NUTRİSYONEL MONİTORİZASYON Uzm.Dr.Zeki SOYPAÇACI Tekirdağ Devlet Hastanesi NEFROLOJİ SERVİSİ

Klinik nütrisyonda fonksiyonel vücut kitlesi, vücut fonksiyonları ve büyüme için gerekli olan metabolik gereksinimler makronütriyentler (karbonhidrat, protein ve lipit) mikronütriyentler (vitamin, elektrolit ve eser elementler) ile karşılanmaktadır

Makronutrientlerin Kalori Değerleri

Gereksinim Belirlenmesinde İlkeler 25-35kcal/kg/gün non-protein kalori yeterli. Non-protein kalorinin %60-70 glukoz, %30-40 lipit. Proteinler:1-2g/kg/gün %15-20, Karbonhidrat:3-5g/kg/gün %50-55, Yağlar:0.8-2g/kg/gün %25-30. 70kg erişkin için 1624-3200kcal/gün.

Çok sayıda yöntem vardır Hiçbir yöntem tam ve kusursuz değildir NÜTRİSYON DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ BİLİMDEN ÇOK “SANATTIR” Einenstein C - Van Way CW Çok sayıda yöntem vardır Hiçbir yöntem tam ve kusursuz değildir Yöntemleri birbiriyle karşılaştırmak için kullanılan bir standart yoktur En iyi yöntem?

NUTRISYONEL DEĞERLENDİRME Beslenme öyküsü Fizik muayene (antropometik ölçümler) Laboratuar bulguları Subjektif global değerlendirme

BESLENME ÖYKÜSÜ Vücut ağırlığı dışında mevcut hastalıkları, tedavileri, G.İ.S semptomları , sosyal alışkanlıkları,ekonomik ve mental durumu içermelidir. Aldığı besinlerin doğru kaydı tutulup değerlendirilmelidir. Vücut ağırlığı ve ağırlıktaki değişmeler Uygun yöntemlerle kas kitlesi ölçümü kayıt edilmelidir. Hastanın son 24 saatte tükettiği yiyecekler kaydedilmelidir. Akut ve kronik hastalıkları , makro ve mikro besin maddelerinin ihtiyacını arttırır.

VÜCUT AĞIRLIĞI Son 6 ay içindeki vücut ağırlık kaybı %10- 20 arasında olması önemlidir. %20< olması durumunda PEM mevcuttur. Yatan hastalarda günlük ölçülmeli 4 gr /kg/gün kayıp açlığın göstergesidir. Açlıkla beraber kilo kaybı yağ depolarından başlar daha sonra kas ve karaciğer proteınlerındeki katabolızma ile devam eder.

ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Bedenin fiziksel boyutlarını ve kompozisyonunu değerlendiren güvenli, kolay ,nispeten az duyarlı ölçümlerdir. Vücut yağı,yağsız kitle ,VKI gibi önemli nutrisyon değerleri hesaplanmalıdır. Trıceps deri kalınlığı lipid rezervini gösterir.Erkeklerde 12,5 mm, kadınlarda 16,5 mm dir. Üst kol çevresi somatik protein rezervini gösterir.Erkeklerde 25,5 cm ,kadınlarda 23 cm dir.Doğru değerlendirme yapabilmek güçtür. Kreatının –boy indeksi ;Hastaların nutrisyonel rehabilitasyon veya tedavi sonuçlarının objektif kriterle takip edilmesinde yardımcıdır.

Antropometrik ölçümler yapıldığında yararlıdır, ancak tek başına malnütrisyonu değerlendirmede yeterli değildir

BİYOKİMYASAL PARAMETRELER Serum prealbumin düzeyi Serum transferrin düzeyi Serum retinol bağlayıcı protein düzeyi Total lenfosit sayısı Demir bağlama kapasitesi !!!İnflamatuar reaksiyonlar başta olmak üzere beslenmeye bağlı olmayan birçok faktör tarafından da etkilendikleri unutulmamalıdır

LABORATUVAR BULGULARI a) Serum Albümini Visseral protein rezervini belirler Serumda 3,5 gr/dl’den küçük olması malnutrisyonu düşündürür.Bu değerin altında morbidite 4, mortalite 6 kat artar. Yarılanma ömrünün uzun olması nedeni ile akut değişiklikleri göstermede yetersiz kalır.Beslenme desteği ile ancak 2-3 hf . da normal değerine ulaşır.

b) Serum Transferrini Ekstrasellüler dolaşım miktarının oldukça az olması nedeni ile malnutrisyon değerlendirilmesinde avantajlıdır. S.T.D : (TDBK x 0,8 ) – 43 Daha çok beslenme desteğinin izlenmesinde yararlı bilgi verir.

C) Prealbümin T1/2 nın 2-3 gün olması sentez ve yıkımının hızlı olması nedeni ile malnutrısyon tanısı ve nutrisyon tedavisinin takibinde değerli bir proteindir. İnflamatuar reaksıyonlarda etkilenip serum düzeyinin artması önemli dezavantajıdır.(ND: >15 mg/dl ) d) RBP Malnutrisyon tanısı ve nutrısyon tedavisinin takibinde değerlidir.Ancak ölçümü teknik olarak güçtür.

Prealbümin Düzeyi Nütrisyonel değerlendirmede kullanılabilecek en uygun plazma proteinidir Yarılanma ömrü: 48 saat Sensitivite %67 Spesivite %79 (+) prediktivite %40 (-) prediktivite %92 Tuten, JPEN, 1985; Church, JPEN, 1987

I)Subjektif Global Değerlendirme Beslenme durumunun değerlendirilmesinde subjektif kriterlerle ,objektif ölçümler arasında iyi bir korelasyonun kurulduğu bir değerlendirme yöntemidir. Basitçe kullanılabilmesi ve prediktif özellik taşımasıyla yararlıdır. Hastanın hikayesi ve FM deki veriler kullanılarak iyi beslenmiş,orta derecede malnutre ve ciddi malnutrisyonlu olarak 3 kategoride değerlendirilir.

SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME HİKAYE: Ağırlıktaki değişimler: Son 6 aydaki kilo kaybı: Miktarı .......... kg; Kaybın yüzdesi: %.......... Son 2 hafta içinde kilodaki değişiklik: Artma ( ) Değişiklik yok ( ) Azalma ( ) Gıda alımındaki değişiklikler: Değişiklik yok ( ) Değişiklik var ( ) Süresi: ......... hafta Tipi: Normalden az katı gıda alımı ( ) Tamamen sıvı gıdalar ( ) Düşük kalorili diyet ( ) Açlık ( ) Gastrointestinal semptomlar ( 2 haftadan daha uzun süre devam eden): Semptom yok ( ) Bulantı ( ) Kusma ( ) İshal ( ) İştahsızlık ( ) Fonksiyonel kapasite: Normal ( ) Azalma mevcut ( ) Süresi .................. hafta Tipi: Normalden daha az ( ) Ayakta ( ) Yatağa bağlı ( ) Nutrisyonel gereksinmeler üzerinde hastalığın etkisi: Primer teşhisi: ..................................................... Mettabolik gereksinmeleri: Stres yok ( ) Düşük stres ( ) Orta derecede stres ( ) Şiddetli stres ( ) FİZİK MUAYENE: (Her bir özellik için belirtin : normal = 0, hafif =1+, orta = 2+, şiddetli = 3+) Ciltaltı yağ dokusu kaybı (Triseps, göğüs) .......... Kas kaybı (gudriseps, deltoit, temporal) .......... Ayak bileği ödemi........ , pretibial ödem ........ sakrumda ödem ............ Asit ........... SGD Derecesi (yorum) A = İyi beslenmiş B = Hafif derecede malnütrisyon veya malnütrisyon şüphesi C = Orta – ağır malnütrisyon D = Ağır malnütrisyon. Değerlendiren Hekimin Adı soyadı İmzası:

SGD TEK BAŞINA HER BİR OBJEKTİF TESTTEN DAHA İYİ BİR BELİRLEYİCİDİR “Klinisyenler sayısal değerlendirmelerin daha doğru olabileceği yanılgısına düşmemelidirler” SGD TEK BAŞINA HER BİR OBJEKTİF TESTTEN DAHA İYİ BİR BELİRLEYİCİDİR Detsky, JPEN, 1987 Detsky, JAMA, 1994

ALBÜMİN İyi bir prognostik gösterge olmasına rağmen, yarı ömrünün ortalama 20 gün olması, vücutta geniş bir havuzda dağılması ve primer hastalıktan kaynaklanan nedenlerle değişmesinden dolayı Albümin akut dönemde beslenme durumunu doğru gösteren bir parametre değildir Hill, Br J Surg, 1988

Human Albumin VerilmeEndikasyonlarının Değerlendirildiği Çalışmalarda Ocak-Aralık 2003 KTÜ Tıp Fak. Albumin verilen 174 hastada 1343 albumin kullanılmış. En sık nutrisyonel destek ve hemorajik veya hemorajik olmayan şok. 118 hastada DUE kriterlerine uygun olmadığı tespit edilmiş. Albumin kullanım endikasyonlarının uygun olmadığı, önemli oranda ekonomik kayba neden olunduğu saptanmış. UHOD 2006

İspanya’da iki ünv. Hastanesinde 6 aylık sürede 197 hastada 3208 adet albumin kullanıdığı Sirotik hastalarda parasentez sırasında (%25.9), nonkompanze sirozlularda hipoalbuminemiyi düzeltmek için (%18.3), nutrisyonel destek (%12). Sadece %8.1 vakada uygun endikasyonda verildiği, %90’dan fazla hastada albumin verilme endikasyonlarının kılavuzlara uygun olmadığı saptanmış (Vargas E. J Clin Pharmacol. 1997)

Albumin Verilme Endikasyonları Şok (Hipovolemik, hemorajik, kardiyojenik) Yanıklar Nefrotik sendrom Düzeltilemeyen hipernatremi Malnutrisyon, enteropati, kronik diyareye bağlı hipoproteinemi Kardiyak cerrahi KcS olan veya Tx yapılan hastalarda parasentez Torasentez yapılacak hastalar Plazmaferez

Remohi ve ark. 242 hastanın 59’unda (%24) albuminin uygun endikasyonlarda kullanıldığını, İç Hastalıkları (%37), Genel Cerrahi (%17) Nutrisyonel destek, parasentezde kullanıldığı izlenmiş. Remohi MJT The Annals of Pharmacotherapy 2000.

Fransa’da 1989’da albumin kullanımı ile ilgili konferans sonrası takip eden yıllarda %40 azalma olduğu izlenmiş. Avustralya’da kılavuz oluşturulduktan sonra hipovolemi ve hipoalbuminemi gibi uygun klinik endikasyonlarda albuminin doğru kullanıldığı, nutrisyonel destsk ve yara iyileşmesi gibi uygunsuz endikasyonlarda kulanımının olmadığı belirtilmiştir. Belçika’da bir ünv hastanesinde 1994’de lokal bir kılavuz oluşturulduktan sonra 1994-2000 arasında gereksiz kullanım oranlarının %57 azaldığı saptanmış.

Albumin solüsyonlarının gereksiz kullanımı önemli miktarda maddi kayba, Nadir de olsa ölümcül ve ölümcül olmayan komplikasyonlara yol açabilmektedir. Anafilaktik şok, solunum yetmezliği,kardiyak arrest. ALbumin solüsyonlarının yaygın olarak endikasyon dışı uygulanmasının getirdiği ağır ekonomik yük bazı ülkeleri ve hastaneleri kılavuzlar oluşturmaya ve albumin kullanımını denetime almaya yönlendirmiştir.

NUTRİSYON DESTEĞİNİN TAKİBİ Beslenme desteği programının yeterli olup olmadığının değerlendirilmesinde en geçerli kriter azot dengesinin saptanmasıdır. Amaç pozitif azot dengesini sağlamaktır.Bu erken dönemde mümkün olmaz.Bu ndenle azot kaybının azaldığının görülmesi yeterlidir. Biyokimyasal değişikliği gözlemlemek için prealbumin ,transferrin ,RBP gibi t ½ si kısa olan proteinlerin seviyelerine bakmak gerekir.

TPN UYGULAMASINDA TAKİP TPN verilen hasta nutrisyon ekibi tarafından hergün değerlendirilmelidir.Klinik muayenenin dışında biyokimyasal ve hematolojik yönden de peryodik bir takibe alınmalıdır. Katater yerine hergün pansuman yapılmalı.Lokal enfeksıyon belirtilerinin görülmesi veya katater tıkanması durumunda katater çekilerek kültüre gönderilmelidir. Nutrisyonel destek programının yeterli olup olmadığının değerlendirilmesinde en geçerli kriter azot dengesinin saptanmasıdır.Amaç pozitif azot dengesini sağlamaktır.

BİYOKİMYASAL İZLEM AKŞ >4 x 1 / gün Her gün Parametre Stabil olmayan hasta Stabi lhasta AKŞ >4 x 1 / gün Her gün Hb, Htc Her gün Haftada 3 Asit baz dengesi 6 x 1 / gün Haftada 1 Üre Her gün Haftada 3 Elektrolitler 2 x 1 / gün Her gün Kc. fonks. testleri Haftada 2 Haftada 1 Sediment. , CRP Haftada 2 Haftada 1 Prealbümin, RBP Haftada 3 Haftada 1 Albümin Haftada 1 2 haftada 1 İdrarda nitrojen Her gün 2 günde 1

Ne zaman beslenme yapılmamalıdır? Hastalığın akut dönemi, direkt olarak ameliyat ve travma sonrası (ebb dönemi) (kural harici erken enteral beslenme) Şok gelişimi Serum laktat düzeyi > 3 mmol/L Hipoksi; pO2< 50 mmHg Ağır asidoz; pH< 7, 20 , pCO2> 80 mmHg Hiperkapni; pCO2> 75 mmHg (kural harici “permisif hiperkapni”) Etik nedenler

Beslenme Desteği Endikasyonu Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyon Oral alımla, enerji ve nitrojen gereksiniminin % 50’ sinden azının karşılanması Oral alımın 5-7 günden daha uzun süre yapılamayacağının beklenmesi

Azot Dengesi (AD) - Nitrogen Balance -(NB) NİTROJEN KAYBI 0.2 – 0.25 gr / kg. gün (ESPEN) NB: (Dietary protein * 0,16) – (UUN + 2g stool + 2 g skin) 0: (+): Anabolizma (-) : Katabolizma (UUN): Urine Urea Nitrogen 1 g N= 6,25 g protein= 30 g kas kütlesi Akut katabolik hastalarda NB, arttırılmış protein/amino asit verilmesiyle pozitife çevrilemez

NÜTRİSYON RİSK İNDEKSİ (NRI) NRİ = 1.519 x (Albümin g/L) + 41.7 x (Son VA /Mutad VA) VA: Vücut ağırlığı (kg) Sınırda 97.5 - 100 Hafif malnütrisyon 83.5 - 97.5 Ağır malnütrisyon < 83.5 Buzby, Am J Clin Nutr, 1988

PARENTERAL BESLENME SOLÜSYONLARI Tek bileşenden oluşan makronütrient infüzyon çözeltileri Karbonhidrat solüsyonları Lipid solüsyonları Aminoasit solüsyonları Hazır karışımlar Yağsız besin çözeltileri (2 bölümlü torba) Tüm besin çözeltileri (hepsi bir arada, 3 bölümlü torba) Mikronütrientler Vitaminler Eser elementler

SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYONDA KULLANILAN VENLER BOYUN : V. Jugularis Exterana V. Jugularis İnterna GÖĞÜS : V. Subclavia (Çapının geniş olması, mobilizasyona engel olmaması, kateter tespitinin hareketsiz olması, uzun süreli kullanım) KOL : V. Basilica V. Sephalica BACAK : V. Femoralis TPN için kullanılması önerilmez..!!!

Parenteral Nütrisyonun Endikasyonları Gastrointestinal sistemin kullanılamaması Barsak istirahati gerektiğinde Enteral yol ile yeterli enerji gereksinimine ulaşılamaması

Kritik hastalarda başlangıç olarak ilk 48 saat boyunca hedef enerji ve hedef protein gereksiniminin ≤ % 50 olması yeterlidir Proceedings of the Nutrition Society; 2007

ENTERAL NÜTRİSYONUN BAŞLATILMASI Hastanın gereksinimlerine uygun bir solüsyon ve miktarı belirlenir Baş seviyesi 40-45 0 olmalı Nazo-oro gastrik distal ucu fundusta olmalı Başlangıçta; Polimerik, izoenerjik formül tercih edilir Sulandırmadan, 10-20 mL/saat ile başlanır Sorun çıkmadığı sürece her 4-6 saatte bir infüzyon hızı iki katına çıkılır. 4-6 saatte bir gastrk rezidü volüm kontrol edilir Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar arttırılır Hedef miktara ulaşılıncaya kadar gerekli ilaveler parenteral yolla yapılabilir

Total parenteral nütrisyon Parenteral + minimal enteral nütrisyon Kısmi parenteral + kısmi enteral nütrisyon Total enteral nütrisyon

Vital fonksiyonların tekrar oluşması ve devamlılığının sağlanması ön planda olmalıdır Bu dönemde besin maddelerinden yeteri kadar yararlanılamayabilir Beslenme tedavisine başlamadan önce hastanın vital fonksiyonları stabilize edilmelidir

Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi Uygun beslenme desteği planının yapılabilmesi amacıyla Klinik veriler Biyokimyasal veriler Vücut kompozisyonu gibi bilgilerin toplanarak nütrisyonel durumu bozuk hastaların saptanması gerekmektedir

Nonprotein kalorinin %60-70’i karbonhidrat ve %30-40’ı lipit Enteral Formüller Dengeli enerji dağılımı %15-20 protein/amino asit %35-60 karbonhidrat %30-50 yağ içerikleri farklı oranlarda olabilmektedir Tam protein Oligopeptid Polipeptid Nadir olarak Amino Asit Polisakkarit-disakkarit-monosakkaritler Trigliserid ( MCT, LCT) Osmolarite 284-635 mOsm/ L Parenteral Solüsyonlar Karbonhidrat Solüsyonları % 5-50 konsantrasyonlarda glukoz Osmolarite: 253-2525 mOsm/L Lipit Solüsyonları soya yağı – zeytin yağı – balık yağı TG olarak LCT veya LCT/MCT % 10-20 konsantrasyonlarda Osmolarite: 260-380 mOsm/L Amino Asit Solüsyonları Amino asit % 3,5-10 konsantrasyonlarda Osmolarite: 435-1030

Sabrınız için teşekkür ediyorum