ÜROJİNEKOLOJİ PERSPEKTİFİNDEN MÜDAHALELİ DOĞUM SEZARYEN LEHİNE TERK EDİLMELİ Mİ? Prof. Dr. Nilgün TURHAN Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

ÜROJİNEKOLOJİ PERSPEKTİFİNDEN Pelvik taban bozuklukları (PFD); Pelvik organ prolapsusu (POP) Üriner inkontinans Fekal inkontinans

POP Pelvik organların anatomik pozisyondan vajene veya vajen dışına sarkması durumudur ve kadınların hayat kalitesini etkileyen bir sağlık sorunudur. Rutin jinekolojik incelemeler sırasında vajinal veya uterin desteğin azalması/kaybı % 43-76 oranında görülürken, % 3-6 kadında sarkma himeni geçmiştir. Novara G Curr Opin Urol 2007; 17:237-241

POP EPİDEMİYOLOJİ Pelvik organ prolapsusu doğum yapan kadınların yaklaşık % 50’sinde görülmektedir. Bu kadınların % 30’u asemptomatiktir. Tüm kadınların %11’i yaşamlarının herhangi bir zamanında bu nedenle cerrahi girişimle karşılaşırken, bunların % 30’u için tekrarlayan operasyonlar gerekmektedir. Maher C Cochrane Database 2013;4 Hagen S Cochrane Database 2011;12 Artibani W Curr Opin Urol 2007; 17:237-241

POP RİSK FAKTÖRLERİ Gebelik Doğum Konjenital veya akkiz konnektif doku anormallikleri Pelvik taban denervasyon veya zayıflıkları Yaş Histerektomi Menopoz Kronik karın içi basınç artış BJOG 2013;120:152-60

POP RİSK FAKTÖRLERİ POP riski her vajinal doğumla 1.2 kat ↑ İki çocuğu olanda RR: 8.9 ≥ 4 Dört çocuk RR: 10.9 Yaşam boyu her on yılda POP görülme şansızlığı 2 kat artmakta (östrojen eksikliği) O’Boyle AL Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2003:14;46-49

Am J Obstet Gynecol 2009;200:243

POP RİSK FAKTÖRLERİ Epizyotomi, vakum uygulaması ve ikinci dereceden yırtıklar, POP riskini spontan vajinal doğumla karşılaştırıldığında arttırmamaktadır. Epizyotomi, vakum uygulaması, forseps uygulaması anal sfinkter yaralanmaları ile ilişkilidir. BJOG 2013;120:152-60 Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18

POP MEKANİZMA Pelvik taban bozuklukların en önemli nedeni pelvik tabanı oluşturan kasların (özellikle levator ani) veya bu kasları uyaran sinirlerin (özellikle pudental sinirin) hasar görmesidir.

M. ischiocavernosus M. bulbospongiosus M. transversus perinei superficialis

M. transversus perinei profundus Urethra Vagina M. transversus perinei profundus M. sphincter ani externus Ürogenital fasia

Arcus Tendineus Fascia Pelvis Pelvik taban

LEVATOR ANİ KASI Destek Destek Ürogenital açıklık Karın içi basıncı karşılama Karın içi basıncı karşılama Ürogenital açıklık

POP MEKANİZMA Operatif doğum, doğumun ikinci evresinin uzaması, iri bebek, pudental sinir ve levator ani ve kokiks kaslarının yaralanmasına neden olur. Levator ani kası vajinal doğumlar sırasında % 13-36 oranında yaralanır. Schwertner-Tiepelmann N Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;39

POP MEKANİZMA Doğum sonrası hastaların 6-11 yıl takip edildiği prospektif bir çalışmada, normal doğum yapan kadınların pelvik taban kas tonusunda azalma olduğu gözlenmiştir. Friedman S Obstet Gynecol 2012; 120

POP MEKANİZMA 43 çalışmanın dahil edildiği bir derlemede levator ani kasının kopmasında en önemli risk vajinal doğum sırasında alet kullanımı. Operatif doğumla levator ani kası kopması, POP ve anal inkontinans ilişkili bulunmuştur. Billecocq S Prog Urol. 2013;23

EPİZYOTOMİ Epizyotomi ile ilgili yapılan derlemelerde POP’a neden olduğu veya koruduğu ile ilgili kesin sonuç bulunmamaktadır. Rutin epizyotomi uygulaması geleneksel olarak bilinen perineal yırtıklardan korumamaktadır, inkontinansı önlememekte ve pelvik tabanı da korumamaktadır. Koit sırasında ağrı ile ilişkilidir. Memon H Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24 Hartmann K JAMA 2005;293

PELVİK TABAN VE DOĞUM Normal doğum sırasında diğer yumuşak dokularda da yaralanma görülebilir. Özellikle paravajinal yaralanmalar uretral hipermobilite, stres üriner inkontinans ve azalmış ön vajen duvarı desteği ile ilişkilidir. Delancey JO AJOG 2002; 187

PELVİK TABAN VE DOĞUM Normal doğum vs doğumun ikinci evresi arrestine bağlı sezaryen; Pelvik taban yetmezliği ve seksüel disfonksiyonlar bir yıl sonra benzer bulunmuştur. Crane AK, Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2013

ÜRİNER İNKONTİNANS VE DOĞUM Üriner inkontinans vajinal doğum sonrası 1 yıl sonra 2.5 kat artmıştır. Hansen BB Neurourol Urodyn. 2012;31

Bir UI vakasından kaçınmak için 8-9 sezaryen yapmak gerek

Her bir ünite BMI artışında UI riski % 8 artmakta

Her bir yıl maternal yaş artışında UI riski % 3 artmakta

Mean follow-up time was 26. 9 yrs in the C/S cohort and 25 Mean follow-up time was 26.9 yrs in the C/S cohort and 25.9 yrs in the vaginal cohort. SUI and POP surgery was observed 0.6% in the C/S cohort and 3.4% in the vaginal cohort

AJOG 2011;204:1-6.

AJOG 2011;204:1-6.

27/10000 person years

9/10000 person years

Bu sonuçlara göre sezaryenle karşılaştırılınca; 6.8 adet fazla operatif doğum veya 8.9 adet fazla spontan vajinal doğum bir fazla prolapsus vakasına neden olur.

Spontan vajinal doğum yapanlarla karşılaştırılınca Forseps ile doğum yapan her 8 hasta bir ilave prolapsus vakasına neden olur.

VAJİNAL DOĞUM ANAL SFİNKTER YARALANMASI Vajinal doğuma bağlı anal sfinkter yaralanması % 2-16. Vajinal doğum sonrası sinir yaralanmalarına bağlı anal inkontinans doğum sırasında forseps kullanımı, uzamış travay ve iri bebek ile ilişkilidir. Memon H Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24

VAJİNAL DOĞUM ANAL SFİNKTER YARALANMASI Prospektif çok merkezli çalışma, 100 307 vajinal doğum 2121 vaka (% 2.1) anal sfinkter yaralanması; Forseps vs normal vajinal doğum 8.6% vs 1.3%, OR: 7.1 Vakum doğum vs normal doğum 3.7% vs 1.3%, OR: 2.9 Hehir MP. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Oct;26(15):1514-6.

FEKAL İNKONTİNANS & DOĞUM Gebelik fekal inkontinans için başlı başına bir risk faktörü. Nulliparlarda fekal inkontinans gebelik öncesi %1’den gebelik sonrası % 14 çıkar. Doğumun ikinci evresi 90 dakikadan fazla uzamış ise fekal inkontinans riski 30 dakikadan az olana göre % 2.3’ten % 5.2’ye yükselir. Badiou W, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152

C/S vs spontan vajinal doğum; Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434 C/S vs spontan vajinal doğum; Anal inkontinans riski anlamlı artarken (RR:1.32, p=0.02), fekal inkontinansta artış izlenmemiştir.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434 Forseps kullanımı ile anal inkontinans riski 2 kat artarken, fekal inkontinans riski artmamakta.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434 Vakum kullanımı ile anal inkontinans riski 1.6 kat artarken, fekal inkontinans riski artmamakta.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434 Vajinal doğumlarda; Forseps kullanılması anal inkontinans riskini 1.5 kat artırırken, fekal inkontinans riskini artırmamaktadır.

Vakum kullanılması anal ve fekal inkontinans riskini artırmamaktadır. Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434 Vajinal doğumlarda; Vakum kullanılması anal ve fekal inkontinans riskini artırmamaktadır.

Pretlove et al. BJOG 2008;115:421-434 Forseps kullanılması anal inkontinans riskini vakuma göre 1.5 kat fazla artırırken, fekal inkontinans riskini artırmamaktadır.

EPİZYOTOMİ FEKAL İNKONTİNANS Fekal inkontinans açısından Median Epizyotomi özellikle artmış risk faktörüdür. Bir önceki gebelikte anal sfinkter yaralanması varsa bir sonraki gebelikte operatif doğum olursa 6.5 kat, median epizyotomi olursa 17 kat artmış risk faktörü bulunmaktadır. Nager CW, AJOG 2001; 185

EPİZYOTOMİ FEKAL İNKONTİNANS Operatif doğumlarda mediyolateral epizyotomi anal sfinkter yaralanma riskini 6 kat azaltmaktadır. Vogel J; AJOG 2012;206

POP ve UI vs SEZARYEN POP ve inkontinanstan korunmak açısından sezaryen yapılması ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır. POP’tan korunmak için sezaryene alınırken enfeksiyon, kanama, tromboemboli, bir sonraki doğumda artmış plasenta previa ve akreata riski göz önünde bulundurulmalıdır. AJOG; 2011;204

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ Gebelik üriner inkontinans ve fekal inkontinans için bağımsız bir risk faktörüdür. Operatif vajinal doğum spontan vajinal doğuma göre artmış POP, üriner inkontinans ve anal inkontinans ilişkilidir.

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ Forseps kullanılması üriner inkontinans ve POP riskini başlı başına arttırmaktadır. Vakum kullanılması üriner inkontinans, anal inkontinans ve POP açısından ek risk faktörü oluşturmamaktadır. Ürojinekolojik patolojilerin önlenmesi sezaryen endikasyonu değildir.