Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde aEEG kullanımı pratikte ne gibi yararlar sağlıyor Dr. Yalçın Çelik

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YYBÜ) uzun zamandır yatan hastaların SO2 Kalp hızı EKG Kan basıncı Vücut sıcaklıkları Ventilatöre bağlı hastalarda akciğer dinamiklerini sürekli olarak monitörize edilebilmektedir Beynin biyoelektriksel aktivitesi ise daha nadir olarak monitörize edilmektedir

Neden YYBÜ de beynin biyoelektriksel aktivitesi daha nadir olarak monitörize edilmektedir?

Beyin kaynaklı EEG sinyalleri düşük amplitüdlü olması ve kolayca biyolojik veya biyolojik olmayan çevresel etkenlerden etkilenmeleri Hastanın uyanıklık düzeyinin, verilen ilaçların ve gebelik yaşının değerlendirmeyi güçleştirmesi Elektroserebral aktivite dakikalar, saatler, günler içinde değişir, bu nedenle aralıklı çekilen geleneksel EEG klinisyenin ve EEG’yi yorumlayan kişinin işini güçleştirir Bebeğin başına çok sayıda (13- 23) elektrotun takılması ve uzun süre bağlı kalması teknik olarak oldukça güç

Beyin fonksiyon monitörü bu problemleri bir ölçüde gideriyor Daha az sayıda elektrot kullanılarak Hasta başında sürekli olarak beynin biyoelektriksel aktivitesi izlenebiliyor Yorumlanması klinisyenler açısından geleneksel EEG ye göre çok daha kolay

Beyin fonksiyon monitörü bunu nasıl yapıyor? Az sayıda elektrotdan aldığı EEG sinyallerini önce büyütüyor Daha sonra çeşitli filtrelerden geçiriyor böylece kas hareketlerinin veya çevredeki elektronik aletlerin yol açtığı artefaktlar bir ölçüde temizleniyor Bir dakika süreyle akan EEG sinyalleri bir mm olacak şekilde birleştirilerek amplitüd entegre EEG (aEEG) olarak adlandırılan görüntü elde ediliyor

aEEG 1960’lı yıllardan buyana biliniyor ancak Yenidoğan yoğun bakım ünitelerine girişi hipoksik iskemik ensefalopatili bebeklerde soğutma tedavisinin uygulanmaya başlamasıyla hız kazanıyor

aEEG desenlerinin sınıflaması Devamlı normal voltaj (CNV: continuous normal voltage) Kesintili normal voltaj (DNV: discontinuous normal voltage Devamlı düşük voltaj (CLV: Continuous low voltage) Patlama- baskılanma görünümü (BS: burst suppression) Yüksek yoğunluklu patlama- baskılanma görünümü (BS+) Düşük yoğunluklu patlama- baskılanma görünümü (BS) İzoelektrik hatta düz çizme (FT: flat tracing)

Soğutma tedavisi kararı verilirken genellikle aEEG desenlerinin daha basit bir sınıflaması kullanılıyor Normal aEEG deseni Orta derecede bozuk aEEG deseni Ağır derecede bozuk aEEG deseni Nöbet deseni

Normal aEEG trasesi nasıldır? Normal aEEG de uyku uyanıklık siklusu olarak adlandırılan bir patern (yılan gibi yukarı aşağı kıvrılıyormuş ve daralıp genişliyormuş gibi görünüm) gözlenir aEEG deseninin alt sınırı 5 µVolt’ın üzerinde, üst sınırı 10 µVolt’ın üzerinde, olmalıdır

Uyku uyanıklık siklusun izlendiği normal bir aEEG

Orta derecede bozuk aEEG trasesi nasıldır? Uyku uyanıklık paterni yoktur aEEG trasesinin üst sınırı 10 µVolt’ın üzerinde, alt sınırı ise 5 µVolt’ın altındadır aEEG trasesi genişlemiş görünür

Ağır derecede bozuk aEEG trasesi nasıldır? Uyku uyanıklık paterni yoktur aEEG trasesinin üst sınırı 10 µVolt’ın altındadır aEEG trasesi belirgin olarak daralmış görünür

Nöbet gösteren aEEG trasesi nasıldır? Nöbet varlığında aEEG trasesi zemininde yükselmeler (zeminden yukarıya doğru boşluklar) izlenir

Hipoksik iskemik ensefalopati ve aEEG Soğutma tedavisine başlama kararı vermede Uzun dönemli sonuçları ön görmede Subklinik nöbetlerin izleminde ve nöbet tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesinde

Soğutma tedavisi ve aEEG Soğutma tedavisine karar verirken aEEG kullanılmalı mı?

Soğutma tedavisi ve aEEG Bir çok merkezde soğutma tedavisi kararı verilirken diğer kriterlerin yanında aEEG bulguları da dikkate alınmaktadır

Soğutma tedavisi ve aEEG HİE de soğutma tedavisi ile ilgili dört büyük randomize kontrollü randomize çalışma yapılmıştır Coolcap (Glucman ve ark.) NICHD (Shankaran ve ark.) TOBY (Azzopardi ve ark.) ICE (Jacobs ve ark.) Coolcap ve TOBY çalışmalarında soğutma kararı verilirken aEEG bir ölçüt olarak dikkate alınmıştır

Soğutma tedavisi ve aEEG Coolcap çalışmasında orta derecede aEEG bozukluğu olanların seçici baş soğutma tedavisinden fayda gördükleri saptanmış ve bu grupta ağır derecede nörolojik sakatlıkların görülme oranı azalmıştır. Ağır derecede aEEG bozukluğu olanların ise seçici baş soğutma tedavisinden belirgin bir yarar görmedikleri sonucuna varılmıştır

Soğutma tedavisi ve aEEG TOBY çalışmasında aEEG’si ağır derecede bozuk olanlarda, orta derecede bozuk olanlara göre ölüm veya ağır derecede nörolojik bozukluk görülme oranı belirgin olarak artmıştır.

HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG HİE’li bebeklerde erken dönem prognozu ön görebilen en iyi yöntemdir HİE’li bebeklerde prognozu ön görme amacıyla yapılan aEEG izlemine 6 saat içinde başlanmalı ve en az 48- 72 saat devam edilmelidir

HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG kullanımı Yapılan çalışmalarda HİE’li bebeklerde ilk altı saat içerisinde yapılan aEEG’nin prognozu %90 oranında öngörebildiği göstermiştir

HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG kullanımı Başlangıçta aEEG de ağır bozukluk saptanıp 24 saat içinde normal desene (CNV) dönmeyen HİE’li bebeklerin çoğu ölüm veya ağır sakatlıkla sonuçlanmaktadır Başlangıçta aEEG de ağır bozukluk saptanıp 24 saat içinde normal aEEG desenine dönen bebeklerde ise sakatlık olmadan yaşam şansı bulunmaktadır

HİE de uzun dönemli sonuçları ön görmede aEEG kullanımı Uyku uyanıklık deseni pronozun öngörülmesi için kullanılabilecek iyi bir göstergedir Uyku uyanıklık deseni 36 saat içinde başlayan HİE’li bebeklerde %82 oranında iyi nörolojik sonuçların gözlendiği bildirilmiştir

Nöbet ve aEEG Yapılan hayvan ve insan çalışmalarında konvülziyonların sadece bir bulgu olmadığı, var olan beyin hasarını arttırdığı gösterilmiştir Ayrıca yenidoğan nöbetlerinin önemli bir kısmının klinik olarak tanınması güçtür Bu nedenle riskli olan yenidoğanlarda sürekli EEG monitörizasyonunun yapılması önerilmektedir

Nöbet ve aEEG Yapılan çalışmalarda YYBÜ de yatan riskli yenidoğanlarda (kalp cerrahisi uygulanmış olanlar gibi) sürekli EEG izlemi ile %20’ye varan oranlarda nöbet aktiviteleri saptanmıştır

Nöbetler ve aEEG YYBÜ de nöbet açısından sürekli EEG izleminin önerildiği durumlar HİE Klinik olarak nöbet şüphesi olan yenidoğanlar Mekanik ventilatör veya inotrop desteği gereksinimi olan ağır hasta yenidoğanlar, Paralizi yapan ilaçların kullanıldığı yenidoğanlar Menenjit, nedeni bilinmeyen ensefalopati, doğumsal metabolizma hastalıkları, yapısal beyin bozuklukları Ağır doğumsal kalp bozuklukları Doğumsal difragma hernisi

Nöbet ve aEEG EEG kayıtlarına bakılmadan yapılan tek kanallı aEEG ile nöbetleri tanınma başarısı ise oldukça düşüktür Konvansiyonel EEG ile yalnız başına aEEG desenlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada nöbet geçiren yenidoğanların ancak %40’nın tanınabildiği görülmüştür Yapılan çalışmalarda iki elektrot kullanılarak yapılan tek kanallı EEG ile nöbetleri bulunan yenidoğanların %80-90’nının tespit edilebildiği gösterilmiştir

Nöbet ve aEEG Sınırlı süre (23- 145 dakika) kayıt alınan geleneksel EEG ile tek kanallı EEG karşılaştırıldığında tek kanallı EEG ile nöbeti bulunan yenidoğanların %94’ü ve nöbet aktivitelerinin %78’i saptanabilmiştir İki kanallı EEG ve aEEG’nin başarısı daha yüksek olabilir Yakın zamanda konvülziyonları tanıyabilen ve uyarı veren EEG/ aEEG monitörleri de üretilmiştir

Nöbet ve aEEG Beyin fonksiyon monitörü ile izlenen riskli yenidoğanların ayrıca erken dönemde ve takip eden günlerde mutlaka geleneksel EEG’leri de (tam sayıda elektrot ile) çekilmelidir

Olgu 1 40. gebelik haftasında fetal bradikardinin gözlenmesi üzerine acil sezaryen ile doğurtulmuş kız bebek 3550gr ağırlığında 1. ve 5. dak Apgar puanı 1, 3 Entübe edilmiş Doğumdan 30 dakika sonra alınan kan gazında pH: 6.71 BE:-26 5. saatte aEEG çekilmeye başlanmış

14. saatte aEEG deseni normale dönmüş 30. saatte uyku uyanıklık deseni görülmeye başlanmış 2 yaşında Bayley gelişim testi normal bulundu

Olgu-2 41 haftalık erkek bebek vajinal yolla 3280 gram ağırlığında doğmuş, kendiliğinden solunumu olmayan bebek entübe edilmiş 1. ve 5. dakika Apgarı 2, 4 30. dakikada alınan kan gazında pH:6,85 BE:-22 1. saatte nöbet benzeri hareketler gözlenmiş fenitoin yükleme dozu yapılmış Hasta 6. saatinde YYBÜ’ye yatırılmış ve aEEG ye bağlanmış

aEEG de saptanan nöbetler nedeniyle fenitoin tekrar yüklemiş, fenobarbital yüklenmiş, midazolam ardından lidokain infüzyonuna başlanmış, nöbetler devam edince tiopental başlanmış ve nöbet aktivitesi baskılanmış 2 yaşında hafif derecede nöromotor gerilik

Olgu-3 40. gebelik haftasında 3700 gram ağırlığında vajinal yolla mekonyumla boyalı olarak doğan kız bebek doğumun ardından kendiliğinden solunumunun olmaması üzerine entübe edilerek trakeal aspirasyon yapılmış. 1 ve 5. dakika Apgarı 1, 4 Bakılan kangazı pH:7.1 BE: -12 1 saat sonra aEEG’ye bağlanıyor

2 yaşında nöromotor gelişimi normal

Olgu-4 Kız bebek, 41. gebelik haftasında 3420 gram ağırlığında vajinal yolla doğmuş. Doğumdan sonra solunumu ve kalp atımı olmayan bebek entübe edilmiş ve kalp masajı başlanmış, adrenalin yapılmış. Alınan kan gazıda pH: 6.77 BE:-24 9. saatinde aEEG’ye bağlanabilmiş

3,5 yaşında ağır sakatlık

Olgu- 5 Erkek bebek 38. gebelik haftasında fetal bradikardi nedeniyle acil sezarye ile doğmuş. Doğumun ardından birkaç dakika pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmış. 1. ve 5. dakika Apgar puanı 2, 5 Kan gazında pH: 6.9 BE:-12 5. saatinde aEEG’ye bağlanmış

2 yaşında nöromotor gelişimi normal

Olgu- 6 37. gebelik haftasında kız bebek ikiz eşi ve 2. gelen olarak ambulansta doğmuş Hastaneye ulaştığında bakılan kan gazında pH: 7.0 BE: -15

3 yaşında nöromotor gelişimi normal

Olgu- 7 3120 gram ağırlığında vajinal yolla doğan kız bebek 1. ve 5. dakika Apgar 9, 10 5. günde emmeme ve huzursuzluk şikayeti ile hastaneye getiriliyor YYBÜ’ye yatırılıyor, kalp yetmezliği bulguları saptanıyor EKO da yapısal bir kalp bozukluğu saptanmıyor

Ön fontanelde üfürüm duyuluyor MR ile büyük Galen ven anevrizması saptanıyor

Olgu- 8 38. haftada 3055 gr ağırlığında doğan kız bebek. 1. ve 5. dakika Apgar 9, 10 Diyabetik anne bebeği 9. saatte hipoglisemi (kan şekeri 21 mg/dl) saptanıyor aEEG’ye bağlanıyor Fenobarbital, fenitoin, midazolam, lidokain, pentotal uygulanıyor

Olgu- 9 40. Gebelik haftasında 4020 gr ağırlığında vajinal yolla doğan erkek bebek 1. ve 5. dakika Apgar 9, 10 Anne yanındayken 24. saatinde kusmaya başlamış ve letarjik olduğu fark edilerek YYBÜ’ye yatırılmış İzleminde hıçkırıklarının ve şüpheli nöbeti düşündüren hareketlerinin farkedilmesi üzerine aEEG’ye bağlanmış

üre siklus defekti (OTC eksikliği) tanısıyla periton diyalizi başlanmış

Olgu- 10 38. gebelik haftasında 3380 gram ağırlığında elektif sezaryenle doğan erkek bebek 1. ve 5. dakika Apgar 9 ve 10 2. günde emmeme ve letarji nedeniyle YYBÜ’ye yatırılmış 3. gün entübe edilerek mekanik ventilasyon desteğine alınmış Konvülziyon gözlenmemiş ancak riski yenidoğan olması nedeniyle aEEG’ye bağlanmış

İlerleyen günlerde nonketotik hiperglisinemi tanısı almış

Olgu- 11 29 haftalık erkek bebek erken doğum eylemi sonucunda vajinal yolla 1440 gr ağırlığında doğmuş 1. ve 5. dak Apgar 1 ve 8 Doğumdan sonra pozitif basınçlı ventilasyon yapılmış ve ardından nazal CPAP’e alınmış 12. saate kadar iyi olan bebeğin tekrarlayan apneleri başlamış ve entübe edilmiş Fontanelden yapılan USG de İVK görülmüş ve aEEG’ye bağlanmış

Örnek soru Aşağıdakilerden hangisinde normal aEEG trasesi bulguları bir arada verilmiştir? I. Uyku uyanıklık paterni vardır II. aEEG trasesinin alt sınırı 5 µVolt’ın üzerinde olmalıdır II. aEEG trasesinin alt sınırı 5 µVolt’ın altında olmalıdır IV. aEEG trasesinin üst sınırı 10 µVolt’ın altında olmalıdır V. aEEG trasesinin üst sınırı 10 µVolt’ın üzerinde olmalıdır a. I, II, IV I, II, V I, III, IV I, III, V III, V

Cevap b

Teşekkürler