Rejyonal Anestezide Gelişmeler Sorunlar Dr. N. Süleyman Özyalçın İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Algoloji BD

TARİHÇE 19. yy sonu ve 20.yy başı 1. altın çağ Bir çok santral ve periferik blok tekniği sürekli kateter uygulamaları dahil tanımlanıyor Malzeme modelleri geliştiriliyor Sterilite eksik Anatomik ayrıntılar noksan 20 yy sonu ve 21. yy başı 2. altın çağ Cihaz, ilaç, malzeme ve sterilizasyon teknolojisi gelişiyor Lokalizasyon tayini ile ilgili bilgiler artıyor Radyolojik teknikler stimülasyon

Neden rejyonal anestezi ? Günübirlik operasyonların artması Anatomik yaklaşım farklılıkları Operasyon süresi Postoperatif analjezi gereksinimi Postoperatif dönemde erken mobilizasyon Lokal anestetik ilaçlar: Etkin geri dönüşümlü uzun etkili lokal anestetik ajan bulunamaması. Perinöral tekniklerdeki ilerlemeler bağlı olarak kateter yerleştirilmesinin kolaylaşması

Sürekli periferik sinir bloğu uygulamalarının temelleri - gelişmeler Anatomik temeller İğne tipleri İğne yerleştirme teknikleri Radyolojik yöntemler Sinir stimülasyonu Kateterler Lokal anestetikler Rejyonal anestezi pratiği

Anatomik temeller Hadzic A, 2007

Anatomik temeller Hadzic A, 2007

İğne tipleri İğne uçları Yalıtılmış iğneler Nano teknolojisi A- açılı (keskin uçlu, 170), Quincke B-açılı (künt uçlu, 450), Sprotte, Greene, Whitacre; B-açılı iğneler daha az doku travmasına neden olurlar - Salender, 1977 Touhy iğneleri Yalıtılmış iğneler Nano teknolojisi İmmobil iğneler Metal iletken saplı (boncuklu) iğneler İğne çapları 25 G – 27 G – 16 G – 22 G – doku direnci hissedilmesi 20 G ‘nine altı az travmatik – Bromage, 1954; Roschuck, 1994; Bridenbaugh, 1998

Kateterler Spiralli kateterler Spiralli radyo-opak kateterler USG uyumlu kateterler Stimülasyonlu kateterler Gümüş kaplı kateterler Sert ve yumuşak yapılı kateterler Mandrenli kateterler – Racz, 1982; Linson, 1983; Humbles, 1990; Schultz, 1991; Blache, 1998,

Kateter tipleri

İğne yerleştirme teknikleri Anatomik lokalizasyon; interkostal blok Alan bloğu Parestezi alınması Perivasküler kılıf tekniği Transarteryal teknik Sinir stimülasyonu

Sinir stimülasyonu Stimülasyonda başarının temelleri İyi anatomi bilgisi Temel fizyolojik durumlara uygunluk Yalıtılmış iğneler Cihaz kullanım bilgisi Uyarıya cevabın dikkatli ve doğru değerlendirilmesi Blok için yeterli stimülasyon Dezavantajları Ek bir cihaz gereksinimi Ek işlem Uygun stimülasyon dozları 0.2 – 0.3 mA – Pither, 1985 0.09mA (5msec)- Yasuda, 1980 0.2 mA’den (0.1msec) ve 0.05 mA’den (1msec) düşük olmamalı

Sinir stimülasyonu

Ultrason incelemesi Skopi kontrolü Radyolojik yöntemler Direkt grafi Bilgisayarlı tomografi Magnetik rözonans görüntüleme – Hadley, 1961; Carrera, 1980; Waldman, 1991; Raj, 1992; Racz; 1989; Güzeldemir, 1995; Özyalçın, 1996; Misuzu, 1999; Ootaki, 2000; Klaastad, 2000;1982, Linson, 1983, Humbles, 1990, Schultz, 1991, Blache, 1998,

Skopi kontrolü

USG kontrolü Hadzic A, 2007

Lokal anestezikler İnfiltrasyon Postoperatif analjezi Blok Bolus; Lidokain (LID) %1 Mepivakain (MEP) %1 Blok LID %2 Artikain (ART) %2 Prilokain (PRIL) %1 Bupivakain (BUP) %0.05 Levobupivakain (LBUP) %0.05 Ropivakain (ROP) %0.05 Postoperatif analjezi Bolus; BUP %0.025 LBUP %0.025 ROP %0.02 Devamlı infüzyon; - BUP %0.0125> 5-10 ml/saat - ROP %0.02>5 – 15 ml/saat - LBUP %0.0125 >5- 15 ml/saat – Ishizuka, 1979; Dahl, 1988; Anker-Moller, 1990; Lonnqvist, 1992; Mezzatesta, 1997; Rawal, 1998;; Klein, 1999; Naux, 2000; Di Beneditto, 2002

Toksik etkide dikkat! 50 kg ve altında mg/kg olarak doz hesaplanır. Tek seferde max 5 ml LA Karaciğer hastalıklarında LA’lerin yarıömürleri uzar Böbrek yetmezliğinde toksik metabolitler birikir lidokain için glisin ksilidin KBY’li 5 olguda, BUP 2 toksisite: hiperpotasemik ve asidotik hastalar (Gould) Siyatik+3’ü bir yerde blok %0.5 bupivakain ile toksik seviyelere ulaşılmamış – Reynolds, 1971, hatta önerilen sınırların %50 aşılması halinde bile toksisite yok – Misra, 1991 Siyatik+lumbosakral blok epinefrinli %2 lidokain ile 45 hastada toksik etki gözlenmemiştir - Farny, 1994.

Adjuvan analjezikler Periferik opioid kullanımı etkili ancak tartışmalı; Picard et al, Pain, 1997 Brakial pleksus bloğunda klonidin etkili, opioid eklenmesi tartışmalı, tramadol ve neostigminde sonuçlar yetersiz; Murphy et al, Aneth&Analg, 2000 Siyatik blokta klonidin etkili;Casati et al Anesth&Analg, 2000

Santral ve periferik sinir kateteri ile ilaç uygulaması Aralıklı tek doz PCA Bolus İnfüzyon PCA Bolus + infüzyon Alt ve üst ekstremite bloklarında PCA bolus ve PCA bolus + infüzyon, sürekli infüzyondan etkili ve güvenli; Singelyn et al, Anesth&Analg, 2001; Grant et al, Reg Anesth&Pain Med, 2001

Asistan eğitimi - ABD Kopacz DJ ve ark. Reg :Anesth & PM, 2002

Most CA-3 residents are confident in performing lumbar epidural and spinal anesthesia. However, many are not confident in performing the blocks with which they have the least exposure. Changes need to be made in the training processes so that residents can graduate with enough confidence to continue selecting less familiar blocks in postgraduate practice. Smith MP ve ark. Reg :Anesth & PM, 1999

Anestezistlerin girişim oranları Hadzic A ve ark. Reg :Anesth & PM, 1998

N. Süleyman Özyalçın, A. Kemalettin Koltka CERRAHLARIN VE ANESTEZİSTLERİN REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARINA BAKIŞI: YEŞİM ATEŞ, ÖNDER KILIÇOĞLU VE NURSEN KOLTKA’YA BU ÇALIŞMADA KULLANILAN VERİLERİN TOPLANMASINDAKİ KATKILARINDAN DOLAYI TEŞEKKÜR EDERİM

Ortopedi Anestezi Çalışılan Kurumların Dağılımı 1) Devlet Hastanesi: 5 2) Eğitim-Araştırma Hastanesi: 26 3) Özel Hastane: 14 4) Üniversite Hastanesi: 52 5) Diğer: 2 Çalışılan Kurumların Dağılımı 1) Devlet Hastanesi: 9 2) Eğitim-Araştırma Hastanesi: 35 3) Özel Hastane: 13 4) Üniversite Hastanesi: 82 5) Diğer: 1

Ortopedi Anestezi İhtisas Yapılan Kurumlar Eğitim-Araştırma Hastanesi: 31 Üniversite Hastanesi: 68 Diğer: 0 Ortopedideki Süre (ihtisas süresi dahil) 0-2 yıl: 6 2-5 yıl: 33 5-10 yıl: 16 10-20 yıl: 26 > 20 yıl: 18 İhtisas Yapılan Kurumlar Eğitim-Araştırma Hastanesi: 41 Üniversite Hastanesi: 98 Diğer : 2 Anestezideki Süre (ihtisas süresi dahil) 1) 0-2 yıl: 29 2) 2-5 yıl: 52 3) 5-10 yıl: 21 4) 10-20 yıl: 28 5) > 20 yıl: 11

ORTOPEDİST R G G + R Tercih yok Ayakbileği kırığı Diz TEP Kalça TEP 71 9 16 3 O 63 (Hasta için: R: 63) 19 (Hasta için: R:8 G:8 G+R: 1 t y: 2) 13 (Hasta için: G+R:13) 4 (Hasta için: G:1 G+R: 2 ty: 1) Diz TEP 55 11 28 5 48 (Hasta için: R:47 G:1) 17 (Hasta için: R:5 G: 8 G+ R: 4) 27 (Hasta için: R:2 G:1 G+R: 24) 7 (Hasta için: Tercih yok: 5) Kalça TEP 37 27 30 34 (Hasta için: R:32 G:1 G+R:1) 31 (Hasta için: R:3 G:25 G+R:3) 29 (Hasta için: R:2 G:1 G+R:25 ty:1) 5 (Hasta için: Tercih yok: 4 G+ R: 1) Omuz artroskopisi 56 19 13 RA:7) 62 (Hasta için: R:3 G:54 G+R: 3 tercih yok:2) R:1, G:2, G+B: 16) 11 (Hasta için: Tercih yok: 11)

ORTOPEDİST R G G + R Tercih yok DDA: Tanısal diz artroskopisi H 75 8 9 64 (Hasta için: G:1 R:63) 15 (Hasta için: R:8 G:5 G+R:2) 11 (Hasta için: R:3 G: 1 G+R: 7) 9 (Hasta için: R:1 G:1 ty:7) ÖÇB tamiri 56 17 19 50 (Hasta için: R:49 G:1) 24 (Hasta için: R:5, G: 17 G+ R: 2) 18 (Hasta için: R:2 G+R: 15 tercih yok:1) 7 (Hasta için: G+R:1 tercih yok: 6) Radius fx 63 15 2 56 (Hasta için: R:54 G+R:2 ) 24(Hasta için: R:6 G:17 G+R:1) 16 (Hasta için: R:2 G:1 G+R:12 ty:1) 3 (Hasta için: Tercih yok: 1 G:1 R: 1)

ORTOPEDİST Kesinlikle katılıyor Kısmen katılıyor Katılmıyor Fikri yok Hasta uyanıkken cerrah kendini rahat hissetmiyor 19 40 49 Kanama daha az 11 30 48 10 Konfüzyon ve sedasyon daha az 50 36 2 Anestezi komplikasyonu daha az 39 45 9 6 Nörolojik değerlendirme daha geç yapabiliyor 54 32 7

ANESTEZİST R G G + R Tercih yok Ayakbileği kırığı H 120 7 14 A A 115 (R: 112 G:2 G+R:1) 15 (R:5 G:5 G+R:5) 10 (R:2 G+R:8) 1 (R:1) Diz TEP 111 23 103(R:98 G:3 G+R:2) 11 (R:6 G: 4 G+ R: 1) 27 (R:7 G+R: 20) Kalça TEP 64 21 54 2 59 (R:49 G:3 G+R:7) 28 (R:10 G:17 G+R:1) 52 (R:5 G:1 G+R:46) 2 (ty:2) Omuz artroskopisi 78 40 22 (R:17 G:2 G+R:3) 80 (R:4 G:74 G+R: 2) 37 (G:2, G+B: 35)

ANESTEZİST R G G + R Tercih yok DDA: Tanısal diz artroskopisi H 123 14 A 118 Hasta için: R: 116 G:1 R:1 20 Hasta için R:6 G:13 G+R:1 3 Hasta için G+R:2 ÖÇB tamiri 114 12 1 110 R:109 17 R:2 G: 13 G+ R: 2 13 R:3 G+R: 10 1 (ty:1) Radius fx 75 45 19 2 73 (R:70 G:3) 47(R:2 G:41 G+R:4) 18 (R:3 G+R:15) 3 (ty: 2 G:1)

ANESTEZİST Kesinlikle katılıyor Kısmen katılıyor Katılmıyor Fikri yok Yeterli aleti yok 7 40 91 3 Eğitimini yeterli bulmuyor 16 54 68 Hasta uyanıkken anestezist kendini rahat hissetmiyor 8 115 2 Kanama daha az 47 39 30 25 Konfüzyon ve sedasyon az 74 46 15 6 Tıbbi komplikas daha az 58 64 13 Çalıştığı kurumda yeterli vaka var 97 28 1 Ciddi yan etki ve komplikasyon var 56 78

Hastalar İçin Anestezi Seçeneklerinin Karşılaştırılması Ameliyat Adı Ortopedistlerin R veya G + R Seçim % Anestezistlerin R veya G +R Seçim % Ayak bileği fx % 89 % 95 Diz TEP % 84 Kalça TEP % 67 Omuz artroskopisi % 30 % 43 Diz artroskopisi % 85 % 90 ÖÇB tamiri % 75 Radius fx % 78 % 66

Ortopedist ve Anestezistlerin Kendileri İçin Anestezi Seçeneklerinin Karşılaştırılması Ameliyat Adı Ortopedistlerin Kendileri İçin R veya G + R Seçim % Anestezistlerin Kendileri İçin R veya G +R Seçim % Ayak bileği fx % 76 % 89 Diz TEP % 75 % 92 Kalça TEP % 63 % 79 Omuz artroskopisi % 26 % 42 Diz artroskopisi % 86 ÖÇB tamiri % 68 % 87 Radius fx % 72 % 65

Anestezi Seçenekleri: Yorum-1 Ayak bileği fx için RA ± GA kabul görüyor Diz TEP için RA ± GA anestezi kabul görüyor Kalça TEP için RA ± GA seçeneği ortopedistler hem hastalarında fazla tercih etmiyorlar hem de kendileri için çok istemiyorlar (çalışmadaki en düşük 2. oranlar): hasta pozisyonu kötü, ağrı şiddeti Diz TEP ve ÖÇB tamirinden daha düşük: iv HKA yeterli olabilir diye düşünebilirler

Anestezi Seçenekleri: Yorum-2 Omuz artroskopisinde RA ± GA seçeneğini ortopedistler ve anestezistler hastalarına önermiyor ve kendileri için de istemiyorlar (çalışmadaki en düşük oranlar): az yapılıyor, hasta pozisyonu kötü, öğr(e)temiyoruz Diz artroskopisi için RA ± GA kabul görüyor ÖÇB tamiri için RA ± GA kabul görüyor Radius fx RA ± GA kabul görüyor: anestezistlerin RA seçim oranlarının ortopedistlerden düşük olduğu tek operasyon tipi: Yorum yok!

Ağrı Kontrolü Daha İyi

Ağrı Kontrolü Daha İyi: Yorum Tek doz bloklarda blok başarılı ise postoperatif anestezi viziti yapılmayabiliyor ve postoperatif ağrı tedavisi ancak ağrı başladıktan sonra uygulanıyor Devamlı bloklarda kateterin sağladığı analjezi sürerken iv veya oral ajanlar başlanmıyor ve ağrı ortaya çıktıktan sonra analjezik veriliyor Bu sorunları ortopedistler anestezistlerden daha sık yaşıyorlar veya bu sorunlara anestezistlerden çok ortopedistler yol açıyorlar (analjezik uygulamıyor)

Başarı Oranı Değişken

Bulantı-kusma Daha Az

Kurumumda Eğitim Veren Yok

DVT ve PE Daha Az

DVT ve PE Daha Az: Yorum-1 ‘Several studies have indicated that lumbar epidural and spinal anesthesia may decrease the incidence of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism, particularly after total hip replacement.’ (Text Book of Regional Anesthesia. Ed PR Raj 2003) Bu cümlenin sonunda 8 adet kaynak verilmiş: bunların hepsi 1981-1987 arasında yazılmış, DMAH bu yayınlardan sonra devreye girmiş

DVT ve PE Daha Az: Yorum-2 Anestezistlerin ‘DVT ve PE Daha Az’ yorumuna kesinlikle katılıyorum şıkkını klasik bilgilerin ışığında işaretlemeleri bir olasılık Anestezistlerin minör DVT olaylarından habersiz olmaları da bir olasılık

GA Geçmek Sıklıkla Gerekiyor

GA Geçmek Sıklıkla Gerekiyor: Yorum Anestezistler ve Ortopedistler ‘Genel anestezi geçmek’ teriminden aynı anlamı çıkarmamış

GA’den Daha Az Etkili

Hasta Memnuniyeti Daha Yüksek

Hasta Memnuniyeti Daha Yüksek: Yorum Bazı minör ancak HM azaltan sorunlardan (ör: günü birlik hastalarda gecici nörolitik semptomlar) anestezistlerin haberi olmayabilir

Kanama Daha Az

Kanama Daha Az: Yorum ‘The advantages of regional anesthesia with regard to intraoperative blood loss compared with those of general anesthesia have long been debated. Although the literature has not demonstrated less bleeding with either anesthetic technique, it is commonly believed that epidural or spinal anesthesia results in less intraoperative bleeding.’ (Text Book of Regional Anesthesia. Ed PR Raj 2003) Anestezistler ‘epidural or spinal anesthesia results in less intraoperative bleeding.’ cümlesinin doğru olduğuna inanıyor Ortopedistlerin ya böyle bir gözlemi yok veya sadece postoperatif kan kaybı ile ilgileniyorlar ve intraoperatif kan kaybını dikkate almıyorlar

Konfüzyon ve Sedasyon Daha Az

Sorunlar Eğitim Araştırma Resmi kaynaklar Tıp eğitimi; hasta eğitimi: sağlık personeli eğitimi; Kongreler, kurslar Yazılı kaynaklar; dergi, kitap broşür Teknik olanaklar; görsel eğitim setleri, internet Araştırma Kaynak azlığı Resmi sorunlar; etik kurullar Resmi kaynaklar Geri ödemeler Yasal düzenlemeler; malpraktis yasası, mesleki sigorta sorunlar

Eğitim – Asistan karnesi ACGME in Anesthesiol 2004, UEMS, TARK

Çözümler Yasal düzenlemeler Araştırma Eğitim "Hangi duvar yıkılmaz sorular doğruysa birgün gelirsek hangi kent güzelleşmez " A. Telli