MEME KANSERİ Dr.Zuhal Başkan Tıbbi Onkoloji Uzmanı Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

EPİDEMİYOLOJİ Meme kanseri kadınlarda en sık görülen malign tümördür. Dünyada görülen 10 milyon yeni kanser olgusunun % 10’u meme kanseridir. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl 215.990 kadın yeni tanı almaktadır. Meme kanseri riski yaşa bağlı olarak artmakta ve yaklaşık olarak % 70 olgu, 55 yaş ve sonrasında tanı almaktadır.

ABD’nde 60 yaş üzeri kadınlarda yaşam boyu kanser sıklığı 1/10 dur. Meme kanseri sıklığı ABD’de yüzbinde 92, İngilterede 75, Çinde 16, Ülkemizde ise 21 civarındadır. Bu oran Ege bölgesinde bir çalışmada yüzbinde 17.5 olarak hesaplanmıştır.  Son yıllara kadar artma eğiliminde olan invaziv kanser insidansı bir platoya girmiş, buna karşın noninvaziv kanserlerde %130 artış gözlenmiştir. Sağlık Slaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

Ülkemizde bugünkü bilgiler, Türkiye genelini temsil etmeyen sınırlı kanser insidanslarına ait bilgilerdir. İzmir bölgesinde ise KİDEM (kanser izlem ve denetleme merkezi) verilerine göre kadınlarda 1996-2000 yılları arasında toplam 8688 kanser vakası bildirilmiş ve bunların 2525’i (% 9.1) meme kanseri (kaba hız: 31.6, yaşa standardize hız: 31.1, Dünyadaki hız ile aynı) olması ile 1. sırada yer almaktadır

Kadınlarda yıllık yaş ilişkili kanser insidans oranları (yüzbinde)

Kadınlarda yıllık yaş ilişkili kanserden ölüm oranları (yüzbinde)

Meme kanseri risk faktörleri YAŞ CİNSİYET – TÜM KADINLAR RİSK ALTINDA GEBELİK ÖYKÜSÜ AİLE/BİREYSEL ÖYKÜ MENSTRUEL ÖYKÜ Let’s talk about the most common risk factors that cannot be changed. Besides being a woman, you are at risk As you get older If you or close blood relatives have had or have this disease. A woman with breast cancer has 3 to 4 times a greater chance of developing a new cancer. Depending on your race: we talked before that white women are more frequently diagnosed with breast cancer than black women. But black women die more of this disease. Asian, Hispanic, and American Indian women are at lower risk. Treatment w/ DES (Diethylstilbestrol)- Between 1940 and 1960, some pregnant women were given DES to lower their chances of miscarriage. Recent studies show that these women have a 35% increased risk of getting breast cancer. Radiation: women who have had chest radiation treatment have a greater risk of breast cancer. Genetic factors: about 1 case of breast cancer in 10 is linked to changes/mutations in certain genes. Menstrual history: women having her menstrual periods before 12 years of age or who went through menopause after age 50 have a slightly higher risk. Reproductive history: women that have no children or who have their first child after 30 have a 40% higher risk. IRK RADYASYON DES KULLANIMI GENETİK FAKTÖRLER

Meme kanseri risk faktörleri Obezite Obesity All women are at risk Tüm kadınlar risk altında Not having children Hiç çocuk doğurmamış olmak Egzerzis Exercise Now let’s take a look at the risk factors that can be controlled: Obesity: Being overweight increases the risk, especially after reaching menopause if that weight gain took place during adulthood. Exercise: Exercise can lower breast cancer risk by about 60% in adults. More research is being done to confirm these findings. Breastfeeding: Studies have shown that breastfeeding lowers breast cancer risk, especially is breastfeeding lasts 1½ to 2 years. One study found that having several children and breastfeeding could reduce the risk of breast cancer by half. This may be because breastfeeding lowers a woman’s total number of menstrual periods. Alcohol: Alcohol is clearly linked with an increased risk of breast cancer. Those who have 2 to 5 drinks daily have about 1½ times the risk of women who drink no alcohol. HRT: It has become clear that long term use (several years) of combined HRT (estrogens together with progesterone) for the relief of menopause symptoms may slightly increase the risk of breast cancer as well as the risk of heart disease, blood clots, and strokes. The breast cancers are also found at a more advanced stage. As well, HRT seems to reduce the effectiveness of mammograms. Birth control pills: studies have found that women now using birth control pills have a slightly increases risk of getting breast cancer. Not having children before the age of 30 increases a woman’s risk by 40%. Breastfeeding Emzirmeme Doğum kontrol hapları Birth Control Pills Hormon replasman tedavisi Hormone Replacement Therapy Alcohol Alkol

Artan yaş ve kadın cinsiyet hariç, bu risk faktörleri meme kanserinin çok küçük bir bölümüyle ilişkilidir. Ailesinde kuvvetle meme kanseri öyküsü olan kadınlar genetik-ailesel yüksek risk değerlendirme rehberine göre değerlendirilmesi gerekir Meme kanseri gelişme riskini kantitatif olarak gösteren bir çok model arasında Gail modeli en çok kabul görendir Meme kanseri için artmış riske sahip kadınlar (genellikle 5 yıllık meme kanseri riski %1.67’ den daha büyük olanlar) risk indirgeme stratejilerini düşünebilir.

MEME SAĞLIĞI PLANI Mammografi Klinik meme muayene (CBE) Kendi kendini muayene (ayda bir) (BSE) Mammography refers to x-ray of the breast. Mammography is used to detect and diagnose breast disease both in women who have breast symptoms (problems such as a lump, pain or nipple discharge) and women who are asymptomatic (no breast complaints). Early diagnosis is the key to surviving breast cancer. Mammography can prevent thousands of breast cancer deaths each year. Regular screening mammograms are the best way to detect breast cancer early, when it is easiest to treat. When having a mammogram, women should ask their doctor when they can expect to receive the results. Regulations facilities to send women their results within 30 days. Older women are at highest risk for breast cancer, yet they are the least likely to get mammograms. The ACS can tell women where they can get a mammogram. Call 1-800-ACS-2345. By law, all mammography facilities must be certified by the U.S. Food and Drug Administration. They must meet standards for the equipment used, people who work there, and records that are kept. Mammography can detect cancers several years before it can felt through a clinical exam. Breast abnormalities are discovered in one of three ways: by a woman herself, by her HCP during a physical exam, or by a mammogram. Many breast cancers are found by the woman herself, but the smallest cancers are found by mammograms. Low-cost and free mammograms are available to low-income women through their local or state health department. Annual mammograms are covered by Medicare and Medicaid. Most breast lumps are not cancer. Clinical Breast Examination A clinical breast examination (CBE) is an examination of your breasts by a health professional, such as a physician, nurse practitioner, nurse, or physician assistant. For this examination, you undress from the waist up. The health professional will first inspect (look at) your breast for changes in size or shape. Then, using the pads of the fingers, the examiner will gently palpate (feel) your breasts. Special attention will be given to the shape and texture of the breasts, location of any lumps, and whether such lumps are attached to the skin or to deeper tissues. The area under both arms and above and below the collar bones will also be examined. During the CBE is a good time for the health professional to teach breast self-examination to the woman who does not already know how to examine her breasts. Ask your doctor or nurse to teach you and watch your technique. Breast Self-Examination (BSE)- Performing monthly breast self-examinations, beginning at age 20

ACS Tarama önerileri *40 yaştan itibaren yılda bir mammografi, *Klinik meme muayene .40 yaştan itibaren her yıl .20-39 yaş için her 3 yılda 1 *20 yaştan itibaren ayda 1 kendi kendini muayene, Mammography can prevent thousands of deaths. Older women are less likely to get mammograms, and are at highest risk of getting breast cancer. The American Cancer Society can tell women where they can get a mammogram when called at 1-800-ACS-2345 Low cost and free mammograms are available at all health departments- we will talk about this in a few moments Annual mammograms are covered by Medicare and Medicaid

PATOGENEZ Meme kanseri büyüme hızı ve klinik tablo oldukça heterojendir. Doğal gelişimi ve seyri genellikle uzun yılları kapsamaktadır. Klinik olarak saptanamayan, ancak MMG de saptanabilir büyüklüğe erişen bir meme kanserinin preklinik gelişimi 5-10 yıl olabilmektedir. Klinik olarak saptanabilen 1cm büyüklüğe erişmesi veya semptom vermesi için birkaç yıl daha geçmesi gerekmektedir. Klinik gelişimi 30-40 yıla uzayan kanserler bildirilmiştir. Meme kanseri klinikte palpe edilir büyüklüğe gelinceye kadar yaklaşık 30 ‘’doubling’’ , yani bölünme yapar. Bu büyüklükte bir tümör yaklaşık 1gr ağırlığındadır ve 1.000.000.000 hücre içerir. Meme kanserinde tümörün ‘’doubling’’ zamanı çok değişken olmakla birlikte ortalama 100 gün olarak hesap edilebilir ve bunun içinde klinikte fark edilebilmesi için ortalama 8 yıl geçer.

Meme kanseri gelişiminde; meme epitelinden başlayan, kanserin bir süre lokalize kaldıktan sonra, önce lenfler ve cilt gibi çevresel hedeflere, daha sonra, uzak organlara bir sıra dahilinde yayıldığını savunan Halsted ve erken gelişme evresinde dahi uzak metastaz yaptığını savunan mikrometastaz teorisi bugün için kısmen doğru kabul edilmektedir. Bazı hastalarda kanserin uzun yıllar lokalize kaldığını ve lokal tedavinin küratif olduğunu görmekteyiz. Bunu destekleyen en önemli veri, tarama mamografilerinin mortaliteyi azaltıcı etkisidir. Tarama mamografileri ile yakalanan hastaların %20’sinde sadece lokal tedavi ile kür sağlanabilmektedir. Buna karşın birçok hastada erken evre ve etkin bir lokal tedaviye karşın nüksler görülmektedir. Bu hastalar adjuvan sistemik tedaviden daha çok yararlanabilirler

Meme kanseri oluşumu için bir karsinogenez modeli (Robins’)

Meme profili: A Duktus B Lobül C Laktifer sinüs D Meme ucu E Yağ F Pektoralis majör kası G Göğüs duvarı/kaburga Büyütülmüş şema: A Normal duktus hücreleri B Bazal membran C Lümen (duktusun içi) Süperiorda 2.-3.kaburgalar seviyesinden inferiorda 6.—7. kaburgalar arasındaki memealtı kıvrımına kadar uzanır.lateralinde anterior ya da midaxiller çizgi, medialinde sternumun lat. Sınırı yer alır. Kuyruğuna spence denir ve axiller kıvrıma kadar uzanır.Memenin üst yarısı öz.ÜDK daha yoğun glandüler yapı içerir.anterior toraks duvarının süperficial fasciası üzerinde yerleşim gösteren meme tubuloalveoler tipte bez yapısı içeren 15-20 lobdan oluşur.

Memenin lenfatik dolaşımı A Pektoralis majör kası Aksiller lenf nodları: B Düzey I C Düzey II D Düzey III E Supraklavikular lenf nodları F İnternal mammaryan lenf nodları

Meme Kanserinde Evreleme Kanserin yaygınlığını sınıflamada, Prognoz tayininde en önemli araç, TNM sistemi ile sınıflandırılır, Tedavi tipini belirlemede önemlidir.

Metastaz bölgeleri

MEME KANSERİNDE TNM SINIFLAMASINA GÖRE EVRELERIN GRUPLANDIRILMASI (2003) EVRE 0 Tis N0 M0 EVRE 1 Tmic T1 EVRE IIA T0 T2 N1 EVRE IIB T3 EVRE IIIA N2 EVRE IIIB T4 EVRE IIIC T1-4 N3 EVRE IV N0-3 M1

Evre 0 “in situ kanser” olarak bilinir meme duktus ve lobullerine yayılmamıştır. Noninvaziv kanser olarak da bilinir. Duktal karsinoma in situ (DCIS) insitu meme kanseri içinde en yaygın görülendir. Klinik kontrollerde tanısı konan kanserlerin yaklaşık olarak %15 ila %20'si Evre 0 kanserlerdir

Evre I Tümör küçük ve lenf bezine yayılmamıştır. Bu dönemde tedavi cerrahi , MKC yapılmışsa RT, gerekirse KT veya HT

Evre IIa Evre IIa memede tümör kanıtı yokken koltukaltı lenf bezlerinde kanser olarak tanımlanabilir veya Evre IIa koltukaltı lenf bezlerine yayılan daha küçük bir tümör veya koltukaltı lenf bezlerine yayılmamış orta büyüklükte bir tümörü olan meme kanseri olarak tanımlanabilir.

Evre IIb Evre IIb meme kanseri koltukaltı lenf bezlerine yayılmış orta büyüklükte bir tümör olarak tanımlanır. Evre IIb koltukaltı lenf bezlerine yayılmamış büyük bir tümör olarak tanımlanabilir.

Evre IIIa Evre IIIa meme kanseri lenf bezlerine yayılmış herhangi bir boyutta bir tümör olarak tanımlanır.

Evre IIIb Evre IIIb meme kanseri göğüs duvarına yayılmış veya ülserasyon veya ödeme neden olan veya inflamatuvar meme kanseri olarak tanımlanan tümör olarak bilinir.

Evre IIIc Evre IIIc meme kanseri uzak lenf bezlerine yayılmış fakat vücudun uzak bölümlerine yayılmamış tümör olarak tanımlanır.

Evre IV Evre IV meme kanseri herhangi bir boyutta ve kemik akciğer veya karaciğer veya göğüs duvarı gibi vücudun uzak bölümlerine yayılmış olan tümör olarak tanımlanır.

PATOLOJİK İNCELEME İnvaziv Meme kanserleri Patolojik prognostik faktörler Tümör boyutu Büyüme şekli Tümörün yerleşimi Histolojik tür Tümör derecesi Aksiller lenf düğümü tutulumu Lenf ve kan damar invazyonu Yaygın intraduktal komponent Tümör çevresi Cerrahi sınırlar Aksiller lenf düğümü değişiklikleri Elastosis Lenfosit infiltrasyonu Nekroz

Meme kanserinde tedavi Lokal tedaviler: Cerrahi Radyoterapi Sistemik tedaviler Kemoterapi Hormonal tedavi İmmunoterapi TREATMENT OPTIONS:Treatment choices for the person with cancer depend on the stage of the tumor, that is, if it has spread and how far. Treatment options may include surgery, radiation, chemotherapy, hormone therapy, and immunotherapy: Surgery is the oldest form of treatment for cancer. Surgery offers the greatest chance for cure for many types of cancer. Radiation therapy uses high-energy particles or waves, such as x-rays or gamma rays, to destroy or damage cancer cells and may be recommended for the treatment of some types of breast cancer. Chemotherapy is the use of medicines (drugs) to treat cancer. Systemic chemotherapy uses anticancer drugs that are usually given into a vein or by mouth. These drugs enter the bloodstream and reach all areas of the body, making this treatment potentially useful for cancer that has spread and may be recommended for the treatment of some types of breast cancer. Hormone Therapy is treatment with hormones, drugs that interfere with hormone production or hormone action, or surgical removal of hormone-producing glands to kill cancer cells or slow their growth . may be recommended for the treatment of some types of breast cancer. Decision about treatment should be made with HCP.

SAĞ KALIM EVRE 5 YILLIK % 10YILLIK% I (Okkült) Veri yok 90-95 I (Belirgin) Veri yok 70-75 II 65 40-45 III 40 10-15 IV 10 0

Prognostik ve prediktif faktörler Kesin faktörler Potansiyel faktörler Tümör çapı HER2/neu Aksilla LN Mitoz oranı Tümör tipi Vasküler invazyon Grade Angiogenez varlığı ER/PR P53 Yaş Protoonkogen bcl-2

Yeni Prognostik Faktörler UPA / PAI-1: İnvazyonun moleküler göstergeleri. Taze dokuda çalışılıyor.. Adjuvan KT’nin gerektiğini anlatır. Gen ekspresyon profili: prognostik önemi belirlenen gen ekspresyonlarının araştırılması.Güç ve maliyeti oldukça yüksek bir yöntemdir

Opere meme kanserli hastalar için risk kategori tanımlaması (St Opere meme kanserli hastalar için risk kategori tanımlaması (St.Gallen 2005) DÜŞÜK RİSK* ER/PR(+) ; pN (-) ve T≤2cm ve Gr I ve, Peritümöral invazyon (-) ve, HER-2/neu (-) ve yaş≥35 (HEPSİ) ORTA RİSK ER/PR(+) ; pN (-) ve pT>2cm veya Gr II-III veya Peritümöral invazyon (+) veya Yaş<35 veya HER-2/neu (+). (EN AZ BİR TANESİ) veya ER/PR(+) ; pN (+) (1-3) ve HER-2/neu (-) Peritümöral invazyon (-) ER/PR(-) ; ve Aynı özellikler YÜKSEK RİSK ER/PR(+) ; pN (+) (4 ve üzeri) veya ER/PR(+) ; pN (+) (1-3) ve HER-2/neu (+) ER/PR(-) ; ve

Adjuvan Hormonoterapi Tamoksifen Over ablasyonu Cerrahi Radyoterapi Kimyasal (LHRH analogları) Aromataz inhibitörleri

Meme Kanserinde Adjuvan Sistemik Tedavi Adjuvan sistemik tedavi ile RFS ve OS uzar. En iyi rejim kombinasyon ilaçlarıdır (3-6 ay). Riskli hastalarda en az 6 kür KT tercih edilmelidir. Tamoksifen kemoterapiden sonra verilmelidir (5 yıl). Antrasiklinli kombinasyonlar > CMF. Düşük riskli “reseptör +” hastalarda “LHRH-A + TAM” = KT. Aromataz inhibitörleri de başlangıç tedavisi olarak standart adjuvan tedaviye girmiştir.

Neoadjuvan Tedavi Lokal tedavi öncesi yapılan tedavi Amaçlar Meme koruyucu cerrahi (MKC) şansı İn vivo ilaç direnç testi Patolojik tam yanıtı sağlamak (meme ve aksillar LN) Sağkalımları arttırmak

HIZLI PROGRESYON AÇISINDAN DÜŞÜK VE ORTA/YÜKSEK RİSKİ ÖNGÖREN FAKTÖRLER DÜŞÜK RİSK ORTA/YÜKSEK RİSK Evet Hormon reseptörü varlığı Hayır Hayır HER-2R ekspresyonu Evet Sınırlı Metastaz sayısı Yaygın Yumuşak doku, kemik Metastaz bölgeleri Visseral Hayır Vital organ tutulumu Evet > 2 yıl Hastalıksız dönem < 2 yıl

TEŞEKKÜRLER