VAKA SAATİ NEFROLOJİ BİLİM DALI

A. Y. 49 YAŞ BAYAN

ŞİKAYETİ: Sol lomber bölge ağrısı Halsizlik Karında ağrı

HİKAYE Yaklaşık 15 gün önce şiddetli sağ yan ağrısı ve karın ağrısı olan hasta ve idrarda yanma şikayetleri ile devlet hastanesine başvuran hastada çekilen abdominopelvik CT sonucunda Renal arterde stenoz olduğu söylenip Özel bir radyoloji merkezinde renal anjiografi yapılmış. Trombolitik tedavi ile sağ renal arterdeki emboli açılmayınca hasta etyolojisi ve bundan sonraki tedavisi açısından değerlendirilmesi için tarafımıza refere edilmiş.

ÖZGEÇMİŞ: SOYGEÇMİŞ: Özellik yok Abartus 2 Ölü doğum 1 Hipertansiyon yok DM yok 4 çocuk sağ sağlıklı SOYGEÇMİŞ: Özellik yok

SİSTEM SORGUSU Halsizlik (+) Yorgunluk (+) Dizüri (+) Lomber ağrı (+) Başağrısı (+) Epigastrik ağrı (+) Aşırı terleme (+) Fotosensitivite (+)

FİZİK MUAYENE: TA: 110/ 70 NDS: 80 Ateş: 36.7 * C Solunum sayısı: 16 Postür: pasif El dorsumunda Livede retikülaris, saçlarda frontal seyrelme, Ağız hijyeni kötü, Şüpheli aftöz lezyon öyküsü. İkter, siyanoz yok.

FİZİK MUAYENE: Baş- boyun muayenesinde özellik yok Solunum Sistemi: Bilateral solunum sesleri doğal. Ral,ronkus yok. KVS: S1, S2 ritmik.Ek ses üfürüm yok. Sindirim Sistemi: Özellik saptanmadı. Lokomotor sistem muayenesinde L2-3 üzerinde hassasiyet mevcut. DTR’ler normoaktif. Bilateral motor defisit yok. Genito üriner muayenede sağ üst kadranda ve lomber bölgede hassasiyet mevcut

LABORATUVAR: Hemogram: Wbc : 9700 Hgb : 13.5 Plt : 365000 Biyokimya: Glukoz : 120 Na : 134 Üre : 22 K : 5.1 Cr : 1.2 Ca :9.2

LABORATUVAR: Ürik asit : 3 LDH : 373 Cl : 104 CPK : 32 P : 3.3 ALP : 89 T.Biluribin : 0.5 T.Protein : 8.1 D. Biluribin : 0.1 Albumin : 4.6 AST : 20 T. Kolesterol: 279 ALT : 33 HDL : 34 ESR : 21 mm/ h TG : 249

PERİFERİK YAYMA % 78 Parçalı % 4 Çomak % 15 Lenfosit % 2 Monosit % 1 Eozinofil Anizositoz(+) Eritrosit morfolojisi normal Trombosit sıklık ve kümeleşmesi normal

TİT: Dansite: 1004 pH: Asit Albumin: (eser) Esbach: 200 mg/gün Glukoz: (-) Keton: (-) Mikroskobi: 1-2 lökosit, 1-2 eritrosit, 3-5 epitel hücresi ve bol bakteri.

Seroloji Brucella aglutinasyon (-) Hepatit markerlar negatif CRP: 0.95 Proc 0.36 ng/ml RF (-) IgG 1330 mg/dl IgA 167 mg/dl IgM 71.1 mg/dl C3 190 mg/dl

İmmunoloji ANA 1/320 (+) EP Anti nDNA (-) ANCA profil (-) ANA profilde pozitiflik yok Anti Kardiyolipin Antikor (-) HLA-B27 (-)

Abdomen USG Kc parankimi homojen grade II yağlı olarak izlenmiştir.Boyutu normaldir. Portal ven ve dalları olağandır.Safra kesesi doğal. Pankreas normal.Dalak normal görünümde. Her iki böbrek boyut ve ekojenitesi normal. Parankim kalınlıkları normaldir. Toplayıcı sistemi olağandır.Mesane normal. Batında serbest kitle yada sıvı saptanmamıştır.

Abdomen CT KC 22 cm boyutunda olup parankimi ekojenitesi ileri derecede yağlanma lehine azalmıştır.Boyutu normaldir. Portal ven ve dalları olağandır.Safra kesesi ve safra yolları doğaldır. Pankreas normal. Dalak normal görünümde ve homogen dansitededir. Bilateral sürrenal glandlar doğaldır. Batında patolojik LAM ve sıvı tesbit edilemedi. Sağ böbrek boyut ve lokalizasyon olarak normal olup renal parankimin kontras tutulması ve eksresyonunun olmadığı ve peri nefritik hematom olmadığı izlenmektedir.bu bulgular akut global infarktı desteklemektedir.

Renal Doppler USG Sağ böbrek parankim kalınlığı sola göre hafif artmıştır.Kortikomedüller ayırım kaybolmuştur. Toplayıcı sistem olağandır. Taş kitle yada obstruksiyon saptanmamıştır. Sağ böbrek içinde artyeryel akım alınamamıştır.Bulgular renal iskemi ile uyumludur. (Renal arter okluzyonu) Sol böbrek parankim kalınlığı normaldir. Toplayıcı sistemi olağandır.Sol böbrek RI değeri normaldir.

Renal DSA angiografi+ Trombolisis Sağ böbrek arter orifisi selektif olarak kateterize edildikten sonra toplam 40 mg TPA verildi. Segmental arterlerde rekonsrüksiyon izlenmemesi üzerine trombolisis sonlandırıldı. Sonuç: Total tromboze sağ renal arter.

Renal USG Kc boyutu normal ve parankimi grade I yağlanma ile uyumlu olarak artmıştır. Portal ven ve dalları olağandır.Safra kesesi doğal. Pankreas normal.Dalak normal görünümde. Sağ böbrek boyutu normalden küçük olarak izlenmiştir.(73x43) Parankim kalınlığı 9mm. Sol böbrek boyut ve ekojenitesi normal. Parankim kalınlığı normaldir. Toplayıcı sistemi olağandır.Mesane normal. Batında serbest kitle yada sıvı saptanmamıştır.

LABORATUVAR: aPTT: 22.3 PT :10.9 INR: 0.9 Protein S : 60.2 Protein C : 115 Antitrombin III : 114.5 F V leiden mutasyonu: Pozitif heterozigot mutant

Klinik Seyir Hastaya yatışında acil USG yapılarak Sağ böbreğin boyutunun küçüldüğü tesbit edildi. Düşük molekül ağırlıklı heparin ve mide koruyucu başlandı. Gelişinde hastaya İdrar tetkiki sonucuna göre kültürleri alındıktan sonra ciprofloksasin tb 2x500 mg başlandı. İdrar kültüründe E Coli üremesi oldu. Hematoloji ve Dermatoloji ile konsülte edildi. Paterji negatif.Hiperkoagulobulite nedeni olabilecek tetkikler istenerek Hipertansiyonununda olmaması nedeni ile nefrektomi düşünülmeyip ücretli olmasıda göz önüne alınarak taburcu edildi.

normal olduğu gözlendi. Klinik Seyir Yatışında istenen tetkiklerin sonuçları ile takibinde Antifosfolipid antikorlarının neğatif olduğu fakat Protein S nin sınırda düşük Protein C ve antitrombin III’ün normal olduğu gözlendi. F V leidin mutasyonu Heterozigot (+) olarak saptanması üzerine Hematoloji tarafından tekrar değerlendirilerek Hasta coumadinize edildi. ANA (+) liği ve kollejen doku hastalığı yönüyle hasta yakından takip ediliyor.

Prevalence of Coagulation Defects in Patients with Thrombosis Factor V Leiden* 3 – 11% 6 –28% F II 20210 mutation* 2 – 6.5% 6 – 18% Protein S deficiency 0.003% 1 – 4% Protein C deficiency 0.4% 1 – 5% Antithrombin deficiency 0.02 – .05% 1 – 2% Hyperhomocysteinemia 10 – 50% 10 – 20% Fibrinogen ? 1% Unknown 15 – 60% * Excludes Asian, African or Native Americans

Risks of First Episode VTE (Leiden Thrombophilia Study) Relative Risk Normal 1 Hyperhomocysteinemia 2.5 F II G20210A mutation 2.8 Oral contraceptives 4 Factor V Leiden heterozygote 7 Oral contraceptives + F V Leiden 35

3 yıl önce akut tromboz öyküsü mevcut 5 gebelik ve 1 abartus 1999 yılında 50 yaşında bayan Sol yan ağrısı ve ateş 3 yıl önce akut tromboz öyküsü mevcut 5 gebelik ve 1 abartus İyi bir sigara içicisi (30 paket yıl) Antifosfolipid antikor (+) FV Leiden Mutasyonu Heterozigot (+) Sol Renal arter total okluzyon ve renal infarkt Klein O et al, Nephrol Dial Trans. 1999

Retrospektif, Tromboemboli öyküsü olan 1376 hasta taranmış. 1995-1996 yıllarında Retrospektif, Tromboemboli öyküsü olan 1376 hasta taranmış. FV Leiden mutasyonu 270 (%19.6) (+) 12 homozigot, 258 Heterozigot APC Resistansı test edilen 554 hasta 333 hasta normal yada yüksek bunlardan 19 hasta FV Leiden mutasyonu (+) 221 hasta oran düşük 97 hastada FV Leiden mutasyonu Bontempo FA et al. Nephrol Dial Trans 1997

Price DT, Ridker PM. Ann Intern Med. 1997 Nov 15;127(10):895-903

Price DT, Ridker PM. Ann Intern Med. 1997 Nov 15;127(10):895-903

Price DT, Ridker PM. Ann Intern Med. 1997 Nov 15;127(10):895-903

Price DT, Ridker PM. Ann Intern Med. 1997 Nov 15;127(10):895-903

Sabrınız için teşekkürler