NEONATAL NEKROTİZAN ENTEROKOLİT (NEK)

Olguların % 65-95’ prematüre NEK; Yenidoğanın (prematür) en sık rastlanan, GİS acilidir. İnsidans; % 1-5 (NICU) Olguların % 65-95’ prematüre NICU NEC Sıklığı (%)

PATOLOJİ Distal ileum / proksimal kolonda SIKTIR (İnf. ve Sup. mezenter arter) Submukozal ödem Konjesyon – Hemoraji Ülserasyon Mukozal – transmural Nekroz Pnömatozis İntestinalis (%30-50 Hidrojen + CO2 gazı)

PATOLOJİ Bakteriyal invazyon İskemik nekroz İnflamasyon

Hipoksik-İskemik Hasar GİS Fonks. / Konak Direnci İmmatürite PATOGENEZ Kompleks / İyi bilinmeyen bir SENDROM Hipoksik-İskemik Hasar GİS Fonks. / Konak Direnci İmmatürite Enteral Beslenme İnfeksiyon / İnflamasyon

PATOGENEZ Hipoksik-İskemik Hasar GİS Fonks. / Konak Direnci İmmatürite Enteral Beslenme İnfeksiyon / İnflamasyon

Hipoksik-İskemik Hasar Diving Refleks (sempatik refleks) (Akut asfiksi, polisitemi,RDS, umb. Katater v.s) Reoksijenasyon / Reperfüzyon !! Serbest Oksijen Radikalleri

Serbest Radikal Oluşturan Kaynaklar Hipoksantin-ksantin oksidaz (İskemi/Reperfüz.) PLA2 Araşidonik A. Lipo-siklooksijenaz Aktive lökosit (respiratuar burst; İskemi/Reperfüz.) Fe+2 (Fenton reaksiyonu) Fe+2 + H2O2 Fe+3 + OH- + OH

NEK ve Serbest Oksijen Radikalleri XO aktivitesi en yüksek GİS’ dedir ve NEK modellerinde aktivitesi artar. Hammerman J Pediatr Gastr; 1999 Deneysel SOD uygulaması GİS’ de hasarlanmayı belirgin önler Miller et al;Am J Physiol 1988 Deneysel SOD ve CAT verilmesi; PAF--NEK zararlanmasını azaltır. Cueva et al; Gut 1988

PATOGENEZ Hipoksik-İskemik Hasar GİS Fonks. / Konak Direnci İmmatürite Enteral Beslenme İnfeksiyon / İnflamasyon

İmmatür İntestinal Mukoza yüksek mide pH azalmış motilite = Baktr. Proliferasyon immatür epitelyal yapı (translokasyon) İmmatür İntestinal Enzimler Antioksidan enzim (SOD, CAT, GPX) Laktaz (>32 hafta aktif) intestinal C-H (substrat) düşük pH (mukoza hasarı) aşırı gaz oluşumu

İmmatür İntestinal İmmünite yetersiz mukozal B- lenfosit eser düzeyde sIgA (addezyon – koloni.) NEK sıklıkla Peyer plaklarında (+) ! sayı/ fonksiyonel yetersiz T-Lenfosit

PATOGENEZ Hipoksik-İskemik Hasar GİS Fonks. / Konak Direnci İmmatürite Enteral Beslenme İnfeksiyon / İnflamasyon

Sekonder etmendir... (formula !) NEK’li olguların %90-95 inde Enteral Beslenme Sekonder etmendir... (formula !) artmış oksijen talebi dismotilite / staz laktoz malabsorbsiyon / mukoza hasarı Anne sütü ile trofik beslenme! (minimal enteral beslenme) Hızlı volüm artışlarından KAÇIN

Minimal Volüm Artan volüm 20 ml/kg/10gün 20..20...140 ml/kg Ges.Yaş (h) 28 28 Doğ. Ağ 1005 1059 Ant. Steroid 63 (%) 51 (%) Anne sütü 25 (%) 34 (%) Ful enteral (g) 36 19 NEK (%) 1.4 10 ÖLÜM 4.3 4.2 Berseth et al Pediatrics 2003

PATOGENEZ Hipoksik-İskemik Hasar GİS Fonks. / Konak Direnci İmmatürite Enteral Beslenme İnfeksiyon / İnflamasyon

Sekonder etmendir... Primer faktör ? SEPSİS NEK Sekonder etmendir... Primer faktör ? Endemi / Epidemi ile seyredebilir.... Clostridia E. Coli Klebsiella Koa.(-) staphylococcus Rota virus Bakteri. translokasyon Endotoksin Ekzotoksin Sitokinler** İnf. Mediatörler**

İnflamatuar Mediatörler PAF: İntestinal iskemi (+) / nekroz (NEK) Nötrofil kemotaksi ve agregasyon Trombosit aggr. ve degranulasyon Kapiller kaçış – şok TNF-a: İntestinal yaygın inflamasyon PAF sentezinde artma LTB4: Nötrofil kemotaksi ve agregasyon LTC4: İntestinal iskemi IL-6: İntestinal inflamasyon

Risk faktörleri Prematürite Perinatal asfiksi /hipoksi Formula beslenme (çok hızlı, çok fazla) Sepsis / Bakteriyel kolonizasyon RDS Umbilikal kataterizasyon PDA / İndometazin Polisitemi / anemi

Prematürede tek başına enteral beslenme dolaşımdaki PAF düzeyini anlamlı olarak arttırır. MacKendrick et al Biol Neonate 1993 ng/g meconium ** Enteral beslenme Meconyumdaki PAF düzeyini arttırır. Amer et al Biol Neonate 2004 *

PAF Hipoksi/Asfiksi Prematürite Sepsis + Baktr. Enteral beslenme kolonizasyon Enteral beslenme

APOPTOZİS İntestinal hasarlanmada etkin rol oynar İskemi/reperfüzyon Serbest oksijen radikalleri PAF, TNF-a Growth faktör eksiklikleri Hipoksi/reoksijenasyon

NEK Sepsis Hipoksi-İskemi Formula / Volüm (++) PAF ( - ) Oks. Radikalleri Nitrik oksid (NO) TNF PAF-AH LTB4, C4 Aktv. Lökosit İntestinal Mukoza Hasarı APOPTOZİS NEK

KLİNİK Ani-Hızlı Sinsi * Çoğu term y.d. hemen daima prematür H/İ etiyoloji (P.Asfiksi) İnfeks./entr. Bes./ v.s İlk 24-48 s. (ilk hafta) >7-10 gün Hızlı klinik bozulma 1-2 gün evvel bulgu (+) Predispozan faktör (+) Olmayabilir... Enteral beslenme (-) Enteral beslenme(+) Bakteri Koloni. (-) Bakteri Koloni. (+)

KLİNİK- Bulgular Sistemik GİS** Letarji Abd. distansiyon Apne / Resp. Distres Beslenme intoleransı Hipo-hipertermi Gastrik rezidü Asidoz (metabolik-miks) Kusma (safralı) Hipo-hiperglisemi Gaita gizli/aşikar kan Dolaşım boz / Şok Karın cildinde eritem DİK / Kan kültürü (+) Karında palpabl kitle

TANI Sepsis Bulguları: Lökositoz/nötropeni; >CRP; Trombositopeni; Kan gazı boz.; elektrolit dengesizliği... RADYOLOJİ** Abdominal X-Ray Abdominal MRI; USG

+abd. duyarlılık sellülit + Assit Sınflama/ Evre Sistemik bulgular GİS bulguları Radyoloji Şüpheli NEK I A I B Apne, bradikardi, letarji, ısı düzensizliği   Rezidü, kusma, hafif distansiyon, GGK (+) Rektal taze kan Normal veya hafif dilatasyon hafif ileus Kanıtlanmış NEK II A II B “  + metabolik asidoz trombositopeni + barsak sesleri (-) +abd. duyarlılık sellülit Dilatasyon, ileus, pnömotosis İnt. + Assit İleri NEK IIIA (barsak intakt) IIIB (perfore) +hipotansiyon, dirençli apne, miks asidoz, Şok, DİK +jener. peritonit, aşırı abd. duyarlılık, kitle Çok ileri asit    + pnömoperitonem  

TEDAVİ Evre-1: Enteral bes. kesilir (3 gün) Mide dekompresyonu / TPN I.V. antibiotik (3 gün; Kan KAB ?) Evre-2: + Anaerob etkili antb. (10-14 gün) Hct >%40 Ert. Susp / TDP / Dopamin I.V sıvı (200cc/kg) / Mekanik ventilasyon Evre-3: + DİK / alb. / TDP / Tromb. / Heparin? Cerrahi

Cerrahi Kesin Endikasyon Pnömoperitoneum (+) parasentez (renk; gram boya) Göreceli Endikasyon Portal vende gaz Karında sabit kitle / eritem - sellülit X-ray dilate persistan lup Klinik hızlı kötüleşme

PROGNOZ NEK, en sık ölüm nedenlerinden biridir.. Genel mortalite: %30-40 Cerrahi uygulamada: %60-80 Geç Komplikasyonlar Striktür * Kısa barsak sendromu * Apse / Fistül / Kolestaz

KORUNMA ANNE SÜTÜ ile beslenme ! NEK sıklığı <32 hafta; 6 KAT ! >30 hafta; 20 KAT azalır (Lucas et al 1990) Düşük osmolar yük sIgA / Lizozim / Laktoferrin / PNL, lenfosit.. Laktobasillus florası (Pre-Probiotik) LCPUFA; Glutamin; Arjinin..... ANNE SÜTÜ ile beslenme !

IgA n-3/n-6 EFA IGF-I ve II Arjinin Laktoferrin EPO Glutamin Karnitin Prebiotikler EGF PAF-AH G-CSF

Antenatal Steroid Uygulaması OR (%95 CI) 0 0.5 1 5 10 RDS 15 I.V.H 4 N.E.K 3 Anormal Nörolojik 3 Maternal İnfeks. 9 Fetal/Neontal İnf.10 Fetal/Neontal İnf.5 NS NS

Betametazon: 7/205 (%3.4); Kontrol: 17/118 (%14.4) Halac et al J Pediatr 1990 Antioksidan enzim aktv. PLA2 inhibisyonu (PAF, LT ve PG) PAF-AH aktivasyonu PDA sıklığında İndometazin

KORUNMA – SON SÖZ Sıkı enfeksiyon kontrol önlemleri... Perinatal asfiksi / infeksiyondan sakınma... RDS tedavisi / PDA’ nın erken kapatılması Beslenmede ANNE SÜTÜ ve az volüm seçimi !.. Antenatal steroid uygulamasının arttırılması

YENİDOĞANDA GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ (GÖR) Prof. Dr. Mete AKISU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı - İzmir

Gastroözofageal reflü (GÖR) GÖR: mide içeriğinin retrograd ve istemsiz olarak özofagusa geçişi GÖRH:klinik bulgu ve komplikasyonların eşlik ettiği GÖR Sıklık: % 22 (34 hafta )

Yenidoğanda GÖR’nün fizyopatolojisi iyi tanımlanamamıştır Yenidoğanda GÖR’nün fizyopatolojisi iyi tanımlanamamıştır. Özefagusun motilite bozukluğu ana neden olarak görülmektedir. Pretermlerdeki GÖR’ün çoğu asidik reflü değildir (gerçek insidans?)

Alt özofagus sfinkteri- AÖS AÖS: Yüksek basınç bölgesi. Bu segment 1 cm uzunluğunda. AÖS basıncı normalde: 10-55 mmHg AÖS basıncı : < 5 mmHg ise reflü ++ AÖS fonksiyonel gelişimi doğumdan 45 gün sonra

RİSK FAKTÖRLERİ Prematürite, Asfiksi, sepsis, BPD Nörolojik gelişmede gecikme, Konjenital ve edinsel GIS anomalileri (herni, fistül, omfalosel, orogastrik sondalar) İlaçlar (ksantin, dopamin, Beta-adrenerjikler)

FİZYOLOJİK Tartı alımı iyi, Oral ve iyi beslenme, Yutma koordinasyonu iyi, Normal aktivite, Apne ve bradikardi yok, Anemi yok, Gastrik boşalma normal.

PATOLOJİK (GÖRH) Kusma ve az tartı alımı, Beslenme güçlüğü, gavaj gereksinimi, Aspirasyon / Pnömoni Yutma koordinasyonu zayıf, Gelişimde gecikme, Apne ve bradikardi, (??) Demir eksikliği anemisi, Midede besin artıkları.

Apne ve GÖR Genel inanış apnenin GÖR bulgusu olduğu yönünde (idi). Apne epizodları ile beslenme ilişkisi Pekçok çalışmada asit/nonasit GÖR ile apne arasında ilişki gösterilememiştir. GÖR için uygulanan farmakolojik tedavi ile apne sıklığı azalmamıştır.

TANI Özefageal pH monitorizasyonu Sintigrafi Empedans Özefageal manometri (sfinkter dinamiğini ölçer), Baryum pasajı (anomaliler) Endoskopi (özefajit)

Özofagus pH monitorizasyonu: GÖR tanısı için altın standart ? Uygulaması zor, kullanımı sınırlı Reflü ataklarının çoğu asidik değil Test zamanı uzun Pretermlerde kullanımı sınırlıdır.

Teknesyum sintigrafisi

Multipl intraluminal empedans tekniği: pH ’dan bağımsız olarak GÖR varlığını saptar. Reflü varlığı ve reflünün seviyesi anlaşılabilir. Uygulama süresi uzun ve probun sabitlenmesi sorun.

Tanı, klinik olarak semptomlar ve kuşkulanarak konur Tanı, klinik olarak semptomlar ve kuşkulanarak konur. Test yöntemlerinin hiçbiri tek başına GÖR değerlendirmesinde yeterli değildir.

TEDAVİ İlaç dışı tedavi İlaç tedavisi Cerrahi tedavi

Konservatif tedavi Pozisyon: Yüzüstü ve sol yan yatarken daha az reflü Sol-yan yatırmak tercih edilmektedir. 30 derecelik yüzüstü pozisyonda yatırmak: Beslenme Düzeni: SIK ARALARLA AZ AZ BESLENMELİDİR. Anne sütü Hidrolize mama (inek sütü duyarlılığı)

Eritromisin; Motilin reseptörlerine agonistik etki. Prokinetik tedavi: Eritromisin; Motilin reseptörlerine agonistik etki. Doz: 10-15 mg/kg/gün, 3 dozda oral yolla Metoklopramid; 0.1mg/kg /doz, günde 4 doz öğünlerden önce verilir. Bazal AÖS basıncını artırır. Özofagus temizlenmesini hızlandırır. Mide boşalmasını kolaylaştırır.

Eritromisinin motilite üzerine etkisi Eritromisin öncesi Eritromisin sonrası

Mukoza koruyucular: Özofajit gelişmesini ve buna bağlı semptomları önlemek için. Gaviscon Infant (Sodyum-arjinat); öğün sonrası verilir. Hem reflüyü önleyici hem de mukozayı koruyucu etkisi vardır. H2-antagonisti (Ranitidin) özofajitlerde uygulanabilir

Sintigrafi, pH monitörü, Ba-ÖMD, Endoskopi Ciddi Hafif semptomlar semptom 1.Faz tedavi: Konservatif; pozisyon, antasid (arjinik a.) 1-2 hafta 2.Faz tedavi: Prokinetik tedavi 2-3 hafta 3.Faz tedavi: H-2 Blokörü GÖR tanısını tekrar değerlendir tetkik Sintigrafi, pH monitörü, Ba-ÖMD, Endoskopi

Cerrahi tedavi: Ciddi reflü semptomları Pnömoni, ciddi apneler, özefageal kanama,ülser kilo alım yetersizliği ve inatçı kusmalar, SSS morbiditesi 6 ay medikal konservatif ted. CERRAHİ TEDAVİ DÜZELME YOK

Sonsöz GÖR hastalığı için güvenilir tanı yöntemi yoktur. GÖR hastalığı için güvenilir ve etkin “tek” bir tedavi yoktur. Preterm bebeklerde çoklu ilaç tedavilerinden önce “koruyucu” yöntemler etkin olarak uygulanmalıdır. Komplike olgular multidisipliner olarak izlenmelidir.