Medikal Hastalarda Venöz Tromboembolizm Riski Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Yeni epidemiyoloji çalışmaları Medikal riskler VTE epidemiyolojisi Genel popülasyonda Değişik ülkelerden veriler Yeni epidemiyoloji çalışmaları (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) Medikal riskler Cinsiyet ve yaş Medikal risk faktörleri ve ağırlıkları

VTE çok faktörün etkili olduğu bir hastalıktır. Kanser Akut infeksiyonlar Gebelik Genetik trombofilik hastalıklar Yaş TROMBOZ Multifaktöryel bir olay Sigara HIT Diyabet Antifosfolipidler Hipertansiyon Hiperlipidemi Diğer

DVT ve PE tek bir hastalıktır ! Semptomlu DVT’ye genellikle semptomsuz PE ile birliktedir. Semptomlu PE’ye genellikle semptomsuz DVT ile birliktedir.

Masif embolilerin çoğu otopside tanınır ! 1964-1977 Coon1 : % 84 Goldhaber2 : % 70 Ortalama: % 77 ‘PE hastanede yatmakta olan hastalarda en sık rastlanan önlenebilir ölüm nedenidir.’ ‘PE beklenmeyen bir ölüm nedenidir.’ 1Coon WW.Arch Surg. 1976;111:398-402 2Goldhaber SZ.etal Am J Med.1982;73:822-6

VTE Epidemiyolojisi Semptomatik PE’de mortalite ¼ olguda ilk belirti ÖLÜM1 Yaşlı hastalarda erken dönemde ölüm olasılığı semptomlu PE de izole DVT’ye oranla 18 kat fazla2 Yaşlı hastalarda ölüm riski daha yüksektir. 1Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9 2Heit JA.et al.Arch Intern Med. 1999:159:445-53

Hastanede yatan hastalarda Fatal PE Ölüm: (1991-2000) n=16 104 Otopsi: n=6833 (% 42.4) PE: n=265 (erişkinlerin %5.2) Dahilye ha. n=212 (%80.8) Akut med.ha. n=110 (%51.4) Akut infeksiyon n=26 (%24) R Alikhan.et al J Clin Pathol. 2004;57:1254-7

VTE: Mortalite PE medikal hastaları, cerrahi hastalara göre 3 kat daha fazla öldürüyor. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.

VTE tekrarlayan ve uzun dönem komplikasyonları olan bir hastalıktır. Hastaların % 30’unda VTE: 10 yıl içinde tekrarlar. 20 içinde venöz staz sendromu oluşur Heit JA J Thromb Thorombolysis. 2006:21:23-9

VTE ne sıklıkta görülen bir hastalıktır? Genel popülasyonda Hastanede yatmakta olan hastalarda (cerrahide, dahiliyede, yoğun bakımda…..) Ayaktan tedavi olanlarda Özel gruplarda: Oral kontraseptif yada HRT alanlar Gebelik ve lohusalık Kanser hastaları Trombofili (genetik ve edinsel)

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi Değişik ülkelerde Yaş ve cins Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) Özel gruplarda Risk faktörleri ve risklerin önemi

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi Değişik ülkelerde Yaş ve cins Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) Özel gruplarda Risk faktörleri ve risklerin önemi

ABD’de yıllık VTE insidansı 60 0001 Ölüm 30 0002 Pulmoner Hipertansiyon Pulmoner Emboli 600 0001 800 0003,4 Post-trombotik sendrom Semptomatik DVT 2 milyon 1 Asemptomatik DVT 1.Hirsh J. Circulation,1996 2Pengo V. NEJM, 2004 3 Brandjes DP. Lancet 1997 4KahnSR. J Gen Intern Med 2000

ABD’de yıllık VTE insidansı Beyaz ırkta yıllık insidansı 250 000 Siyah ırkta insidans eşit yada biraz daha yüksek Asya kökenlilerde ve kızılderililerde daha düşük Batı ülkelerinde anne ölümlerinin en önemli nedenlerinden biri.

İngiltere’de VTE epidemiyolojisi Her yıl hastanelerde yatmakta olan > 25 000 kişi VTE nedeniyle ölmekte. Hatane ölümlerinin %10 nedeni PE Meme kanseri, AIDS ve trafik kazaları nedenli ölümlerden fazla. www.parliament.uk (2005)

Fransa’da VTE epidemiyolojisi EPI-GETBO Çalışması: Brest bölgesi Yıllık insidans: 1.83/1,000 Oger E Thromb Haemost. 2000

Fransa’da VTE epidemiyolojisi EPI-GETBO Çalışması: 674 VTE olgusunun özellikleri DVT PE ± (DVT) Yaş (yıl) 66 ±17 77 ± 15 % kadın % 57 % 61 Kliniklere göre Evde % 68 %52 Dahiliye kliniklerinde % 8 %34 Cerrahi kliniklerinde % 11 % 5 Bakım evleri % 11 % 7 Diğerleri % 2 % 2 Oger E Thromb Haemost. 2000 Geçirilmiş VTE % 27 % 23 Oger E Thromb Haemost. 2000

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi Değişik ülkelerde Yaş ve cins Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) Özel gruplarda Risk faktörleri ve risklerin önemi

Yaş ve cinse göre yıllık VTE insidansı 1200 erkek kadın 1000 800 Yıllık insidans / 100 000 600 400 200 0-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 >85 yaş Arch Intern Med, 1998;158:585-93

Hastane dışı tedavi ve takip edilen hastalarda VTE insidansı EPI-GETBO Çalışması 1 / 10 000 Toplam: Erkeklerded 1.52 /1 000 / yıl Kadınlarda 2.03 / 1 000 / yıl Oger E Thromb Haemost. 2000; 83: 657-60.

Yıllık VTE insidansı her 1 000 Cinsiyet ve Yaş Yıllık VTE insidansı her 1 000 yıl Oger E Thromb Haemost. 2000; 83: 657-60.

İleri yaşta VTE: prospektif kayıt çalışması(RIETE) sonuçları > 80 yaş 2 890 hasta (toplam 13 011 hasta içinden ) Yaş ≤ 80 yaş ≥ 80 yaş (n=10 121) (n=2 890) Fatal PE (%) 1.1 3.7 Fatal kanama (%) 0.4 0.8 Majör kanama (%) 212 (2.1) 99 (3.4) Lopez-Jimetez. Haematologica. 2006; 91: 1046-51.

Genel popülasyonda VTE epidemiyolojisi Değişik ülkelerde Yaş ve cins Son çalışmalar (VITEA, IMPROVE, ENDORSE) Özel gruplarda Risk faktörleri ve risklerin önemi

VITAE Çalışması ( VTE Impact Assessment Group in Europe) 25 Avrupa ülkesinde VTE insidansını araştıran ilk büyük çalışma 25 Avrupa ülkesininde her yıl DVT+ PE : 1.5 milyon VTE nedeniyle ölüm: 543.000 DVT kayıtlı: 684.000 A T Cohen, et al, 2007 (baskıda)

VITAE Çalışması ( VTE Impact Assessment Group in Europe) Fransa sonuçları Toplam nüfus: 60.424.000 VTE nedeniyle ölüm: 71.196 Ölümle sonuçlanmayan VTE: 140.000 Maliyet (milyon Euro): 452 (316-621) A T Cohen, et al, 2006 (baskıda)

VITAE Çalışması ( VTE Impact Assessment Group in Europe) Sonuç: EU ülkelerinde VTE önemli bir halk sağlığı sorunudur. Uygun VTE profilaksisi ile bu hastaların ve ölümlerin çoğu önlenebilirdi. A T Cohen, et al, 2007 (baskıda)

ENDORSE Çalışması ( Çok uluslu, çok merkezli, prospektif, kesitsel, gözleme dayalı) Amaç: Hastanelerin cerrahi ve dahiliye birimlerinde yatmakta olan VTE riski taşıyan hastaları belirlemek. VTE riski taşıyanlarda güncel kılavuzlar doğrultusunda koruyucu tedavi alanların oranını saptamak. ICTH Kongresi, 6-12 Temmuz 2007

35 ENDORSE Countries

35 ENDORSE Countries Cezayir Avustralya/YZ Bangladeş Brezilya Bulgaristan Kolombiya Çek Cumhuriyeti Mısır Yunanistan Körfez Ülkeleri Macaristan Hindistan İrlanda İsrail Meksika Pakistan Polonya Portekiz Romanya Rusya Suudi Arabistan Slovakya İsviçre Tayland Tunus Türkiye Venezuela

ENDORSE: Global veri analizi 35 ülke 165.831 yatak (tüm hastaneler) 99.664 uygun yatak sayısı 84.637 uygun hasta sayısı 77.738 uygun servislerdeki uygun hasta sayısı 54.812 VTE risk analizine alınan hasta

Çalışma hastaları - TÜRKİYE 7 il, 11 hastane 5161 yatak 3119 uygun yatak sayısı 2363 uygun servislerdeki hasta sayısı 2066 uygun servislerdeki uygun hasta sayısı 1809 çalışmaya alınan hasta 1503 VTE risk analizine alınan hasta sayısı

Türkiye (11 merkez) Istanbul (4) Samsun Kocaeli Kayseri Izmir (2) Antakya-Hatay Gaziantep

ENDORSE: Selected centers Anadolu Çınar Hastan.(Ist) Kocaeli University Hospital Şişli Etfal Hospital (Ist) Süreyyapaşa Hospital (İst) Dr. Suat Seren Hospital (Izmir) Hatay (Private) Hospital Eşrefpaşa Hospital (Izmir) Erciyes University, Oncology Hospital Gaziantep University Hospital Göztepe Education Hospital Vezirköprü State Hospital (Samsun)

ENDORSE: Study population - TURKEY

Medikal hastalarda risk faktörleri ? SIRIUS Çalışması: Medikal hastalarda risk faktörleri ? OD CI Riskler DVT/PE öyküsü* 15.6 (6.77-35.89) Venöz yetersizlik 4.45 (3.10-6.38) Kronik kalp yetersizliği 2.93 (1.55-5.56) Obezite ( BMI> 30 kg/m2 ) 2.49 (1.88-3.87) > 3 gebelik Uzun süre ayakta durma ( > 6 saat / gün) İntrensek Faktörler Gebelik 11.41 (1.40-93.29) Genel durum bozulması 5.75 (2.20-15.01) İmmobilizasyon (kırık...) 5.61 (2.30-13.67) Uzun yolculuk (>5-6st) 2.35 (1.45-3.80) İnfeksiyonlar* 1.95 (1.31-2.92) Kötüleştirici Faktörler * bağımsız riskler Samama, Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420.

Akut medikal hastaların % 70’ine hiç profilaksi yapılmıyor ! IMPROVE Çalışması: International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Akut medikal hastaların % 70’ine hiç profilaksi yapılmıyor ! 50 %19 45%13 46%22 24%23 Profilaksi alan hastalar(%) Kardiyak( n=254) Pulmoner ( n=348) Nörolojik ( n=208) Kanser ( n=104) Primer başvuru kategorisi J Thromb Haemost 2003;(suppl)

VTE: Servislere dağılımı Goldhaber SZ, et al. Chest. 2000;118:1680-4.

MAJÖR MEDİKAL RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Majör VTE risk faktörleri Genetik Edinsel Edinsel /Genetik AT eksikliği ProteinC eksikliği ProteinC eksikliği F V Leiden Protrombin gen mut. Fibrinojen eksikliği Plasminojen eksikliği Yaş İmmobilizyon Kanser Gebelik/postpartum Oral kontraseptifler Hormon RT Antifosfolipid sendr. Myeloporoliferatif sendr. Hiperhomosisteinemi Faktör düzey artışı Faktör VII Fibrinojen Faktör XI Faktör IX VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Franco RT, Hum Genet. 2001;109:369-84.

Klinik duruma göre VTE Risk sınırı Risk Faktörleri Risk* Yeni operasyon 3-21.7 Cerrahi dışı hastaneye yatış /immobilizasyon 5.7-11.1 Konjestif kalp yetersizliği 1.4-9.6 Kanser ve kemoterapi 6.5 Miyokard infarktüsü 5.9 Venöz yetersizlik 0.9-4.2 VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. İnme 2.0-3.0 Kanser 2.4-5.6 Venöz kateter 5.6-6.0 *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar Multivaryan analizi yapılmayan KOAH, inflamatuar kolon hastalığı, uzun yolculuk, nefrotik s. değerlendirilmemiştir. Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

Hastaya göre VTE Risk sınırı Risk Faktörleri Risk* Yaş 1.8-14.8 Hiperhomosisteninemi 7.1 Antipsikotikler 7.1 Oral kontraseptif 1.7-4.7 Geçirilmiş VTE 5.9 VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Obezite 1.0-4.5 Sekonder antifosfolipid s. 4.3 *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

Hastaya göre VTE Risk sınırı Risk Faktörleri Risk* Ailesel VTE öyküsü 3.3-3.4 Sigara 1.0-3.3 Hormon replasman tedavisi 2.1-2.7 Siyah ırk 1.4 VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Erkek cinsiyet 0.6-1.4 *Risk, odd ratio, relatif risk, ralatif hazard, ve hazard ratio’yu kapsar Samama MM,et al. Heamatologica,2003;88

Risk faktörlerinin kombinasyonu Genetik ve edinsel risklerin beraberliği Risk faktörlerinin beraberliğinin katlı etkisi Matematiksel model yok. VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

Medikal hastalarda risk düzeyi nasıl belirlenir?

Medikal hastada bireysel toplam risk düzeyi nasıl belirlenir? Lutz L, et al. Med Welt, 2002 Felçe neden olan iskemik inme KOAH-akut solunum yetmezliği + ventilasyon Miyokard İnfarktüsü Kalp yetersizliği KOAH-akut solunum yetmezliği, ventilasyon yok Sepsis İnfeksiyon/akut inflamatuar hast:yatağa bağımlı İnfeksiyon/akut inflamatuar hast:yatağa bağımlı değil Venöz kataterli hasta Hiçbir risk yok Maruz kalınan riskler(akut risk) 3 2 1 1 2 3 Risk yüksek Risk düşük x Hiç risk yok dehidratasyon > 60 yaş Trombofili polisitemi gebelik VTE öyküsü variközis nefrotik send. Aktif kanser ailesel VTE miyoloproliferatif s. veya obezite kateg.1 den >2 risk Kateg. 1 den > 3r Kateg. 2 den >2r Predispozan (temel riskler) risk kategorileri 1 2 3

Risk düzeyini belirlemek İnme Konjestif kalp yetersizliği Akut solunum yetersizliği İnfeksiyon Akut miyokard infarktüsü Majör Riskler Hareketsizlik Kanser Kemoterapi Minör Riskler VTE öyküsü İleri yaş > 65 Obezite Pıhtılaşma bozuklukları Ek Riskler En az 1+1 minör En az 1 En az 2 Nicolaides AN et al. International Consensus Statement. Int Angiol 2006; 25: 101-61.