Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H Uyku ile İlişkili Hipoventilasyon Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonu, Toraks Deformitesi ve Kas Hastalıkları Dr. A. Levent Karasulu Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi E.A.H Uyku Laboratuarı

Hipoventilasyon

UYKU Solunum Kas Fonksiyonu Hipoventilasyon Hipoksemi, Hiperkapni Kontrolü: Kortikal uyaranlar Kemoreseptör duyarlılığı Solunumsal motor nöronlar Solunum Kas Fonksiyonu Solunum Mekaniği Havayolu resistansı FRC V/Q uyumu Hipoventilasyon Hipoksemi, Hiperkapni

Ventilasyon Uyku sırasında öncelikle tidal volüm etkilenir. Tidal volümdeki azalmaya bağlı olarak NREM döneminde dakika ventilasyonu da % 5-10 oranında azalır. REM uykusunun özellikle fazik döneminde dakika ventilasyonundaki azalma belirgindir. Uyanıklık değerlerinin % 60’ına kadar düşebilir.

Solunum kasları REM döneminde iskelet kaslarındaki ciddi etkilenmeye karşılık diafragma aktivitesi genellikle korunur Uykunun diafragma ve üst havayolu kaslarına etkisindeki bu eşitsizlik OSAS a eğilime yol açabilir??.

REM uykusunda üst hava yolu ve diafragma nöronal aktivitesi (Pack, 1994) Bu bulgular REM uykusu esnasında izlenen kas aktivitesi değişikliklerinin nöron aktivitesindeki değişikliklere bağlı olduğunu göstermektedir. Hipoglossal sinirde ortaya çıkan değişiklik frenik sinirde ortaya çıkandan daha büyüktür

Solunumun merkezi kontrolü Uykunun tüm evrelerinde hipoksi ve hiperkapniye verilen solunumsal yanıt azalır (Douglas NJ, ARR 1982).

Solunumun merkezi kontrolü (Douglas NJ. ARR 1982)

Hava yolu direnci Ballard ve arkadaşları bir çelik ciğeri pletismograf gibi kullanarak uykuda ortaya çıkan solunum mekaniği değişikliklerini incelemişlerdir. Akciğerin mutlak hacimlerinde ve hava yolu direncinde artış gözlememişler, Üst hava yolu direncinde REM döneminde % 264, NREM döneminde de %163 artış saptamışlardır.

Fonksiyonel Residüel Kapasite (FRC) Fonksiyonel rezidüel kapasite özellikle REM döneminde ortaya çıkan hipotoni nedeniyle azalır, bu azalma ventilasyon perfüzyon dengesizliğine yol açarak hipoksemiyi arttırır.

REM döneminde FRC değişikliği (Ballard RD. JAP 1990)

Nokturnal oksijen desatürasyonu (NOD) NOD, gündüz hipoksemisi olmayan ya da hafif hipoksemisi olan (PaO2≥60 mmHg) bir hastanın tüm uyku zamanının en az % 30’unu % 90 oksijen satürasyonunun altında geçirmesi olarak tanımlanır. NOD uyku kalitesinde bozulma, görece daha erken dönemde ve daha ciddi düzeylerde pulmoner hipertansiyon gelişimi, polisitemi kardiak ritm bozuklukları ve uykuda ani ölümle ilişkilidir.

KOAH ta uyku sırasında kan gazı değişiklikleri (Koo, AJM 1975) Uyku evrelerine bağlı olarak PaO2 azalırken PaCO2 artar.

KOAH ta NOD mekanizmaları Hipoventilasyon Ventilasyon- perfüzyon dengesizliği Uyku apne birlikteliği

Nokturnal oksijen desatürasyonunu belirleyen faktörler Uyanıklık PaO2 Uyanıklık PaCO2 Hava akımı kısıtlanması

Uyanıklık SaO2 nokturnal oksijen desatürasyonunun en iyi belirtecidir. Normal ve KOAH’lı kişilerde uyku ve uyanıklık SaO2 ve PaO2 ilişkileri (Catterall, ARRD 1983) Uyanıklık SaO2 nokturnal oksijen desatürasyonunun en iyi belirtecidir.

KOAH’ta uyanıklık hiperkapnisi uyku hipoksemisi arasındaki ilişki (Bradley, CHEST 1990) Hiperkapnik hastalar hiperkapnik olmayanlara göre daha fazla desatüre olurlar

Nokturnal oksijen desatürasyonu (NOD) Sleep Hearth Health Study (2003) özellikle FEV1/FVC oranı % 65’in altında bulunan hastaların NOD açısından daha riskli olduğunu belirtir. Diğer yandan ‘blue bloater’ hastalar ‘pink puffer’ lara göre daha ciddi risk altındadır.

Nokturnal hipokseminin sonuçları Kardiyak aritmiler (Tirlapur, AJM 1985) Pulmoner hipertansiyon (?) (Fletcher, Chest 1984) Nokturnal ani ölüm (McNicholas, BMJ 1984)

KOAH’ta ventriküler ektopik vurularla nokturnal hipoksemi ilişkisi (Tirlapur AJM 1985) Ventrikuler ektopik vuru sıklığı hipoksemi episodları sırasında artar ve oksijen tedavisi ile azalır.

Gece ölüm olasılığı KOAH hastalarında daha yüksektir

Yaklaşım KOAH nedeniyle takip edilen bir hastada vazgeçilmez değerlendirme aşamalarından biri de uyku kalitesi ve gündüz aşırı uykululuk haline dair sorgulama olmalıdır.

Yaklaşım Spirometrik incelemede özellikle FEV1/FVC oranı % 65’in altında bulunan hastalarda nokturnal oksijen desatürasyonu riskinin yüksek olduğu akılda tutulmalıdır. (Sleep Hearth Health Study) Özellikle uyanıklık parsiyel oksijen basıncı 55-60 mmHg bulunan hastaların nokturnal oksimetri ile incelenmesi olası NOD varlığını ortaya koyabilir.

Polisomnografi… Ne Zaman? 2005 yılında AASM tarafından PSG endikasyonları revize edilmiştir Bu yayında kronik akciğer hastalıklarının tanısı için PSG’nin gerekli olmadığı, nokturnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif, restriktif akciğer hastalıklarının takibinde nokturnal oksimetrinin yeterli olduğu bununla beraber OSAS, PLMS düşündüren yakınmaların varlığı halinde PSG yapılması gerektiği bildirilmiştir.

Polisomnografi… Ne Zaman? OSAS yakınmaları olan KOAH olguları Gündüz PaO2 değeri 60 mmHg ya da üstünde olan hastalarda polisitemi varlığında Gündüz PaO2 değeri 60 mmHg ya da üstünde olan hastalarda pulmoner hipertansiyon varlığında Uykuda oksijen tedavisi alan hastalarda sabah başağrısı varlığında CPAP/BPAP tedavisi uygulanacak hastalarda tedavi basıncının ve modunun belirlenmesi için PSG yapılmalıdır.

Oksijen Nokturnal oksijen Uyku kalitesini iyileştirir Apne sürelerini uzatabilir!!!!!! İzole uyku hipoksemisi (özellikle Sa02 %85 ve altı değerlerde) yüksek mortalite riski ile ilişkilidir Oksijen pulmoner arter basıncını düşürür

KOAH’ta nokturnal oksijen tedavisi (Goldstein, New Engl J Med 1984)

KOAH’ta oksijen tedavisinin akciğer hemodinamisi üzerine etkisi (Fletcher Chest 1984) Oksijen tedavisi 8 hafta sonunda pulmoner arter basıncını düşürür. Ancak KOAH’ta izole nokturnal pulmoner hipertansiyonun sağ kalım üzerinde bağımsız etkileri olduğunu gösteren veri yoktur.

Farmakolojik tedavi İpratropium Tiotropium Teofilin Almitrin

KOAH ta Ipratropium’un uyku kalitesine etkisi (Martin, CHEST 1999) Ipratropium özellikle REM döneminde uyku kalitesini iyileştirir.

Δ SaO2 (%) [tedavi öncesi ve sonrası] Tiotropium ile uyku SaO2 değerlerinde düzelme (4.hafta) ; (McNicholas 2001.) (n=17) (n=36) (n=18) (n=19) (n=39) (n=21) Δ SaO2 (%) [tedavi öncesi ve sonrası] (n=11) (n=13)

Teofilin; (Mulloy, ARRD 1993) Plasebo ile karşılaştırıldığında dört haftalık teofilin tedavisi uykunun tüm evrelerinde daha yüksek oksijen ve daha düşük karbondioksit düzeyleri sağlar

Uyku SaO 2 değerlerine almitrinin etkisi (Connaughton, ARRD 1985) Almitrin özellikle REM döneminde uykuya bağlı desatürasyonları anlamlı düzeyde azaltır.

NIMV nin Nokturnal SaO2 değerlerine etkisi; (McNicholas ERJ, 1997) 4lt/dak oksijen altında NIMV ile 100 90 80 SaO2 %28 FiO2 ile 70 60 20 dakika 50 Uyanıklık NREM REM

Ülkemizde Durum SUT 2009

Restriktif Akciğer Sorunları Şişmanlık Gebelik Kifoskolyoz ( Toraks deformiteleri) Nöromuskuler Hastalıklar İntersitisyel Akciğer Hastalıkları Toraks dışı nedenler Toraks içi neden

Obezite Hipoventilasyon Sendromu Obezite (BMI>30) PaCO2> 45 mmHg Hipoventilasyonu açıklayacak başka bir sorunun olmaması PSG de uyku hipoventilasyonu bulgularının saptanması (Apne hipopne var ya da yok)

Toraks Deformiteleri Ankilozan spondilit Kifoskolyoz Torakoplasti Poland sendromu Kunduracı göğüsü Pectus Karinatum

Nöro-muskuler Hastalıklar Inflamatuar olanlar ( polimiyozitler- dermatomiyozitler) Distrofinopatiler (Duchenne, miyotonik distrofi, fasyoskopulohumeral distrofi) Metabolik miyopatiler Rabdomiyoliz Motor nöron hastalıkları (polio sekeli, myasteni)

Toraks Deformiteleri- Nöromuskuler hastalıklar Solunum Total akciğer kapasitesi(TAK) ve V.KÈ Rezidüel volüm (RV) korunur. RV/TAK Ç Akciğer kompliyansı azalır. Fonksiyonel rezidüel hacim azalır (FRC) Maksimal inspiratuvar ve ekspiratuvar basınçlar azalır. Solunum işi artar

Toraks Deformiteleri -Solunum Azalan tidal volüm artan solunum hızı Ölü boşluk solunumunu arttırır 65o den fazla skolyoz ventilasyon perfüzyon dengesini bozar Hipoksemi

Toraks Deformiteleri -Uyku Yatağa giden kifoskolyozlu olgunun durumu Artmış solunum işi Azalmış FRC Artmış ölü boşluk solunumu Hipoksi

Nöro-muskuler Hastalıklar Solunum Yatağa giden nöromuskuler sorunu olan olgunun durumu Artmış solunum işi Azalmış FRC Artmış ölü boşluk solunumu Hipoksi !!!Solunum merkezi tutulumu

Hangi hastalara polisomnografi yapılmalı Gündüz baş ağrısı olan, uykululuk tanımlayan, gece tanıklı apne , siyanoz tanımlanan olgular. PaCO2 > 45 FVC< %50 Normalin % 25 inden az PiMAx Korpulmonale

Hangi olgular tedaviye alınmalı Kronik hipoventilasyon gündüz PaCO2> 45 Gece hipoventilasyon ve hipoksi + gündüz semptomları Uyku apne benzeri Doğru tanı Düzelebilen sorunların tedavisi Bronkoobstrüksiyon Konjestif Kalp yetmezliği

Tedavide ne kullanılmalı? Negatif basınçlı ventilatörler Karın Kuşakları Özel yataklar Pozitif basınçlı ventilasyon Diafragmatik pace

Tedavide ne kullanılmalı? Negatif basınçlı ventilatörler Üst hava yolu kolapsı Yüz açıkta Kullanım zorluğu Karın Kuşakları Kullanım kolay Oturarak kullanılmalı

Tedavide ne kullanılmalı? Pozitif basınçlı ventilasyon BiPAP Başarı sağlanamazsa invazif mekanik ventilasyon yapılabilir

Ülkemizde Durum SUT 2009

Uykuda tedavi ne sağlar? Yaşam kalitesi artar? Polisitemi, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gecikir? Uykuda ölüm olasılığı azalır??

Tedavi mi? Proflaksi mi? Uykuda hipoventilasyon saptandığında solunum desteği sağlanmalı Hipoventilasyon saptanmadan proflaksi tartışmalı Duchenne ‘de mortaliteyi arttırdığı iddia edildi. 1994 Lancet