Kanıt Dosyası Avrupa’da HIV testlerini artırmak neden gerekli?

İçindekiler HIV epideminizi tanıyın – Avrupa’da HIV HIV enfeksiyonunda geç tanı Geç HIV tanısı alan bireylerin özellikleri Geç tanının sonuçları HIV testi önündeki engeller HIV testi önündeki engelleri aşmak İzleme ve değerlendirme Sonuçlar İçindekiler slaytı.

HIV epideminizi tanıyın Avrupa’da HIV

Avrupa’da HIV HIV ile yaşayan bireyler DSÖ Avrupa bölgesinde 2,3 milyon kişinin HIV ile yaşadığı tahmin edilmektedir (2011 sonu) Avrupa Birliği’nde yaklaşık 1 milyon Doğu Avrupa ve Orta Asya’da 1,4 milyon Bu kişilerin % 30-50’si HIV ile enfekte olduklarından habersiz…bazı ülkelerde bu sayı daha yüksek Avrupa’da HIV riski yüksek olan kilit gruplar: Erkeklerle seks yapan erkekler Damar içi madde kullananlar Seks işçileri Göçmenler Tutsaklar DSÖ Avrupa bölgesinde HIV ile yaşayan kişilerin tahmini sayısı ve HIV enfeksiyonlarından haberdar olmayanların tahmini oranı. Hamers FF & Phillips AN, Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 6–12 UNAIDS, Global report: UNAIDS report on the global epidemic 2012

Avrupa’da HIV Yıllık yeni HIV vaka sayıları Avrupa bölgesi 2006-2010 DSÖ Avrupa bölgesinde yıllık yeni HIV vaka sayısı (insidans). Doğu Avrupa ve Orta Asya’daki yeni HIV vaka sayısının yüksekliği dikkat çekici. Batı ve Orta Avrupa’da durağanlaşmış HIV epidemisi, Doğu Avrupa ve Orta Asya’da yükselen HIV epidemisi World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

Vakaların özellikleri Avrupa’da HIV 2010’da tanı konulan HIV enfeksiyonları DSÖ Avrupa bölgesi Batı Avrupa’da HIV’in en yaygın bulaş yolu erkeklerle seks yapan erkekler (ESE) Ayrıca, Batı Avrupa’da yeni enfeksiyonlarda azalma olmasına rağmen 2013 yılına ait yeni veriler Batı Avrupa’nın bazı bölgelerinde ESE arasında HIV insidansında artış olduğunu gösteriyor. Vakaların özellikleri DSÖ Avrupa Bölgesi* Batı* Orta* Doğu HIV vaka sayısı 118 335 25 659 2 478 90 198 100 000 kişi başına oranı 13.7 6.6 1.3 31.7 Vaka yüzdesi   15-24 yaş grubu** % 11.6 % 10.0 % 17 % 13 Kadınlar % 38 % 27 % 19 % 42 Bulaş yolu** Heteroseksüel % 43 % 24*** % 24 % 48 Erkeklerle seks yapan erkekler % 20 % 39 % 29 % 0.7 Damar içi madde kullanımı % 23 % 4 Bilinmeyen % 16 % 41 % 7 2010’da DSÖ Avrupa bölgesinde yeni HIV enfeksiyonları. Farklı bölgelerde en fazla etkilenen gruplar arasındaki farklılıklara dikkat edin. Ayrıca Doğu’da damar içi madde kullananlar arasındaki yeni HIV enfeksiyonu sayılarının yüksekliği dikkat çekici. *Veri elde edilmeyen ülkeler: Avusturya, Lihtenştayn, Monako. **Yaş ve bulaş yolu verisi olmayan ülkeler dahil değildir. ***Yaygınlaşmış epidemiye sahip ülkelerden gelen bireyler dahil değildir. ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010 Phillips AN, et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS ONE, 2013

Avrupa’da HIV 2004–2010 AIDS tanıları DSÖ Avrupa Bölgesi Batı AB/AEA Orta Doğu 2004 – 2010 yılları arasında Avrupa bölgesinde AIDS tanılarının dağılımı. Doğu’da AIDS tanısı rakamlarındaki artış, bu bölgede tedaviye erişimle ilgili sorunlara ve beraberinde gelen yüksek hastalık ve ölüm oranlarına işaret ediyor. ECDC/WHO, HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010

HIV Testi Kılavuzları Avrupa HIV testi kılavuzlarının önerileri: 1. Gönüllü, güvenilir ve ücretsiz HIV testinin çeşitli alanlarda ulaşılır kılınması: Belirli servislere gelen hastaların tümüne rutin olarak HIV testi önerilmesi: CYBE klinikleri Doğum Gebeliğin sonlandırılması Madde bağımlılığı Başka servislere gelen, klinik endikatör hastalıkları (örneğin tüberküloz, viral hepatit, lenfoma) olan hastalar Yüksek risk altındaki anahtar grupları hedef alan, bu grupların erişimine uygun konumlandırılmış ve bu grupların katılımı ile yürütülen, toplum-temelli test alanları / sosyal yardım programları 2. Güçlü izleme ve değerlendirme Avrupa HIV testi kılavuzları belirli sağlık kurumlarında HIV testinin rutin olarak sunulmasını ve yüksek risk altındaki kilit grupları hedef alan test girişimlerini önermektedir. World Health Organization. Scaling up HIV testing and counseling in the WHO European Region - as an essential component of efforts to achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support. Policy framework. 2010. Geneva: World Health Organization. World Health Organization. Guidance on provider-initiated HIV testing and counselling in health facilities. WC 503.1. 2007. Geneva: World Health Organization. .European Centre for Disease Prevention and Control. HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union. Stockholm: ECDC; 2010.

HIV tedavi süreci ART kullanımı, tedaviye devamlılık ve tedavi başarısını gösteren Fransa örneği 150,200 121,400 111,300 96,800 84,200 %51 %92 %87 %87 Supervie et al. Presentation. HIV in Europe, March2012

HIV epideminizi tanıyın Ulusal veriler için örnek slayt Bu slayta aşağıdaki bilgileri ekleyin: Yıl başına yeni tanı sayıları HIV ile yaşayan toplam kişi sayısı Antiretroviral tedaviye ihtiyacı olan HIV ile yaşayan kişi sayısı Yüksek risk altındaki kilit gruplar Coğrafi dağılım Zamana göre dağılım Ulusal HIV testi kılavuzları Yararlanılabilecek kaynaklar: ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012) ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union (2010) WHO: Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region (2010) Bu veriler epideminin ulusal durumunu takip etmek için ve kimi, nerede, ne zaman test edeceğimizi bilmek için önemlidir.

HIV enfeksiyonunda geç tanı

HIV tedavisinde Geç tanı / geç başvuru nedir? Geç başvuru ifadesi, bireyin HIV ile enfekte olduğundan habersiz olduğu ve CD4 sayısı <350 hücre/mm3 olana ya da CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS tanımlayıcı bir hastalığı ortaya çıkana kadar tanı almadığı durum için kullanılır. İlerlemiş HIV hastalığı ile başvuru ise bireyin CD4 saysı <200 hücre/mm3 iken ya da CD4 sayısına bakılmaksızın AIDS-tanımlayıcı bir hastalığı ortaya çıkmışken tanı aldığı durumda kullanılır. Geç başvuru / tanı ve ilerlemiş HIV hastalığı ile başvuru / tanı kavramları hakkında ortak bir tanımda anlaşılması, ülkeler arası ya da bölgesel karşılaştırmaları kolaylaştırmak ve zaman içindeki eğilimlerin incelenmesini kolaylaştırmak bakımından önemlidir. European late presenter working group: Late presentation of HIV infection: A consensus definition, HIV Medicine 2010

Avrupa’da geç tanı Avrupa çapında 21 ülkeden (AB/AEA) 2011 yılında elde edilen verilere göre: Tüm HIV vakalarının % 49’u geç tanı almıştır (% 27-68) % 29’unda ilerlemiş HIV hastalığı gelişmiştir Avrupa çapında 7 ülkeden (AB/AEA dışı) 2011 yılında elde edilen veriye göre: Tüm HIV vakalarının % 62’si geç tanı almıştır (% 22-76) % 38’inde ilerlemiş HIV hastalığı gelişmiştir Her ülkenin geç tanı alan HIV enfeksiyonları ile ilgili verisi bulunmamaktadır. Fakat mevcut veriler DSÖ Avrupa bölgesinde vakaların % 49-62’sinin geç tanı aldığını ve % 29-38’inin tanı aldığında ilerlemiş HIV hastalığına sahip olduğunu göstermektedir. ECDC/WHO Europe, HIV/AIDS surveillance in Europe 2011. 2012

Avrupa’da geç tanı Yıllar içinde ufak bir azalma eğilimi görülmüş olmakla birlikte, veriler geç tanı alma oranlarını azaltabilmek bağlamında çok az bir değişim olduğunu gösteriyor. geç başvuru ilerlemiş hastalık ile geç başvuru AIDS CD4 Şekil 1. Geç tanı ve tanı anında CD4 sayısı - zaman içindeki değişimi: COHERE 2000–2011. Yüzde HIV tanısında ortalama CD4 late presentation with advanced disease: ilerlemiş hastalık ile geç başvuru Percentage: Yüzde Median CD4 at HIV diagnosis: HIV tanısında ortalama CD4 Year of diagnosis: Tanı alınan yıl Tanı alınan yıl Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

Avrupa’da geç tanı Geç tanı Orta ve Kuzey Avrupa’da eşcinsel erkekler arasında ve heteroseksüel kadın ve erkeklerde zaman içerisinde azalmış, fakat Güney Avrupa’da heteroseksüel kadınlarda ve damar içi madde kullanan erkeklerde, Doğu Avrupa’da ise kadın ve erkek damar içi madde kullanıcıları arasında artmıştır. Geç başvuran bireylerin AIDS’e ilerleme ya da tanı aldıktan sonraki ilk bir yıl içerisinde ölme riski 6 ila 13 kat daha fazladır. Daha erken ve daha yaygın test yapılması, pozitif sonuç alındıktan sonra hastanın zamanında sevk edilmesi ve tedaviye devamlılık için ileri stratejiler kullanılması Avrupa’da (ve diğer yerlerde de) geç tanı insidansının düşürülmesi için gereklidir. Mocroft A et al. Risk Factors and Outcomes for Late Presentation for HIV-Positive Persons in Europe: Results from the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe Study (COHERE). PLoS Med, 2013

HIV enfeksiyonunda geç tanı Ulusal veriler için örnek slayt Bu slayta aşağıdaki bilgileri ekleyin: Geç tanı alan yeni HIV vakalarının yüzdesi İlerlemiş HIV hastalığı ile tanı alan yeni HIV vakalarının yüzdesi Yararlanılabilecek kaynaklar: ECDC/WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2011 (2012) Geç tanı alan HIV enfeksiyonları ve ilerlemiş HIV hastalığı ile tanı alan bireyler hakkında mevcut verilere slaytta belirtilen kaynaktan erişilebilir.

Geç HIV tanısı alan bireylerin özellikleri

Geç tanı alan bireylerin özellikleri Avrupa genelinde geç tanı alan bireylerin ortak özellikleri aşağıdakileri içermektedir: göçmen statüsü yaşlı olmak heteroseksüel olmak (Doğu Avrupa dışında) HIV prevalansı düşük olan bölgelerde yaşamak erkek olmak çocuk sahibi olmak ...fakat... Slayt Avrupa genelinde geç tanı alan bireylerin en ortak özelliklerini göstermektedir. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009) 284-293.

Geç tanı alan bireylerin özellikleri Bu özellikler ülkeden ülkeye çeşitlilik gösterir Herhangi bir risk grubunda geç tanı prevalansı bir dizi faktöre bağlı olarak değişecek ve ülkeler arasında farklılık gösterecektir. Bu faktörler aşağıdakileri içerir… Enfeksiyonun insidansında yerel eğilimler Bireylerin risk algısı Test programlarının varlığı ve bunlara erişim olanakları Sağlık kurumlarında HIV ile ilgili farkındalık ve HIV testi yapmaya isteklilik HIV ile yaşayanlara ve yüksek risk altındaki gruplara ayrımcılık uygulayan yasalar ... fakat bu özellikler ülkeden ülkeye çeşitlilik gösterir ve bir dizi faktöre göre değişir. Ülke düzeyinde, geç HIV tanısına sebep olabilecek faktörleri ve geç HIV tanısı alan bireylerin özelliklerini belirlemek önemlidir.

Geç tanının sonuçları

Geç tanının sonuçları Mortalite ve morbiditede artış Enfekte olmamış bireylere HIV bulaşının artması Sağlık sistemleri üzerindeki ekonomik yükün artması Geç tanının 3 temel sonucu vardır: mortalite ve morbiditenin artması, HIV bulaşının artması ve sağlık sistemleri üzerinde oluşan ekonomik yükün artması.

Geç tanının sonuçları Hastalık ve ölüm oranlarında artış Koenfeksiyon gelişme riskinin artması Tedavi başarısızlığı riskinin artması Tahminlere göre, HIV’e bağlı ölümlerin tümünün 1/3’ü geç tanı almanın sonucudur. HIV’e bağlı ölümlerin tümünün % 33 kadarının geç tanı almanın sonucu olduğu tahmin edilmektedir. Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15. Adler A, Mounier-Jack S & Coker J. Late diagnosis of HIV in Europe: definitional and public health challenges AIDS Care 21, 03 (2009) 284-293.

Geç tanının sonuçları Hastalık ve ölüm oranlarında artış Tanı alınan zamana göre HIV’le yaşayan kişilerde kümülatif ölüm olasılığı Slayt geç tanı sebebiyle ölüm olasılığını göstermektedir. Geç tanı alan bireylerin HIV’e bağlı ölüm riskinin çok daha yüksek olduğu açıkça görülmektedir (yukarıdaki kırmızı çizgi). Nakawaga F et al. Projected life expectancy of people with HIV according to timing of diagnosis. AIDS 2011, 25.

Erken tanının faydaları Erken tanı almak yaşam beklentisinin daha uzun olmasını sağlayan en önemli faktörlerden biridir. Erken HIV testinin morbidite ve mortalite açısından yararları: “Zamanında tanı alındığı, mevcut ilaç seçeneklerine erişilebildiği ve tedaviye ömür boyu uyum gösterildiği takdirde, HIV ile yeni enfekte olmuş bireyler HIV negatif bireylerinkiyle neredeyse aynı yaşam beklentisine sahip olabilirler.” Bir önceki slayttaki grafiğin de gösterdiği gibi, erken tanı alır ve iyi bir tedavi görürse HIV ile yaşayan bir kişi yaklaşık olarak HIV negatif bir kişi kadar uzun yaşayabilir. Nakagawa F, May M, Phillips A. Life expectancy living with HIV: recent estimates and future implications. Curr Opin Infect Dis. 2013 Feb;26(1):17-25. doi: 10.1097/QCO.0b013e32835ba6b1.

Geç tanı almanın sonuçları HIV bulaşında artma Geç HIV tanısı HIV epidemisinin yayılımına katkıda bulunur; çünkü: ART alan ve iyi tedavi gören kişilerin HIV bulaştırma oranı daha azdır (tedaviye erken başlama ve gecikmeli başlama arasında % 96’lık bir fark rapor edilmiştir) Kanıtlar, HIV pozitif olduklarını bilen bireylerin daha az riski davranışta bulunduklarını göstermiştir HIV ile enfekte olduklarından haberdar olmayan bireyler tedavi (ART) almamaktadır. Dolayısıyla bu kişilerin, HIV durumlarını bilen ve ART alan bireylere nazaran bulaştırıcılıkları daha fazladır. Bunun sonuçlarından biri, tüm yeni HIV enfeksiyonlarının yaklaşık yarısının HIV pozitif olduklarını bilmeyen kişilerden edinilmiş olmasıdır. Moreno S, Mocroft A & Monfonte A Review: Medical and Societal consequences of late presentation Antiviral Therapy, 2010, 15, suppl 1; 9-15. Marks G, Crepaz N and Janssen RS, Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US. AIDS 2006, 20:1447–1450. Hall HI et al. HIV Transmission Rates from persons living with HIV who are aware and unaware of their infection, United States AIDS 2012. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, Gamble T, Hosseinipour MC, Kumarasamy N, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365:493–505.

Geç tanı almanın sonuçları HIV bulaşında artma Tüm yeni HIV enfeksiyonlarının % 54’ünün, HIV pozitif olduklarını bilmeyen kişilerden kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Bu kişilerden kaynaklanan bulaş: Enfeksiyondan habersiz Tanı almış ABD kaynaklı veriler, yeni HIV enfeksiyonlarının % 54’ünün, HIV ile enfekte olduğundan habersiz olan % 25 oranında bireyden kaynaklandığını göstermektedir. Campsmith ML, Rhodes PH, Hall HI, Green TA. Undiagnosed HIV prevalence among adults and adolescents in the United States at the end of 2006. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;53:619-624. Marks G et al. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the US AIDS 2006, 20:1447–1450.

Birleşik Krallık’ta ESE Yeni enfeksiyonların çoğunun kaynağı tanı almamış olan erkekler ESE arasında tam baskılayıcı tedavi görenlerin yüzdesindeki artışa rağmen, son 10 yılda HIV insidansında artış gözlenmiştir. Bu artış eğilimi, kondomsuz cinsel ilişkinin artmasıyla açıklanabilir. 2010 yılında yeni enfeksiyonların kaynakları: Tanı almamış primer enfeksiyon %48 Tanı almamış primer olmayan enfeksiyon %34 Tanı almış, tedaviye başlamamış %10 Tanı almış, tedavi gören %7 ESE’nin % 68’i her yıl test edilirse (şu anda bu oran % 25’tir) insidansın % 25 oranında azalabileceği öngörülmektedir. Daha fazla test = daha az yeni enfeksiyon Daha fazla test = daha az yeni enfeksiyon Phillips A et al. Increased HIV Incidence in Men Who Have Sex with Men Despite High Levels of ART-Induced Viral Suppression: Analysis of an Extensively Documented Epidemic. PLoS One 2013

Erken tanının faydaları HIV testinin maliyet-etkinliği Geç tanının tıbbi maliyeti, zamanında tanı ve tedavinin maliyetine göre 3,7 kat daha yüksektir. 7 ya da 8 yıl sonra bile, geç tanının toplam maliyeti daha yüksek olmaktadır Yapılan çalışmalar, tanı konmamış HIV prevalansı %0,1’in üzerinde olduğu takdirde HIV testinin maliyet-etkin olduğunu göstermektedir. HIV’de geç tanı, sağlık sistemleri için erken tanıdan daha pahalıdır. HIV taramasının ne derece maliyet-etkin olacağı, tipine, sıklığına ve bağlamına göre değişebilir. Maliyet-etkinliği, taranan popülasyon içindeki tanı konmamış HIV prevalansı yükseldikçe artar. ABD ve Fransa’da yapılan çalışmalar, tanı konmamış HIV prevalansı % 0.1’in üzerinde olduğu müddetçe HIV testinin maliyet-etkin olmaya devam ettiğini ileri sürmektedir. Bu eşiğin altında ise, yalnızca test yapmanın ek maliyetinin gerekçelendirilebildiği durumlarda test çalışmaları yapılması düşünülmelidir. Gerekçelendirme yapılırken, HIV enfeksiyonunun tespit edilememesi halinde ortaya çıkabilecek potansiyel olumsuz etkiler de değerlendirilir. Maliyet-etkinliği analizi, HIV tanısı alan bireylerin bakım altına alınacağı, tedaviye erişeceği ve dolayısıyla tedaviden faydalanacakları önkabulü ile yapılır. Krentz, HB & Gill MJ. Cost of medical care for HIV-infected patients within a regional population from 1997 to 2006. HIV Medicine (2008), 9, 721–730. Fleishman JA, Yehia BR, Moore RD, Gebo KA& HIV Research Network . The Economic Burden of Late Entry Into Medical Care for Patients With HIV Infection. Med Care. 2010 December ; 48(12): 1071–1079.

Erken tanının faydaları HIV testinin maliyet-etkinliği Fransa’dan elde edilen veri: Tanı konmamış HIV prevalansının %0,1’in üzerinde olduğu durumda HIV testinin maliyet-etkin olduğunu gösteriyor. Tanı almamış HIV prevalansı % 0 % 1 % 5 // Baz değer Doğrudan yöntem HIV’de geç tanı, sağlık sistemleri için erken tanıdan daha pahalıdır. HIV taramasının ne derece maliyet-etkin olacağı, tipine, sıklığına ve bağlamına göre değişebilir. Maliyet-etkinliği, taranan popülasyon içindeki tanı konmamış HIV prevalansı yükseldikçe artar. ABD ve Fransa’da yapılan çalışmalar, tanı konmamış HIV prevalansı % 0.1’in üzerinde olduğu müddetçe HIV testinin maliyet-etkin olmaya devam ettiğini ileri sürmektedir. Bu eşiğin altında ise, yalnızca test yapmanın ek maliyetinin gerekçelendirilebildiği durumlarda test çalışmaları yapılması düşünülmelidir. Gerekçelendirme yapılırken, HIV enfeksiyonunun tespit edilememesi halinde ortaya çıkabilecek potansiyel olumsuz etkiler de değerlendirilir. Maliyet-etkinliği analizi, HIV tanısı alan bireylerin bakım altına alınacağı, tedaviye erişeceği ve dolayısıyla tedaviden faydalanacakları önkabulü ile yapılır. *YYK – yaşam yılı kalitesi Yazdanpanah Y, et al. (2010) Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. PLoS ONE 5(10): e13132. doi:10.1371/journal.pone.0013132 http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0013132

Erken tanının faydaları HIV testinin maliyet-etkinliği ABD’de yaygınlaştırılmış HIV testinin maliyet-etkinlik eşiği: Genel tıbbi servislerde test edilen 1,000 kişi başına 1 yeni HIV tanısı3 Maliyet-etkin bulunan durumlar: ABD1: 3 yılda bir test yapmanın maliyeti 63,000 $ / QALY Fransa1: herkese bir kez test yapmanın maliyeti 56,000 € / QALY Avrupa’da yayınlanmış veri yok: HIV testinin yaygınlaştırılmasının maliyeti: kazanılan kalite ayarlı yaşam yılı başına 7,500 £ (RTI, Gilead Fellowship) – Birleşik Krallık Hangi servislerde HIV testinin daha maliyet-etkin olabileceği konusunda bir gösterge yok. ABD’de genel tıbbi servislerde test edilen 1000 kişiden 1’inin pozitif tespit edilmesi durumunda HIV testinin maliyet-etkin bir uygulama olacağı gösterilmiştir. QUALY= Kalite ayarlı yaşam yılı 1. Paltiel AD et at, N Engl J Med 2006/2005. 2. Yasdanpanah Y et al. Routine HIV Screening in France: Clinical Impact and Cost-Effectiveness. Plos One 2010. 3. MMWR 2006.

Erken tanının faydaları Özet Geç başvuru, ART’ye erişimi geciktirir, bireyin sağlığı üzerinde olumsuz etkide bulunur ve ayrıca bilinçsizce HIV bulaşının devam etmesine olanak verir. Çözüm, daha etkin stratejiler kullanarak: Daha etkin test yapmak Tanı alanlar için bakıma erişimin artmasını sağlamaktır.

HIV testi önündeki engeller

HIV testi önündeki engeller HIV testi önündeki engeller üç düzeyde mevcuttur: Hasta düzeyi Sağlık çalışanları düzeyi Kurumsal/siyasal düzey HIV testi karşısındaki engellerle farklı düzeylerde mücadele etmek gerekir.

HIV testi önündeki engeller Hasta düzeyi Hasta düzeyindeki engeller ülkeden ülkeye değişir - fakat ülkeler arasında ortak noktalar şunlardır: Kendi riskinin düşük olduğu algısı HIV enfeksiyonundan ve bunun sağlıkla ilgili sonuçlarından korkmak Tanıyı açıklamaktan korkmak (damgalanma, ayrımcılık ve hayat arkadaşları tarafından dışlanma endişesi) İnkâr Hizmetlere erişimde güçlük, özellikle göçer gruplarda HIV testi önünde, hasta düzeyinde varolan engeller ülkeden ülkeye çeşitlilik göstermekle birlikte bazı ortak engeller vardır. Deblonde J et al. Barriers to HIV testing in Europe: a systematic review. European Journal of Public Health, 2010, Vol. 20, No. 4, 422–432.

HIV testi önündeki engeller Sağlık çalışanları düzeyi Sağlık çalışanı düzeyinde varolan engeller: Zaman yetersizliği Onam alma süreçlerinin zahmetli olması Bilgi/eğitim eksikliği Test öncesi danışmanlık gereklilikleri Birbiriyle çatışan öncelikler Geri ödemede yetersizlik Hastanın risk altında görülmemesi Sağlık kurumlarında karşılaşılan, fakat kaçırılan HIV testi yaptırma fırsatları HIV testi önünde, sağlık çalışanları düzeyinde varolan engeller. Mounier-Jack Set al. HIV testing strategies across European countries. HIV Medicine (2008), 9 (Suppl. 2), 13–19. Sullivan AK, Raben D, Reekie J, Rayment M, Mocroft A, et al. (2013) Feasibility and effectiveness of indicator condition-guided testing for HIV: results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLoS One 8: e52845. doi:10.1371/journal.pone.0052845. Partridge DG et al. HIV testing: the boundaries. A survey of HIV testing practices and barriers to more widespread testing in a British teaching hospital International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 427-428.

HIV testi önündeki engeller Kurumsal/siyasal düzey Kurumsal/siyasal düzeydeki engeller: HIV testi konusunda ulusal politikalar/kılavuzlar olmayışı Güncel bir araştırma Avrupa ülkelerinin yalnızca yarısında HIV testi konusunda ulusal kılavuzlar olduğunu göstermiştir. Yasalar ve adalet sistemlerinin HIV önleme girişimlerini tehlikeye atması HIV ile yaşayanları kriminalize eden yasalar (tanısını açıklamamayı, HIV’e maruz kalma ve bulaştırmayı suç sayan yasalar) Seks işçilerini, damar içi madde kullanıcılarını ve erkeklerle seks yapan erkekleri cezalandıran yasalar HIV ile yaşayanları ayrımcılıktan korumayan yasalar HIV testi önünde, kurumsal/politika düzeyinde oluşan engeller. Global Commission on HIV and the Law. HIV and the Law: Risks, Rights & Health. UNDP, HIV/AIDS Group, 2012.

HIV testi önündeki engeller ESE (erkeklerle seks yapan erkekler) için yasal ve sosyal kısıtlayıcılığı olmayan yasal ve siyasal sistemler ESE için mevcut olan yasal çerçeve ve sosyal çevreler ülkeden ülkeye çeşitlilik göstermekte ve HIV testi önündeki engelleri etkilemektedir. World Bank & WHO, HIV in the European Region, Policy Brief, 2013

HIV testi önündeki engeller Ülke verisi için örnek slayt Bu slayta aşağıdaki bilgileri yerleştirin: HIV testi talep etmenin önündeki engeller nelerdir (hasta düzeyinde)? HIV testi önermenin önündeki engeller nelerdir (sağlık çalışanı düzeyinde)? Kurumsal/siyasal düzeydeki engeller nelerdir? HIV testi için politika/kılavuzlar uygulanıyor mu? Yasalar ve adalet sistemi HIV önleme girişimlerini tehlikeye atıyor mu?

HIV testi önündeki engelleri aşmak

Engelleri aşmak Ulusal HIV testi kılavuzlarının kullanılması Avrupa kılavuzlarına göre HIV testlerinin artırılması, insan haklarını temel alan bir etik yaklaşım için temel ilkelere uygun olarak gerçekleştirilmelidir. DSÖ, HIV testlerinin artırılmasını teşvik etmeye yönelik ayrıntılı önerileri de içeren, ‘HIV testi için 10 temel ilke’ yi belirlemiştir. Bu ilkelerden bazıları şunlardır… HIV testi konusundaki ulusal kılavuzlar, DSÖ ya da ECDC’nin Avrupa kılavuzları ile uyumlu bir biçimde uygulanmalıdır.

Engelleri aşmak Ulusal HIV testi kılavuzlarının uygulanması HIV testleri gönüllülük ve gizlilik esasına dayalı olmalıdır. Yaygınlaştırılmış HIV testleri, farklı ortamlara, gruplara ve hizmet alıcıların ihtiyaçlarına göre biçimlendirilmelidir. Yaygınlaştırılmış HIV testleri kliniklerin ötesine geçmeli ve sivil toplum örgütlerini de dahil etmelidir. Uygun görülen durumlarda, sağlık kurumlarında hizmet sağlayıcı tarafından yapılan testler uygulanmalıdır. HIV testine erişimin artırılmasına yönelik çabalar ile destekleyici sosyal, siyasal ve yasal çerçevenin sağlanmasına yönelik çabalar bir arada olmalıdır. DSÖ kılavuzundaki 10 temel ilkeden 5’i. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region. 2010.

Engelleri aşmak Yüksek risk altındaki gruplara ulaşmak Yüksek risk altındaki grupların birçoğunun sağlık sistemi ile teması kısıtlıdır Bu gruplara ulaşmak için tasarlanmış özel müdahaleler gereklidir. Örneğin: Toplum-temelli, randevusuz, hızlı test Mobil klinikler İğne ve şırınga programlarında test önerilmesi Seks çalışanları için akran-temelli mobil programlar Test yargılayıcı olmayan bir üslupla sunulmalıdır. Akran-temelli tavsiye sistemi, yani akranların rol aldığı farkındalık yaratma etkinlikleri (damgalanma ve ayrımcılıkla mücadele, kilit gruplara risk ve riskli davranış konusunda bilgi verme, teste ve bakıma ulaştırma konularında) önerilmektedir. Yüksek risk grupları özel müdahaleler ile hedef alınmalıdır. WHO/Europe. Scaling up HIV testing and counselling in the WHO European Region, 2010.

Engelleri aşmak HIV testinin normalleştirilmesi Birçok durumda, örneğin akut hastaların %83’ünde, hastalar kendilerine HIV testi önerildiğinde kabul etmektedir Fakat genellikle test önerilmemektedir, örneğin tüberküloz vakalarının yalnızca % 43’üne HIV testi yapılmıştır HIV testi önerme konusunda klinisyenler arasında farklılıklar vardır, örneğin doktorlar arasında %45-88 Kaçırılan HIV testi fırsatları ‘Otomatik’ (istemeyenin yaptırmamayı tercih edebildiği) test sitemi test yaptırma oranlarında artış sağlar; örneğin Birleşik Krallık’ta 2010 yılında doğum kliniklerinde %96 İnsanların çoğu HIV testi önerildiğinde kabul etmektedir. Ellis S et al. Clinical Medicine 2011; 11: 541-3. Thomas William S et al. Int J STD & AIDS 2011; 22: 748-50. Petlo T et al. Int J STD & AIDS 2011; 22: 727-9. National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.

Test konusunda yaklaşımlar Ücretsiz test etkindir Kişinin kendi başvurusuyla Sağlık kurumlarında test Toplum-temelli test (kontrol noktaları) Hizmet sağlayıcının önerisiyle Herkese (belirli bir hedef gruba yönelik olmayan) Altgruplara (belirli bir hedef gruba yönelik) Etnik köken, menşe ülke, cinsel yönelim vs Sağlık durumu

Engelleri aşmak ‘Endikatör durumların varlığına dayalı’ HIV testi Sağlık çalışanlarının, HIV şüphesine dayanarak daha fazla hastaya test uygulamak yönünde teşvik edilebileceği bir yaklaşımdır HIV testinin standart tıbbi bakım hizmetlerinin bir parçası olmadığı sağlık kurumlarında, HIV testi belirli klinik durumları gösteren hastalara rutin olarak önerilmelidir Bir dizi hastalık tanı konulmamış bir HIV enfeksiyonunun göstergesi olabilir Bu ‘endikatör hastalıklarda’ test uygulanmasının, ortalamadan daha yüksek HIV oranları tespit edebileceği ve bunun maliyet-etkin bir uygulama olacağı gösterilmiştir Faydalanılabilecek kaynaklar: HIV in Europe: HIV Indicator Conditions: Guidance for Implementing HIV Testing in Adults in Health Care Settings (2012) HIV testinin standart tıbbi bakım hizmetlerinin bir parçası olmadığı sağlık kurumlarında, belirli hastalıklara sahip bireylere HIV testi önerilmelidir. HIV in Europe. HIV Indicator Conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in Health Care Settings 2012.

Engelleri aşmak Endikatör durumların varlığına dayanan HIV testi Fizibilite ve etkinlik Endikatör durumların varlığına dayanan HIV testi, hedefe yönelik HIV testi için etkin bir yöntemdir HIV testi yaptıran bireyler (sayı) HIV pozitif (sayı) Prevalans (% 95 GA) Toplam 3588 66 1.84 (1.42 – 2.34) Endikatör durum Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon (CYBE) 764 31 4.06 (2.78 – 5.71) Malin-lenfoma (ML) 344 1 0.26 (0.006 – 1.61) Servikal / anal displazi ya da kanser (CAN) 542 2 0.37 (0.04 – 1.32) Herpes zoster (HZV) 207 6 2.89 (1.07 – 6.21) Hepatit B ya da C (HEP) 1099 4 0.36 (0.10 – 0.93) Devam eden mononükleoz benzeri hastalıklar (MON) 441 17 3.85 (2.26 – 6.10) Açıklanamayan lökopeni/trombositopeni (CYT) 94 3 3.19 (0.66 – 9.04) Seboreik dermatit/ekzantem (SEB) 97 2.06 (0.25 – 7.24) Kuzey Batı Orta Doğu Orta Güney Toplam test sayısı (%) 1288 (35.9) 459 (12.8) 1412 (39.4) 429 (12.0) Pozitif sonuç sayısı 8 (0.6) 17 (1.5) 23 (1.6) 28 (6.5) Sullivan et al. Feasibility and Effectiveness of Indicator Condition-Guided Testing for HIV: Results from HIDES I (HIV Indicator Diseases across Europe Study). PLOS ONE 2013.

İzleme ve değerlendirme

İzleme ve değerlendirme İzleme ve değerlendirme HIV testi programlarının vazgeçilmez öğelerinden biridir ve programların yüksek kalitede HIV testi sağladığından emin olunmasını sağlar İzleme ve değerlendirme çalışmaları tasarlanırken aşağıdaki kriterler kullanılabilir: Fizibilite Kabul edilirlik Etkinlik ve maliyet-etkinlik Hedef gruplara erişim Sürdürülebilirlik HIV testi programlarının izlenmesi ve değerlendirilmesi zaruridir. ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

İzleme ve değerlendirme Kriterlere göre yerel HIV testi girişimlerinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek gösterge örnekleri Projenin başarı kriterleri Gösterge örnekleri Fizibilite HIV testi önerilen kişi sayısı ve yüzdesi Yeni tanı almış kişiler arasında 3 ay içinde başarılı bir biçimde bakım hizmetlerine ulaştırılmış olanların yüzdesi Kabul edilirlik HIV testi yaptırma sayısı ve yüzdesi (genel nüfus içinde ve yüksek risk altındaki gruplar içinde) Bir kurumda HIV testi önerilmesini kabul eden hasta yüzdesi Riskli davranışını açıklamaya razı olan hasta yüzdesi Bir kurumda HIV testi önermenin önünde engeller rapor eden personel yüzdesi Belirli eğitim ihtiyaçları olduğunu rapor eden personel yüzdesi Etkinlik ve Maliyet-etkinlik Pozitiflik oranı (genel nüfus içinde ve yüksek risk altındaki gruplar içinde) Bu uygulama ile ilgili personel maliyeti Bu uygulama ile ilgili kaynak maliyeti Maliyet-etkinlik modelinin çıktıları Hedef gruplara erişim Son 12 ay içerisinde HIV testi olan ve sonucu öğrenen yüksek risk altındaki gruplara mensup birey yüzdesi Bir kurumda test yaptırmış olan yüksek risk altındaki grup içindeki pozitiflik oranı Sürdürülebilirlik HIV testi girişimlerini değerlendirmekte kullanılabilecek gösterge örnekleri. ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

İzleme ve değerlendirme Ulusal düzeyde izleme çalışmaları için gösterge örnekleri Süreç Göstergeleri Uluslararası standartlarla (DSÖ/UNAIDS) uyumlu, ulusal test politika ve kılavuzlarının varlığı Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan kadın ve erkek yüzdesi Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan yüksek risk altındaki gruplara mensup (ESE, damar içi madde kullanıcısı, göçmen) bireylerin yüzdesi Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan hamile kadınların yüzdesi Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan tüberküloz hastası yüzdesi Son 12 ay içinde HIV testi yaptırmış ve sonucunu öğrenmiş olan CYBE hastalarının yüzdesi Test önerilmiş olan kişi sayı ve oranlarının, kurumlara göre (özellikle, anonim test merkezleri ve birinci basamak sağlık kurumları) dağılımı Çıktı Göstergeleri Toplam yeni tanı sayısının, yüksek risk altındaki gruplara (bilinmeyenler dahil) göre dağılımı CD4 sayısı 200’ün altında iken geç tanı alan yeni tanı sayısı ve yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı) CD4 sayısı 350’nin altında iken geç tanı alan yeni tanı sayısı ve yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı) AIDS tablosunda iken geç tanı alan yeni tanı sayısı ve yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı) Yeni tanılar içerisinde yeni enfekte olmuş olanların yüzdesi (RITA ya da diğer serokonversiyon algoritmaları) Yeni tanı almış kişiler arasında 3 ay içinde başarılı bir biçimde bakım hizmetlerine ulaştırılmış olanların yüzdesi (toplamı ve yüksek risk altındaki gruplara göre dağılımı) Tanı konmamış enfeksiyonların sayı ve oranı Yüksek risk altındaki gruplar içinde tanı konmamış enfeksiyonların sayı ve oranı Ulusal düzeyde izleme çalışmaları için gösterge örnekleri. ECDC, HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union, 2010.

İzleme ve değerlendirme Ülke verisi için örnek slayt Bu slayta aşağıdaki bilgileri yerleştirin: Güçlü bir izleme değerlendirme sistemi uygulanıyor mu? Göstergelere karar verirken hangi kriterler kullanılıyor? Faydalanılabilecek kaynaklar: ECDC: HIV testing: increasing uptake and effectiveness in the European Union (2010)

Sonuçlar

Sonuçlar HIV testinin (ve zamanında tedavi ve bakımın) gerekçesi: Mortalite ve morbiditeyi azaltmak HIV bulaşını azaltmak Sağlık sistemleri üzerindeki ekonomik yükü azaltmak HIV testinin önündeki engeller üç düzeyde varolabilir: Hasta düzeyi Sağlık çalışanı düzeyi Kurumsal/siyasal düzey Erken HIV testinin faydaları.

Sonuçlar Yüksek risk altındaki gruplar hedef odaklı müdahalelerle hedef alınmalıdır Ulusal HIV testi kılavuzları uygulanmalı ve bunlar insan hakları ilkelerine dayalı bir etik yaklaşıma sahip olmalıdır HIV testinin sağlık kurumlarında normalleştirilmesi - örneğin endikatör durumların varlığına dayalı HIV testi uygulamaları - için eğitim ve farkındalığın artırılması şarttır HIV önleme çalışmalarının önünde tehlike oluşturan yasalar feshedilmelidir İzleme ve değerlendirme sistemleri uygulamaya konmalıdır HIV testi önündeki engellerle farklı düzeylerde mücadele edilebilir.

HIV testlerini artırmaya yönelik girişimlere örnekler Test girişimlerinin örnekleri için Avrupa HIV testi haftası websitesini ziyaret edebilirsiniz.