PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum planı Giriş Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) Preoperatif değerlendirme PPK’lar için risk faktörleri Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi Olgu

Preoperatif değerlendirme ile; Postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK) riski belirlenmeye, Komplikasyon riskine neden olan faktörler düzeltilmeye çalışılır Cerrahi bir girisim perioperatif riskler içerir. Bu riskler hastanın durumu, cerrahi girisimin özellikleri ve anestezi islemi ile yakından ilgilidir, yani çok faktörlüdür. Bu risklerin preoperatif dönemde saptanması postoperatif dönemde komplikasyonların önlenmesi için gereklidir. Postoperatif komplikasyonlar mortalite ve morbiditeyi olumsuz etkiler. PPK’lar; Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler, Hastanede yatış süresini uzatır, Yoğun bakım gereksinimini ve toplam maliyeti arttırır. Büyük op sonrasında geliştiğinde, uzun dönem yaşamı süresini azaltır !!! Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

Solunum fonksiyonlarında değişiklikler cerrahi işlem anestezi kullanılan farmakolojik ajanlar Solunum fonksiyonlarında değişiklikler Akciğer volümleri: VC  ; FRC ; FEV1  ; FEV1/ FVC  Diyafragma fonksiyonu : VT’e katılımı azalır Gaz değişimi: PaO2  Solunumun kontrolü: solunum depresyonu Akciğerin savunma mekanizmaları: öksürük inhibisyonu, siliyer disfonksiyon Fishman 1998 Ferguson MK. Chest 1999;115:58-63.

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar Genel komplikasyonlar Atelektazi Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni) Bronkospazm Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV Pulmoner emboli ARDS OSAS Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (2) Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar Frenik sinir hasarı, Plevral sıvı, Bronkoplevral fistül, Ampiyem, Sternal yara infeksiyonu, Mediastinit, Gastroözefagial anastomik sızıntı, Postoperatif aritmiler İnsidans; toraks dışı cerrahi: % 2-29 kardiyotorasik cerrahi: % 8-39 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Preoperatif Risklerin Araştırılması Öykü / Fizik muayene Laboratuvar Akciğer grafisi Spirometri Arter kan gazları EKG Kan muayeneleri Genel durum değerlendirilmesi ASA sınıflaması Kardiyopulmoner risk indeksi

Preoperatif değerlendirme Öykü / fizik muayene Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ Akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa pulmoner fonksiyonları ölçmek gerekir. !!!!!! Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

Öykü ve FM’de öncelikli noktalar Yaş Sigara alışkanlığı Eşlik eden hastalık (astım, KOAH, KKY, v.b.) öyküsü Daha önce PPK gelişti mi ? İlaçlar, atopi öyküsü Solunum sistemi semptomları Egzersiz toleransı, genel sağlık durumu Horlama Planlanan operasyonun tipi ve aciliyeti Kardiyopulmoner sistem ağırlıklı FM Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

Solunum hastalıkları semptomlarından; Nefes darlığı, Hemoptizi, Hışıltılı solunum, Göğüs ağrısı, Öksürük, Balgam çıkarma varsa altta yatan akciğer hastalığı araştırılmalıdır.

Risk boyutunu saptamada FM bulguları yardımcı olabilir Solunum sistemi muayenesinde anormallik olması, elektif abdominal cerrahi sonrasında PPK riskini 5.8 kat arttırır Lawrence VA, et al. Chest 1996;110:744–750.

60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için Akciğer grafisi Risk faktörü olmayan hastalarda operasyon kararını engelleyici katkısı minimaldir, yine de çekilmesi önerilir: Sessiz bir hastalık durumu taranır Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlanır 60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için yüksek risk grubunda bulunanlara mutlaka preoperatif AC filmi çekilmelidir Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

Arteriyel kan gazı Özellikle, altta yatan AC hastalığı olanlarda katkı sağlar; Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, dispne varlığında arter kan gazı analizi yapılmalıdır Hiperkapni (PaCO2>45 mmHg); Cerrahi girişim için yüksek risk kabul edilir Hipoksemi (PaO2<60 mm-Hg); Cerrahi için relatif kontrendikasyon olabilir. Komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir Hiperkapni ve hipoksemi varlığı (bazı çok ağır AC hastaları hariç), op için kesin kontrendikasyon değildir. Post op yakın takip ve yoğun bakım gereksinimi konusunda uyarır Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; PPK riski artmıştır Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

Spirometri Yaş > 60 yıl Sigara öyküsü Akciğer hastalığının olması Solunum sistemi semptomlarının olması AC rezeksiyon kararı Sigara alışkanlığı/ dispne varlığında kalp veya üst abdomen cerrahisi, alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) öncesi Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794

PPK risk faktörleri Preoperatif risk faktörleri İntraoperatif risk faktörleri Postoperatif risk faktörleri Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, PVH) Sigara alışkanlığı Mukus hipersekresyonu Genel sağlık durumu Yaş Obezite OSA PHT: > NYHA sınıf II Beslenme durumu Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü Genel anestezi Anestezi süresi Cerrahi yapılan bölge İnsizyon şekli Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium) Acil cerrahi Yetersiz postoperatif analjezi İmmobilizasyon Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

Preoperatif risk faktörleri Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, v.b.) Sigara alışkanlığı Mukus hipersekresyonu Genel sağlık durumu Yaş Obezite OSAS Pulmoner HT: > NYHA sınıf II KKY Beslenme durumu Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

KOAH KOAH varlığı PPK riskini ikiye katlar (OR: 1.79) Ağır KOAH’ta majör komplikasyon riski 6 kat fazla Postoperatif komplikasyon hızı % 26-78 Yara enfeksiyonu ve atriyal aritmi gibi akciğer dışı komplikasyon hızı yüksek Genel sağlık durumu, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemli Although COPD increases PPC, surprisingly the risk is less than that associated with other patient-related risk factors including CHF, advanced age, and poor general overall health status. Patients with COPD also have higher risk for nonpulmonary complications such as wound infections and atrial arrhythmias.14 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41 Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S Khan MA, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4) Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

İnterstisyel akciğer hastalığı Evre 3-4 düzeyinde nefes darlığı olan, DLCO testi düşük ve FEV1 veya FVC’si < % 60 bulunan İAH olgularında, özellikle AC biyopsi ve rezeksiyon cerrahisi riskli. PHT riski de göz önünde tutulmalı !!! Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Bronş astımı Astımlı hastaların stabil ve asemptomatik oldukları dönemde operasyonları uygun PEFR beklenen değerin > % 80 ise; PPK riski sağlıklı ile aynı Semptomatik olanlarda anesteziyle ilişkili morbidite artar Gereğinde kısa süreli kortikosteroid kullanılabilir Elektif cerrahide tüm astımlılara rutin KS kullanımını destekler bulgu yok Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S Kabalin CS, et al. Arch InternMed 1995;155:1379-84 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

Sigara alışkanlığı Sigara kullananlarda anestezi sonrası; yara enf., O2 desatürasyonu, laringospazm ve ağır öksürük daha sık Postop yoğun bakım gereksinimi riski artıyor (OR: 1.5) En az 10 p/yıl sigara içen hastalarda PPK riski 1.5-4 kat fazla Smokers are more likely than nonsmokers to develop wound infections, oxygen desaturation, laryngospasm, and severe coughing with anesthesia.38 Smoking decreases macrophage function, negatively affects coronary flow reserve, and causes smoking increases the risk of postoperative intensive care admission (OR 5 1.55) PPK riskini maksimum azaltmak için sigara içimi 8 hafta önce sonlandırılmalı ! Sigaranın bırakılması ( > 12 saat), en azından kan CO düzeyini düşürmede yararlı Warner MA. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16. Smetana GW. N Engl J Med 1999;40:937-34. Barrera R, et al..Chest 2005; 127:1977–1983 Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

Mukus hipersekresyonu Sigara içen hastaların çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klirenste bozukluk vardır. Mukus hipersekresyonu varlığı, postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi öngören bağımsız bir faktör Sigara içen hastaların önemli bir kısmında solunum fonksiyon testleri normal veya minimal düşük olmakla birlikte, çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosilyer klirenste bozukluk vardır. Mukus hipersekresyonunun (sabah öksürüğü, sık boğaz temizleme, balgam çıkarma) postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi predikte eden bağımsız bir faktör olduğu bildirilmiştir Arozullah AM, et al.Ann Surg 2000; 232: 242-250. Arozullah AM, et al Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.

Yaş Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi? PPK gelişme hızı: 65 yaş üzerinde; % 1-34; ort: %14 70 yaş üzerinde; % 4-45; ort: %15 PPK riski: 60-69 yaş grubunda 2.09 kat, 70-79 yaş grubunda 3.04 kat yüksektir For patients 70 years of age and older, the unadjusted postoperative pulmonary complication estimates ranged from 4% to 45%, with a median postoperative pulmonary complication rate of 15%. Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Obezite ancak Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) Pulmoner emboli riski oluşturur VKİ > 27kg/m2  Atelektazi – pnömoni  ancak postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır Obstrüktif uyku-apne Narkotik ajanlar  riski arttırabilir Obezite operasyona engel değil !!! Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

OSAS OSAS varlığı (AHI> 5) PPK riskini anlamlı düzeyde artırmaktadır. Ayrıca kardiyak, GI ve kanama komplikasyonları da artar Olgular OSAS yönünden taranmalı mı?? Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

Pulmoner hipertansiyon PPK risk faktörü olarak son yıllarda belirlendi PHT’lu olgularda postop. solunum yetmezliği gelişme oranı: % 21-28 Kalp yetmezliği ve hastane mortalitesi gelişme riski yüksek NYHA sınıf II’den ağır olgularda, 6 DYT’de < 332m yürüyenlerde, perikardiyal efüzyon ve sağ boşluklarda genişleme varlığında postop. prognoz kötü Preop PHT taraması henüz önerilmiyor. Patients with pulmonary hypertension who cannot walk 332 m during a 6-min walk test have a higher mortality rate than those who can.15 The presence of Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595. Konjestif kalp yetmezliği PPK gelişimini arttırır (OR: 2.93) Serum albumin düzeyi düşüklüğü Albumin düzeyi ≤ 3,5 g/dL ; OR: 2.53 Günlük yaşamda fonksiyonel bağımlılık PPK gelişimi için OR: 2.51 Akut gelişen bilişsel bozukluk PPK gelişimi için OR: 1.39 Son 6 ay içinde %10’dan fazla kilo kaybı PPK gelişimi için OR: 1.62 Diabetes Mellitus PPK gelişme sıklığı % 6- 40; ortalama % 21 Three good-quality multivariable risk factor studies identified congestive heart failure as a statistically significant risk factor for postoperative pulmonary complications. While the estimates are variable (I2 91%), the DerSimonian– Laird random-effects estimate for the risk associated with congestive heart failure is 2.93 (CI, 1.02 to 8.43). Both the standard and trim-and-fill bias-adjusted methods produce similar estimates ( Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi % 1.2 II Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından önerilen genel sağlık durumu sınıflaması PPK riskini tahmin etmede yararlıdır ASA SINIF TANIM PPK RİSKİ I Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi % 1.2 II Hafif düzeyde sistemik hastalık varlığı % 5.4 III Kapasiteyi çok kısıtlamayan ağır sistemik hastalık varlığı % 11.4 IV Kapasiteyi kısıtlayan, yaşamı tehdit eden sistemik hastalık varlığı % 10.9 V Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta veri yok VI Beyin ölümü olan, donör olma adayı hasta ASA sınıf II’nin üstünde akciğer komplikasyonu riski 2-3 kat artmaktadır. Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

Goldman kardiyak risk indeksi Risk faktörleri Puan 70 yaş üzeri 5 Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10 S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11 Anlamlı aort stenozu 3 Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7 Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi Acil operasyon 4 Genel sağlık durumu bozukluğu Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

Pulmoner risk indeksi: PPK’ları arttırdığı bilinen risk faktörleri Değişken Puan BMİ>27 kg/m2 1 Sigara (son 8 hafta) Prodüktif öksürük (son 5 gün) Wheezing (son 5 gün) FEV1/FVC<%70 Pa CO2>45 mmHg Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla Goldman KRİ 1 : 0 - 5 puan 2 : 6 -12 puan 3 : 13 - 25 puan 4 : 26 - 53 puan Pulmoner risk indeksi 0 - 6 arası Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 10 ; toplam KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

İntraoperatif risk faktörleri Genel anestezi Anestezi süresi Cerrahi yapılan bölge İnsizyon şekli Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium) Acil cerrahi Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608 Anestezinin tipi ve uygulama şekli Genel anestezide PPK için OR: 1.83 Mümkünse bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih edilmeli. Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium) hipoventilasyona neden olur (PPK 3 kat fazla ). Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) önerilir Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595. Anestezi süresi Uzamış cerrahi girişim tanımında süre; 2.5- 4 saat PPK gelişimi için OR: 2.26 Acil cerrahi girişim PPK gelişimi için OR: 2.21 Perioperatif kan transfüzyonu (> 4 U) PPK gelişimi için OR: 1.47 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyon Operasyon yeri Kesi, diafragmaya yaklaşıldıkça PPK riski artar Aortik, torasik ve abdominal cerrahilerde risk en yüksek PPK sıklığı: Özefajektomi; % 18.9 Üst abdomen: % 19.7, Alt abdomen: % 7.7 Orofasiyal cerrahide solunum yetmezliği gelişme riski; OR: 6.6 The closer the incision is to the diaphragm, the greater the risk for pulmonary complications. Aortic, thoracic, and abdominal procedures carry the highest risk (Table 1), and among abdominal procedures, upper abdominal surgery (eg, cholecystectomy) is riskier than lower abdominal surgery (eg, gynecologic). Other procedure-related risk factors identifi ed were emergency surgery, surgery lasting more than 3 hours, use of general anesthesia, and multiple transfusions (Table 1). Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyon riskini arttırır Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595 Fishman 1998:619-29.

PPK gelişme riski (OR) Aortik cerrahi 6.9 Torasik cerrahi 4.24 Operasyon PPK gelişme riski (OR) Aortik cerrahi 6.9 Torasik cerrahi 4.24 Abdominal cerrahi 3.09 Beyin cerrahi op 2.53 Baş boyun bölgesi 2.21 Vasküler cerrahi 2.10 Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Laparoskopik cerrahi mi ? Açık cerrahi mi ? Laparoskopik abdominal cerrahide PPK riski daha az olmalı !!! Daha az ağrı /daha rahat solunum / post op AC volumlerinde daha iyi düzelme Ancak, bu görüşü çalışmalar net desteklemiyor Obesite cerrahisinde laparoskopik girişim ile PPK riski anlamlı düşük Açık cerrahi girişimde sepsis, kardiyovasküler yan etki ve reoperasyon riski anlamlı yüksek Open surgery was also associated with signifi cantly higher rates of sepsis, cardiovascular events, and reoperation compared with laparoscopic procedures. Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

Postoperatif risk faktörleri Yetersiz postoperatif analjezi İmmobilizasyon Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

AĞRI yüzeysel solunumu teşvik eder hasta öksürükten kaçınır zorlu ekspirasyonu engeller ATELEKTAZİLER VE HİPOKSEMİ ARTAR AĞRI NÖROAKSİYEL BLOKAJ (epidural anestezi ve postop epidural analjezi) Cerrahiye stres yanıtını (nöroendokrin, sitokin ve ağrı eşiği) bloke eder Neuraxial blockade (either spinal or epidural anesthesia) blocks a constellation of stress responses to surgery (neuroendocrine, cytokine, and pain threshold) and may improve recovery and prevent complications (44). Postoperative epidural analgesia may reduce respiratory muscle dysfunction and pain-related hypoventilation. Epidural analgesia may further reduce postoperative pulmonary complications. More good-quality efficacy trials with standardized optimal regimens for all groups and sufficient size to examine pulmonary complication rates are needed (14). The risk for epidural bleeding due to postoperative epidural catheters in patients receiving heparin (especially low-molecular-weight heparin) makes timing of catheter placement important and may influence decisions about modalities for pain control and thromboembolism prophylaxis (54 –56). İyileşmeyi hızlandırabilir Komplikasyonları önleyebilir Solunum kas disfonksiyonunu ve ağrıyla ilgili hipoventilasyonu azaltır Heparin proflaksisi + Katetere bağlı kanama riski ? Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608.

Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları; İmmobilizasyon İnaktivite  atelektazi riski Erken ayağa kalkma ve aktivasyon; Sekresyon atılımını kolaylaştırır Venöz tromboembolizm riskini azaltır. Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları; İnsentif spirometri, derin soluk alma egzersizleri, solunum fizyoterapisi Gereken olgularda CPAP uygulaması Techniques include incentive spirometry, deep breathing exercises, chest physical therapy (which may include variable combinations of deep breathing, cough, postural drainage, percussion and vibration, suctioning, and ambulation), intermittent positive-pressure breathing, and continuous positive airway pressure. Table 3 summarizes the evidence Arseven O. TTD Kış Okulu Notlerı Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Nazogastrik sondanın abdominal cerrahi sonrasında rutin kullanımı PPK riskini arttırır (OR: 1.45) Abdominal distansiyonu ya da kusması olan seçilmiş olgulara NGS takılması riski azaltır Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi Rezeksiyon cerrahisi Büllektomi Akciğer volüm azaltma cerrahisi Akciğer transplantasyonu Kardiyak cerrahi Major solunumsal komplikasyonlar (atelektazi, pnömoni, solunum yetmezliği) görülme sıklığı % 15-20, Mortalite hızı %3-4 Major solunumsal komplikasyonlar görülme sıklığı: % 15-20 Mortalite hızı: %3-4 Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13:47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Akciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite; Akciğer rezeksiyonu için değerlendirme Kronik akciğer hastalığı olanlarda cerrahi morbidite ve mortalite riskinin, Postoperatif pulmoner fonksiyonların yeterliliğinin tahmini Akciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite; Lobektomi için % 4–7 Pnömonektomi için % 8–14 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun preoperatif değerlendirilmesi 1. Basamak: Genel değerlendirme Yaş, kardiyak değerlendirme, KT öyküsü, SFT, kan gazı 2. Basamak: Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması 3. Basamak: Egzersiz testleri - Kardiyopulmoner egzersiz testi (Maksimal O2 tüketimi) - Shuttle walk - Merdiven çıkma - 6 Dakika yürüme

Yaş Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner rezervi yeterli ise; 70 yaş, hatta 80 yaşından büyük olgularda, kabul edilebilir morbidite ve mortalite riski ile torasik operasyon planlanabilir Akciğer rezeksiyonuna bağlı > 70 yaş mortalite; Lobektomi için % 3- 11.8 Pnömonektomi için % 0 -20 İki seride > 80 yaş postop 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8 Some investigators reported an increased post-operative mortality ranging up to 11.8% for lobectomies [37] and 16–20% for pneumonectomies in elderly patients aged .70 yrs, which can be explained by the high incidence of pulmonary and cardiovascular risk factors in this population For patients 70 years of age, the reported mortality rate is between 4% and 7% for lobectomy and around 14% for pneumonectomy.16,22,23 These reported rates are higher than those for patients 70 years of age (lobectomy, 1 to 4%; pneumonectomy, 5 to 9%); the difference may be more a function of comorbidity than age alone. In a 2003 series24 of 126 consecutive patients 70 years of age who were undergoing curative-intent surgical resection, the overall 30-day mortality rate was 3.2%, with comorbid disease being the most important influence on mortality. Mortalite artış nedeni; pulmoner ve kardiyovasküler risk faktörleri Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Kardiyak değerlendirme Olgu, kardiyovasküler riskler yönünden değerlendirilmeli !!! Koroner arter hastalığı semptomu yok ve EKG normalse daha ileri tetkike gerek yok s,igara ve komorbidite Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S. Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Preoperatif kemoterapi Kemoterapi preop akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir İndüksiyon KT alanlarda DLCO’da azalma, KT almayanlara göre postop morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. İndüksiyon KT alan KHDAK’li 30 olgu preop dönemdeki SFT’de FEV1’de artış, ancak DLCO’da azalma Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

Solunum fonksiyon testleri FEV1, FVC > % 80 beklenen ve FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi) FEV1 > 1500 ml (Lobektomi) DLCO > % 80 Spirometry is recommended in patients being considered for lung cancer resection. If the FEV1 is >80% predicted or >2 L, with no evidence of symptoms of dyspnea on exertion or interstitial lung disease, the patient is suitable for pneumonectomy without further physiologic evaluation, or for lobectomy if the FEV1 is >1.5L. • If the patient has undue dyspnea on exertion or interstitial lung disease, measuring DLCO is recommended, even if the FEV1 is adequate. • If either the FEV1 or DLCO are <80% predicted, it is recommended that postoperative lung function be predicted through either further testing or calculation.62 Dlco of 60% predicted was associated with increased mortality. Also, the risk of pulmonary complications increased twofold to threefold with a Dlco of 80% predicted. DLCO < % 80  PPK riski 2-3 kat artar DLCO < % 60, özellikle < % 40  Mortalite artar Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

Arteriyel kan gazları PPK riski yüksek PaCO2 > 45 mmHg FiO2 %21  O2 Sat. < %90 PPK riski yüksek Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtan belirlenmiş PaO2 değeri yok. Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; perioperatif komplikasyon riski artmıştır Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Rezeksiyon cerrahisi planlanan egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı olmayan olguda; FEV1, FVC > %80 beklenen ve FEV1 > 2000 ml Pnömonektomi FEV1 > 1500 ml Lobektomi Daha ileri fizyolojik değerlendirme gereksiz Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

Egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı varsa FEV1 yeterli olsa bile DLCO ölçümü önerilir FEV1 veya DLCO < %80 (beklenen) ise Postoperatif akciğer fonksiyonları hesap edilmeli Therefore, future harmonisation between the different guidelines is needed. For a pneumonectomy the British Thoracic Society (BTS) recommends an absolute pre-operative FEV1 value of .2.0 L or a post-operative % pred FEV1 and a post-operative % pred TL,CO of .40% [26]. For a lobectomy the BTS recommends an absolute pre-operative FEV1 value of .1.5 L [26]. The ACCP guidelines use the same FEV1 criteria but, in addition, the preoperative FEV1 has to be .80% pred and there should not be any signs of interstitial lung disease or exercise induced airflow obstruction before accepting a patient for resection without further evaluation [19]. The Dutch National guidelines consider a patient operable without additional investigations if pre-operative FEV1 and TL,CO are .80% pred, provided that there is no exercise induced airflow obstruction [27]. These recommendations are based on the algorithm hypothesised by BOLLIGER and PERRUCHOUD [42] and WYSER et al. [45] in which P.M.B. VAN TILBURG ET AL. PRE-OPERATIVE PULMONARY EVALUATION c EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL VOLUME 33 NUMBER 5 1207 a pre-operative FEV1 and TL,CO .80% pred are regarded as a safe threshold for a pneumonectomy if no cardiovascular disease is present. Several investigators have recommended using percentage predicted values for FEV1 and TL,CO instead of the absolute values Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi 2. Kantitatif BT tarama Tahmin edilen postoperatif (TEPO) FEV1,DLCO ve maksimal oksijen tüketimi (VOmax) hesaplanması 1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi 2. Kantitatif BT tarama 3. Total segment/subsegment sayısı ile rezeke edilecek segment sayısını kullanarak anatomik hesaplama duyarlılık All guidelines recommend that in case of borderline spirometry values with post-operative % pred FEV1 and TL,CO values ,40%, an exercise test should be performed to measure the V9O2max [19, 26, 27, 42]. The inability to perform a pre-operative exercise test is an indication of limited aerobic capacity. The V9O2max usually decreases after lobectomy by 0–20% and by 20–28% after pneumonectomy [6, 51, 59]. The wide range of these findings can be explained by the variation in the time interval between the operation and the performance of the test. It is generally accepted that if V9O2max is .20 mL?kg-1?min-1 postoperative morbidity will be ,10% and mortality close to zero [60]. When the pre-operative V9O2max is ,10 mL?kg-1?min-1 there is a high risk of post-operative complications [26, 60]. Despite this commonly accepted gold standard, one study questions whether post-operative complication rates can be stratified by the V9O2max [61], but the overwhelming majority of studies clearly confirm the value of V9O2max Yeni geliştirilen yöntem: Oksijenle güçlendirlmiş MRI Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

TEPO FEV1 hesabı Pnömonektomi için : Lobektomi için : TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- çıkartılacak parankimin fonksiyonel katkısı Lobektomi için : TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- Rezekte edilen segment sayısı 19 (Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı ) In addition, the postoperative % pred FEV1 correlated well with the post-operative FEV1 6 months after surgery in patients who underwent a lobectomy. However, for post-pneumonectomy patients the post-operative FEV1 value 6 months after surgery was underestimated up to an average of 500 mL TEPO FEV1 = Preop. FEV1 X 1- { ( 19-a ) - b } 19 - b a- Rezeke edilen tıkalı segment sayısı b- Rezeke edilen açık segment sayısı Lobektomi için TEPO FEV1, postoperatif 6. aydaki FEV1 ile iyi koreledir Pnömonektomi için postoperatif 6. aydaki FEV1  500 ml kadar düşük tahmin edilmektedir Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

TEPO FEV1 <700 ml veya < % 40 TEPO DLCO < % 40 ise; PPK riski yüksektir ancak halen rezeksiyon şansı vardır Egzersiz testi yapılmalı Kardiopulmoner egzersiz testi (VO2max ölçümü) Merdiven çıkma testi 6 dakika yürüme testi Mekik testi The V9O2max usually decreases after lobectomy by 0–20% and by 20–28% after pneumonectomy VO2max: Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri VO2max, lobektomiden sonra % 0-20, pnömonektomiden sonra % 20-28 azalır Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Operasyona izin verilebilir Preoperatif VO2 max : 15-20 mL/kg/dk Düşük mortalite hızı Operasyona izin verilebilir Preoperatif VO2 max : 15-20 mL/kg/dk Pnömonektomiye izin verilebilir morbidite < %10 mortalite ~ 0 VO2 max > 20 mL/kg/dk veya > beklenenin % 75’i VO2 max  15 mL/kg/dk Lobektomiye izin verilebilir VO2 max <10 mL/kg/dk veya < beklenenin % 40 Operasyona izin verilmez Perioperatif ölüm riski yüksek VO2 max : 10 to 15 mL/kg/dk VO2 max, < beklenenin % 50 ise; PPK riski yüksektir Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Altı dakika yürüme testi KPET yapılamıyorsa; Merdiven çıkma testi Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO2max ile korelasyonu iyi, ancak standardizasyonu yetersiz 3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk 5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk Altı dakika yürüme testi VO2max ile korelasyonu iyi Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması, VO2 max : < 15mL/kg/dk olması ile uyumludur Mekik testi Climbing two flights of stairs corresponds to a V9O2max of ,12 mL?kg-1?min-1, whereas the V9O2max exceeds 20 mL?kg-1?min-1 in those who are able to climb five flights of stairs Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastada VO2 max < 10mL/kg/dakikadır ve cerrahi risklidir ya da yapılamaz, Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

PPK riskini azaltmak için; Üst lobta amfizemli alanda akciğer kanseri olan pulmoner fonksiyonları çok düşük olgularda FEV1 ve DLCO > % 20 ise; Akciğer volüm azaltma cerrahisi ve Evre I kanser rezeksiyonunun (wedge rez veya lobektomi) kombine olarak uygulanması düşünülebilir. In patients with very poor lung function and a lung cancer in an area of upper lobe emphysema, it is recommended that combined LVRS and lung cancer resection be considered if both the FEV1 and the DLCO are > 20% predicted. Grade Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

Spirometrik ölçüm yap FEV1 > 1,5 L, lobektomi FEV1 > 2 L, pnömonektomi FEV1 > %80 FEV1 < 1,5 L, lobektomi FEV1 < 2 L, pnömonektomi FEV1 < %80 Açıklanamayan dispne yada PA Grafi/BT’de diffüz parankimal hastalık Hayır Evet DLCO ölçümü DLCO > %80 bekl. DLCO < %80 bekl. Tahmini %ppo FEV1 ve %ppo DLCO hesapla %ppoFEV1 ve %ppo DLCO > 40 %ppo FEV1 ya da %ppo DLCO < 40 %ppo FEV1 < %30 KPET ile ölçüm yap VO2Max > 15 ml/kg/min VO2Max 10-15 ml/kg/min VO2Max < 10 ml/kg/min Orta risk Artmış risk Artmış risk Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Pnömonektomiye kadar rezeksiyon olanaklı Evet FEV1 > %80 ve TLCO > %80 MDCT Post-op beklenen FEV1 > %40 ve Post-op beklenen TLCO > %40 Hayır Hesaplanan genişliğe kadar rezeksiyon olanaklı Evet Post-op beklenen VO2Max ≥ 15 mL.Kg-1.min-1 Hayır Evet İNOPERABL Hayır Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Sonuç olarak, preoperatif pulmoner değerlendirme; Ayrıntılı öykü ve fizik muayene Genel sağlık durumu Risk faktörleri: KOAH, İAH, Sigara, OSAS,…. Gerekli tetkikler: AC gr, SFT,….. Yaş ve obezite operasyona engel değil Risk faktörlerini azaltmaya yönelik yaklaşım

Olgu 68 Y, E 5 yıldan beri KOAH tanısı var Sol akciğer üst lobda operabl KHDAK FEV1 1200 ml (beklenenin % 50 ‘si) Rezeksiyon (Lobektomi) planlanıyor Bundan sonraki yaklaşımız ne olurdu?

Solunum fonksiyonu yeterli, operasyona veririm Post operatif tahmini FEV1 değeri hesaplanmasını öneririm Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna göre operasyonu planlarım Operasyona izin vermem

Bundan sonraki yaklaşımınız nedir? Postoperatif FEV1 TEPO FEV1 : 900 ml (% 38) Bundan sonraki yaklaşımınız nedir?

a) Olgu operabldır b) Arter kan gazı analizine göre değerlendiririm c) Egzersiz testine göre karar veririm d) Cerrahi önermem

OPERASYONA UYGUN DEĞİL KPET’de VO2 max = 9 ml/kg/dk Merdiven çıkma testi: 1 kat 6 DYT : 250 m OPERASYONA UYGUN DEĞİL