O S A S T E D A V İ S İ N D E A P A P ve B İ P A P Doç. Dr. Yılmaz Bülbül Karadeniz Teknik Üniv. Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AbD, Trabzon 27 Mart 2010, Ankara

Gece boyunca sürekli olarak aynı şiddette sabit bir basınç uygular. C P A P Gece boyunca sürekli olarak aynı şiddette sabit bir basınç uygular.

C P A P

Sedatif ilaç / alkol kullanımından, Kilo ve yaş değişikliklerinden, Solunumsal Olaylar ... Yatış pozisyonundan, Uyku derinliğinden, Sedatif ilaç / alkol kullanımından, Kilo ve yaş değişikliklerinden, Nazal konjesyon varlığından etkilenir.

CPAP kabul edilebilirliğinin azalması Yüksek CPAP Basıncı ... Maske kaçakları, Basınç intoleransı, CPAP kabul edilebilirliğinin azalması

A P A P Uyku süresince solunumsal olayları (apne, hipopne, horlama vb) takip eder ve hasta için ideal tedavi basıncını otomatik ayarlar. Solunumsal olay varsa basınç otomatik yükselir, yoksa azalır.

Otomatik CPAP = A P A P APAP (Auto-adjustable CPAP) Auto adjusting-CPAP AutoCPAP AutomaticCPAP Autotitrating CPAP Auto-PAP Auto-Set Self-CPAP Self-titrating CPAP Self-Set

A P A P Horlama (havayolu titreşimi), Hava akımı değişiklikleri (apne – hipopne), Akım-zaman profili (hava akımı limitasyonu, düzleşme), Havayolu impedansını (zorlu osilasyon tekniği ile), .... ölçerek hasta ihtiyacı olan basıncı uygular.

APAP Endikasyonları Sabit CPAP basıncı tayini (titrasyon) 1 2 OSAS’ın uzun süreli tedavisi Morgenthaler et al. Sleep 2008

Titrasyonda APAP PSG eşliğinde sabit CPAP basıncı tayini, PSG olmaksızın sabit CPAP basıncı tayini, Bu durumda hastanın bariz bir ko-morbid hastalığının (KKY, KOAH, santral uyku apnesi, hipoventilasyon sendromları) olmaması gerekli. Ancak ... APAP titrasyonu sonrasında CPAP verilen olgularda, tedavi etkinliği ve güvenliği açısından yakın takip... Morgenthaler et al. Sleep 2008 Ebstein et al. J Clin Sleep Med 2009

Titrasyonda APAP APAP aletlerinin basınç sınırları Min. basınç 4 mBar Max. basınç 20 mBar Pratikte min-max. basınç sınırları 4 / 12-14 mBar. P >12 mBar ise BİPAP titr. endikasyonu

APAP Önerilmeyen Durumlar OSAS tanısında, KKY ve belirgin AC hast. (KOAH) olanlarda, OSAS dışında başka bir nedene (örn OHS) bağlı noktürnal desaturasyonu olanlarda, Horlaması olmayan olgularda, Santral apnesi olanlarda, Split-night çalışmalarda, Morgenthaler et al. Sleep 2008 Ebstein et al. J Clin Sleep Med 2009

Tedavisinde APAP OSAS’ın Uzun Süreli CPAP kullanım endikasyonlarını taşıyan, CPAP’ı ve yüksek basıncı tolere edemeyen, Aynı gece içinde (pozisyonel apne ve REM bağımlı apne) ya da farklı geceler arasında (alkol, sedatif) basınç ihtiyacı değişen hastalarda önerilebilir, ANCAK ... ko-morbid bir durum (KKY, KOAH, OHS, santral apne) olmamalı ... Morgenthaler et al. Sleep 2008 Ebstein et al. J Clin Sleep Med 2009

APAP x CPAP AHİ, ESS, Kompliyans, Ortalama PAP basıncı Sonuçlar benzer ... Marrone ve ark. Sleep Med 2004 Lloberes ve ark. Respir Med 2004 Pevernagie ve ark. Chest 2004 Ayas ve ark. Sleep 2004

S G K Pozisyonel OSAS, REM ilişkili OSAS, Yüksek basıncı tolere edemeyen OSAS, Sabit basınç cihazlarıyla (CPAP) tedaviyi tolere edemeyen OSAS hastalarında ödeme kapsamına almıştır. SGK Tebliği 2008

Ekspirasyonda inspirasyona göre B İ P A P Ekspirasyonda inspirasyona göre daha düşük basınç uygular. EPAP - expiratory positive airway pressure I PAP - inspiratory positive airway pressure

B İ P A P

BİPAP Endikasyonları CPAP’ı tolere edemeyen, ekspiryumda zorluk hisseden OSAS hastalarında, Hipoventilasyon, CO2 retansiyonu olan OSAS hastalarında (KOAH, Restriktif Akciger Hastalıkları, Obezite-Hipoventilasyon Send. vs.) ,

BİPAP Titrasyon Algoritması (AASM) Kushida CA, J Clin Sleep Med 2008

BİPAP Cihazları ve Modlar BİPAP S BİPAP S/T Fleksibil BİPAP BİPAP-AVAPS Adaptive-Servo V.

BİPAP S/T Cihaz, hastanın solunum çabasıyla tetiklenir, ancak eğer hasta nefes almaz ise (örn. santral apne), cihaz hastanın solunum hızı ve inspirasyon süresini dikkat alarak hastayı solutur.

Flexible BİPAP Inhalasyondan ekshalasyona, ekshalasyondan inhalasyona geçişte uygulanan basınç esnetilerek, doğala daha yakın bir soluma sağlanır.

Flexible BİPAP

EPAP sabit, IPAP hastanın BİPAP-AVAPS (Average Volume Assured Pressure Support) EPAP sabit, IPAP hastanın ihtiyacına göre değişen basınçlar uygulayarak hastanın ihtiyacı olan tidal volümün sabit kalmasını sağlar .

BİPAP-AVAPS

A S V Cheyne stokes ve periyodik solunum bozukluklarında kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Hastanın solunum paternine göre değişen miktarlarda basınç uygular.

A S V

SGK - BİPAP Yüksek CPAP basınçlarını tolere edemeyen, CPAP maskesinde önemli hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan hastalarda Uyku ile ilişkili hipoventilasyon /hipoksemik sendromu (restriktif akciğer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, obesite‐hipoventilasyon sendromu, pulmoner parankimal veya vasküler patolojilere bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi vb) olan hastalarda ödeme kapsamına almıştır. SGK Tebliği 2008

Yukarıdaki koşullara ek olarak; SGK - BİPAP Yukarıdaki koşullara ek olarak; BPAP S/T: spontan solunumu ve tetikleme gücü yetersiz hastalarda, BPAP - AVAPS; PSG eşliğinde yapılan BPAP S/T titrasyonunda, yeterli tidal volüm sağlanamadığında veya uykuda solunum bozukluğu ortadan kaldırılamadığında, Nöromusküler hastalık veya göğüs duvarı bozukluğuna bağlı hipoventilasyon /hipoksemisi olan, restriktif akciğer hastalığı olan hastalarda (ALS, Obesite‐ hipoventilasyon sendromu, kifoskolyoz vb.) ödeme kapsamına almıştır. SGK Tebliği 2008

T e ş e k k ü r l e r ...