YOĞUN BAKIM STANDARTLARI ve YÖNETİMİ Prof. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi Türk Toraks Derneği Yoğun Bakım Kursu 5 Şubat 2009

Tarihçe: Önemli Dönüm Noktaları 19. yüzyıl Hastanelerde özel birimler Florence Nightingale, Kırım Savaşı 1952 öncesi negatif basınçlı ventilasyon ve trakeostomi Mortalite %85-90 1952 Danimarka’da polio epidemisi Balonlu trakeotomi ve balon ventilasyon Mortalite %40 Pozitif basınçlı ventilatörler geliştiriliyor İlk YBÜ 1953’te Ibsen tarafından Kopenhag’da kuruldu ‘Motive ve eğitimli doktorlar ve hemşireler tarafından umutsuz hastaların yeterli ve uygun teknik ekipman kullanılarak günün 24 saati gözlendiği ve tedavi edildiği servis’ 1960’larda Amerika’da gelişmeler Safar ve Grenvik

Önemli bir Bilim Dalı olarak Yoğun Bakım 1980 Avrupa Solunumsal Araştırma Grubu (ERGRIC) < 20 üye L Gattinoni, F Lemaire, H Burchardi, A Pesenti, K Falke, P Suter … Bilimsel olarak aktif olmak, 6 ayda bir basılmamış yayınlarını sunmak ve hipotez geliştirmek 13 Mayıs 1982’de Avrupa Yoğun Bakım Derneği (ESICM) 12 Avrupa üyesinin katılımı ile kuruldu. 2009 22. kongre gerçekleşek Ulusal sınırları aşarak eğitim ve bilimsel işbirliğini oluşturmak Uzmanlık alanları (anestezi, iç hastalıkları, göğüs hastalıkları, kardiyoloji, cerrahi, gibi) arasındaki savaşı ortadan kaldırarak denge oluşturmak Avrupa Diploma sınavı gibi eğitim standardizasyonunu sağlamak

Teknolojik Gelişmeler Trakeostomi Negatif basınçlı ventilasyon Balon ventilasyon Pozitif basınçlı ventilasyon Kapalı kalp masajı Monitorizasyon Swan-Ganz kateterizasyonu Pals oksimetre, kapnograf Echo İntra-aortik balon pompası 40-50 yıl

Yoğun bakımın oluşması ile yeni sorun ve hastalıklar gelişti Mekanik ventilasyonun komplikasyonları Nozokomial enfeksiyonlar Sepsis Çoğul organ yetmezliği Deliryum Hatalar Etik konular

Yüksek Bakım Kalitesi ve Hasta Güvenliği Araştırma, yeni bilgi Organizasyon ve kaynaklar İşletim kontrolü Eğitim ve profesyonel gelişim

Fiziksel Yapılanma “Guidelines for intensive care unit design, 1992” www.sccm.org; Crit Care Med 1995;23:582-8. ‘’Recommendations on minimal requirements for intensive care departments’’ TASK FORCE of the ESICM. Intensive Care Med 1997;23:226-32. ‘’Intensive care unit design and environmental factors in the acquisition of infection’’ J Hosp Infect 2000;45:255-62. ‘’Guidelines on critical care services and personnel: Recommendations based on a system of categorization of three levels of care’’ Crit Care Med 2003;31:2677-83. ‘’Guidelines for environmental infection control in health-care facilities, 2003’’. Recommendations of CDC and HICPAC. www.cdc.gov

Fiziksel Yapılanma, Personel Tek izole odalar şeklinde yapılanma Hastane nerede ise tümüyle yoğun bakım ünitesi veya bir grup YBÜ haline gelmekte Hekimler çok değişik temel dahili ve cerrahi ana dallardan geliyor Yoğun bakım hemşireliği uzmanlığı Klinik eczacılık, klinik mühendislik, klinik etik uzmanlığı

Toplam hemşire sayısı/yatak Hizmet Düzeyi Hizmet düzeyi Hemşire/hasta Toplam hemşire sayısı/yatak III 1/1 (1/3) 6 II 1/1.6 (1/4) 4 I 1/3 (1/5) 2 Intensive Care Med 1997;23:226-32.

İş yükü fazlalığı: 3.1 (1.9 – 5.0) 1.3 hemşire / hasta Lancet 2000;356:185-9 1.3 hemşire / hasta Ayarlanmış mortalite İş yükü fazlalığı: 3.1 (1.9 – 5.0)

Hizmet Düzeyi III II I Toplam doktor sayısı/6-8 yatak 5 4 3 En az 6 yatak G İ İzolasyon odalarında ön bölmenin (2.5 m2) bulunması O ... G: Gerekli İ: İstenen O: Opsiyonel Intensive Care Med 1997;23:226-32.

Hizmet Düzeyi DÜZEY I: Tüm kritik hasta grubuna bakabilecek düzeyde personel, teknolojik donanım, sistem ve yapılanmaya sahip olan üniteler DÜZEY II: Kritik hastalara tam bir bakım verebilen ancak bazı konularda (örneğin, beyin cerrahisi, transplantasyon, vb.) yeterli personel ve donanıma sahip olmayan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler DÜZEY III: Kritik hastaların ilk stabilizasyonunu gerçekleştirebilen ancak bu hastalara tam bir bakım veremeyecek düzeyde olan ve bu hastaların uygun merkezlere nakli için protokollerin bulunduğu üniteler Crit Care Med 2003;31:2677-83

YBÜ’lerinin ve Akut Tıbbın Önemi Hastane içi kardiyak arrestlerin >%80’inin öncesinde önlenebilir bir bozulma var Ölümlerin %50’si önlenebilir YBÜ’ye yatışların %41’i önlenebilir nedenlerden, bunun da yarısı serviste standart altı bakım almış ve bu hastaların çoğunda basit vital bulgularda dahi anormallikler var

Ölüm %

Ara bakım ünitesi Servis Bakımevi YBÜ %23-33 gereksiz uzamış yatış

YBÜ Duvarlarını Aşmak Hospitalist Akut tıp Özel ekipler Ara bakım ünitesi Ek görevler Nütrisyon ekibi Yöneticilik Eğitmenlik Santral kateter ekipleri Travma triajı Palyatif bakım, etik Servis (Hemşire 1/5 – 1/6) Ara bakım ünitesi Hemşire 1/3 - 1/4 YBÜ Hemşire 1/1 – 1/2

Dahili- Cerrahi- Nöro- Acil Servis Disiplinlerarası YBÜ Ortak hasta izlemi Ortak personel kullanımı Ortak cihaz kullanımı Uygulamalarda standardizasyon

Hastanede ölüm (YY < DY): 0.71 (0.62 - 0.82) JAMA 2002;288:2151-62 26 çalışma Yüksek yoğunluk (zorunlu yoğun bakımcı konsültasyonu veya kapalı sistem) Düşük yoğunluk (yoğun bakımcı yok veya elektif yoğun bakımcı konsültasyonu) Hastanede ölüm (YY < DY): 0.71 (0.62 - 0.82) YBÜ’de ölüm: 0.61 (0.50 – 0.75) YBÜ ve hastane yatış süresi YY’de daha kısa

Yönetim sistemi - Mortalite Açık > Kapalı OR (CI) 5 (2 – 11) p Crit Care Med 2005;33:299-306 Açık n=200 Kapalı n=210 APACHE II (medyan) 13 21 * Mek. Vent. (%) 45 64 * Sant. Ven. Kat. (%) 23 47 * Trakeotomi (%) 8 * Yönetim sistemi - Mortalite Açık > Kapalı OR (CI) 5 (2 – 11) p <0.0001

Yoğun Bakımcı Krizi ABD’de gayri safi milli hasılanın %1’i YBÜ harcamaları ~%35’inde sürekli tıbbi yönetici 3 hastadan 1’ine yoğun bakımcı bakmakta Yoğun bakımcılar zamanlarının %50’sini YBÜ’de geçiriyorlar. Kapalı sistem: %22 (Büyük hastaneler ve Dahiliye YBÜ) Sağlıkta kalite göstergesi: YBÜ’lerde eğitimli yoğun bakımcıların çalıştırılması Avrupa’da %72 sürekli doktor; %67 sürekli tıbbi yönetici Yoğun bakımcılar zamanlarının %75’ ini YBÜ’de geçiriyorlar.

Amerikalıların 1/3–1/2’si yaşamlarının son yılını YBÜ’de geçirmekte, 1/5’i ise yaşamlarını YBÜ’de kaybetmektedir. Yılda 3.5 Milyon hastanın YBÜ’lere yatırıldığı ABD’de yoğun bakımcının yönetimi ile 54,000 hastanın yaşamı kurtulabilecektir.

Yoğun bakımcılar tarafından yürütülen kapalı YBÜ’de travma hastalarında ölüm oranı az (%36 risk azalması) Yoğun bakımcı olmayan beyin cerrahlarının kapalı sistem yönetimi ölüm oranını arttırıyor Nathens 2006

Yönetim Şekilleri AÇIK Sistem: Primer doktor izler ve karar verir, yoğun bakımcı konsültandır KAPALI Sistem: Yoğun bakımcı izler ve karar verir, primer doktor konsültandır İLETİŞİM ve ENTEGRASYON ile birlikte KAPALI Sistem: Diğer doktor ve branşları dahil etme (‘tagging’)

Organizasyon ve Yönetim Tam zamanlı yoğun bakımcının verdiği hizmet Yoğun bakım eğitimi almış uzman liderliği Yoğun bakım uzmanlığını tamamlamış hekimler tarafından 24 saat / gün, 7 gün / hafta hizmet Yeterli sayıda ve eğitimli hemşireler Günlük en az 2 vizit

Yatay İşletme Görüş birliği Hastane yöneticisi YBÜ Yöneticisi Primer doktor YBÜ personeli Görüş birliği

Yoğun Bakım İlkeleri Erken ve uygun yatış Hastanın bulunduğu yerde stabilizasyonu Uygun nakil Uygun zamanda çıkış

YBÜ Kullanım İlkeleri Sadece tıbbi gereksinimi olan hastalar yatırılmalı Hasta veya yakınlarından her işlem ve tedavi için bilgilendirilmiş yazılı onam alınmalı Her endikasyonu olan hastanın eşit yatış şansı olmalı Yatak sayısı talebe yetişmiyorsa endikasyonu olan hastalardan ilk görülen hastaya ilk yatış şansı tanınmalı Endikasyonlu yatan her hasta hastalığı için mümkün olan her türlü bakım ve tedaviyi yaşam kalitesi ve hasta istekleri doğrultusunda almalı Amerikan Toraks Derneği, 1997

Yoğun bakım ünitesinden mesai saati dışında çıkışlar mortaliteyi arttırıyor. Avrupa’nın birçok YBÜ’de mesai saati dışında hasta çıkışı yapılmıyor.

Eğitim Tıp Fakültesi eğitim müfredatında yoğun bakım eğitimi çok az YETERLİLİĞE dayalı eğitim Eğitimin sonucu da değerlendiriliyor Hasta bakımına adapte etme Ne yapmalı değil, ne yapabiliyor? Bilgi Beceri Davranış CoBaTrICE (www.esicm.org)

Performans Değerlendirmesi Ölüm (skorlama sistemleri ve beklenen ölüm ile gerçek ölüm karşılaştırması) Yatış süresi Enfeksiyon hızı Tekrar yatış (%5’den az olması) Komplikasyonlar Tıbbi Hatalar Ekonomik yönü YBÜ sonrası hastane ölüm oranı (%10’dan az olması) YBÜ sonrası yaşam süresi ve kalitesi Etik ve yaşamın sonu

Yoğun Bakım Misyonları Akut bir hastalık veya yaralanma sonrası hayati tehlike altında bulunan hastalara anlamlı, şefkatli, koruyucu ve yoğun bakım sağlamak Kritik hastalığı iyileşmekte olan hastalara rehabilitasyon hizmeti sunmak YBÜ’ye tam bakım ve tedavi amacıyla yatırılan ancak izlemi boyunca hastalığın progresyon gösterdiği ve artık yaşam desteği gereği kalmayan hastalara uygun palyatif destek sunmak [Amerikan Toraks Derneği, 1997]

Protokoller Yatış-çıkış-triaj Weaning Sedoanaljezi Havayolu Beslenme VİP önlenmesi paketi …

Tıbbi Hatalar Son 15 yılda hastalık epidemisi gibi kabul edilmeye başlandı Aynı hastalık gibi nedenleri ve tedavisi var ama en önemlisi önlenmesi YBÜ’ler tıbbi hataların çalışıldığı laboratuvarlar Cihaz ve altyapı ilişkili Hekim-hemşire iletişim sorunları Dokümantasyon

JAMA 1999;282:267-70 DYBÜ + KBÜ Klinik eczacı hergün vizite katılıyor, sabah YBÜ’de konsültasyon için kalıyor, diğer zamanlarda ise gerektiğinde telefon ile konsültasyon yapılıyor İlaç hatası %66  (10.4/1000 hasta günü  3.5/1000 hasta günü, p<0.001)

Bilgi Teknolojisi Verilerin elektronik ortama taşınması Eğitimde simülasyon Tele-tıp

Bakım Standartları ve Derneklerin Görevleri Çoğul profesyonel ve adanmış ekiplerin hizmet verdiği Hasta odaklı bakım Bilgi, teknoloji ve yüksek kalitede şevkatli bakımın zamanında, güvenli, maliyet-etkinlik gözetilerek ve etkin bir şekilde uygulanması Personel, toplum ve politikacıların eğitimi Kalite araştırmalarının desteklenmesi Besso J. 2007

Tehditler Kronik yaşlı kritik hastaların artması ile personel sayısında azalma Bütçe kısıtlamaları Hasta bakımı Eğitim Araştırma Tıbbi hataların artmasının yarattığı sorunlar Besso J. 2007

www.dcyogunbakim.org.tr