Hollanda’da (HPV)-16/18 Aşısından Sonra Yaşlar Arasında Kızlarda Bildirilen Yan Etkiler Araş. Gör. Dr. Latife Sütcü Prof. Dr. Bülent Baysal

 2008 yılında Hollanda’da Sağlık Bakanlığı tarafından HPV aşısını tanıtım kararı alındı. Çünkü aşılama servikal kanser vakalarının yaklaşık %70’ni önlemekte ve buna bağlı ölümleri önlemekteydi.  2009 yılında yılları arasında doğan çocuklara HPV aşılaması yapıldı. Bunun için Cervarix 0., 1. ve 6. aylarda üç doz olarak uygulandı.

 Uygulama sonrası aşının etkilerini izleme ve değerlendirme Ulusal Aşı Programının ana hedefiydi.

 Yapılan bazı klinik çalışmalar sonucunda bivalan HPV aşılamasından sonra bazı lokal reaksiyonlar ve sistemik yan etkilerin ortaya çıktığı bildirilmiştir.  Bu çalışmalarda ayrıca daha ileri yaşlardaki kadınlarda (15-25 yaş) daha genç yaştakilere (10-14 yaş) göre yan etkilerin sıklığının fazla olduğu bildirilmiştir.

 Aşı ile ilgili olabilecek ılımlı geçici yan etkiler konusunda kızların ve ailelerinin bilgilendirilmesi bireylerin aşıyı reddetme oranını azaltacaktır.  Bu çalışmada HPV aşısının tolere edilebilirliğini değerlendirmek amacıyla yaşları arasındaki kızlara uygulanan her üç doz HPV aşından sonra 7 gün içinde ortaya çıkan yan etkilerin sıklığı ve şiddeti araştırıldı.

Metod  Aşı: Bu aşılama kampanyasında HPV L1 VLP’sini hedef alan Cervarix kullanıldı.  Aşının içeriği;  20 µg HPV tip16 L1 protein  20 µg HPV tip18 L1 protein  AS04 adjuvanı  Aluminium hydroxide (500 g Al3+ in total) adsorbe edilmiş 50 µ g 3-O- 61 desacyl-4’-monophosphoryl lipid A (MPL)

 Optimal koruma için 0, 1, 6. aylarda üç doz önerilmektedir.  2009’daki aşı kampanyasında ilk doz Mart veya Nisan’da, ikinci doz Nisan veya Mayıs’ta, üçüncü doz Eylül veya Ekim’de yapıldı.

Katılımcılar  Aşılama kampanyasına yılları arasında doğan kızlar dahil edildi.  İlk aşılama sezonunda her kuşaktan yaklaşık 1500 kız başvurdu.  Katılımcılardan adresleri alındı.  Katılımcılardan her üç doz aşılamadan 7 gün sonra web tabanlı bir anketi doldurmaları istendi.  Eğer aşılamadan sonra 1.5 hafta içinde anket doldurulmazsa katılımcılara hatırlatma maili gönderildi.

Anket  Anket;  demografik özellikler (yaş, aşının yapıldığı yer),  kronik hastalık (egzema, allerji, astım, ateş, DM),  aşılamadan bir hafta önce ve aşılama sırasında hastalık (baş ağrısı, soğuk algınlığı)

 Lokal reaksiyonlar;  Şişme  Kızarıklık  Ağrı  Kolu kullanmada güçlük  Sistemik belirtiler;  Ateş  Halsizlik  Ağlama  Öksürük  Nefes darlığı  Yorgunluk  Bulantı  Kusma  Diare  Karın ağrısı  Baş ağrısı  Baş dönmesi  Bayılma  Myalji  Kas kasılmaları Bu belirtileri varsa bildirmeleri istendi.

 Şişme ve kızarıklık gibi lokal reaksiyonların şiddeti dört aşamada sınıflandırıldı; 1.Şişme yok 2.2,5 cm’den az cm arası 4.5 cm’den fazla Ağrı ve kolu kullanmadaki güçlük için ; 1.Yok 2.Ilımlı 3.Orta 4.Belirgin Diğer sistematik belirtiler evet/hayır olarak cevaplandırıldı. Bu çalışmaya her üç dozdan sonra üç anketi de yanıtlayan katılımcılar alındı.

Sonuç  Yanıt Oranı  Toplamda 205’i doğru olmayan adresi alındı.  4248 (73.9%) kız anketlerin bir veya daha fazlasını cevapladı.  3946 (68.7%) ilk dozdan sonra,  2725 (47.4%) ikinci dozdan sonra,  2124 (37.0%) üçüncü dozdan sonra,  Her üç anketi de cevaplayan 1681 (29.3%).

Lokal Reaksiyonlar  Her üç dozdan sonra sırasıyla 92.1%, 79.4% ve 83.3% oranında bir veya daha fazla lokal reaksiyon görüldü.  Aşının ikinci ve üçüncü dozlarında birinci doza göre lokal reaksiyonlarda azalma görüldü. (OR 0.33;95 % CI 0.28–0.38 ve OR 0.43;95 % CI –0.51, sırasıyla)

 Aşının ilk ve üçüncü dozunda lokal reaksiyonların daha ileri yaşlardaki kızlarda daha sık olduğu görülmüştür.  Lokal reaksiyonların %99’u ilk 72 saat içinde görülmekteydi.

Sistemik Belirtiler  Her üç dozdan sonra sırasıyla 91.7%, 78.7% ve 78.4% sistemik belirtiler görüldü.  Myalji en sık görülen sistemik belirti idi. Yorgunluk ve baş ağrısı diğer sık görülen sistemik belirtilerdi. Soğuk algınlığı, öksürük, ateş, bulantı gibi sistemik belirtiler dışında aşının iki ve üçüncü dozunda önemli sistemik belirtiler görülmedi.  Sistemik belirtilerin %51’i aşılamadan sonra 24 saat içinde görüldü.  Daha ileri yaşlardaki kızlarda myalji, yorgunluk, halsizlik, baş dönmesi, mide bulantısı, diare, nefes darlığı, uyku problemleri daha sık görülmüştür.  Aşılamadan sonra lokal reaksiyonları olan kızlarda sistemik belirtiler daha sık görülmekteydi.

Aşılamadan önce veya aşılama sırasında hastalık hikayesi ve kronik hastalık insidansı  Aşının ilk dozunda kızların 11.7%, ikinci dozunda 13.0%, üçüncü dozunda 19.5% soğuk algınlığı vardı.  Aşılama sırasında soğuk algınlığı olan kızlarda lokal (şişkinlik dışında) ve sistemik reaksiyonlar (yorgunluk, myalji, kas kasılmaları ve kaşıntı dışında) daha fazla görüldü.

 Aşılamadan önce en sık bildirilen hastalık baş ağrısıydı. Bu grupta lokal ve sistemik reaksiyonlar daha sık görüldü.  Egzema, alerji, astım, DM gibi kronik hastalıklar katılımcıların 33.5% vardı. Egzema ve alerji en sık görülen kronik hastalıklardı. Bu grupta sistemik yan etkiler daha sık görüldü.

Tartışma  Bu çalışma HPV aşılamasından sonra kısa sürede oluşan yan etkilerin sıklığını ve şiddetini araştıran toplum temelli bir çalışmadır.  Bu çalışmada yaş arası kızlarda aşılamadan sonra sıklıkla yan etkilerin ortaya çıktığı görülmüştür.  Kolda ağrı ve myalji en sık görülen yan etkilerdir.  Bu çalışmada doz bağımlı yan etkilerin olduğu görülmüştür.  Aşılamanın ikinci ve üçüncü dozunda yan etkilerin sıklığı azalmaktaydı.

 Ayrıca yaşla birlikte yan etki insidansında artış görülmüştür.  HPV bivalan aşısıyla yapılan bir çok çalışmada ağrı en sık görülen lokal reaksiyondu (60.3–93.4%).  Yapılan çalışmalarda myalji en sık görülen sistemik belirtiydi (16.7–52.2%).  Bu çalışmada (>55%).  Sonuçlar arasındaki farklılık çalışılan yaş gruplarının farklı olmasından kaynaklanmış olabilir.

 Bu çalışmada aşılamadan sonra görülen lokal ve sistemik reaksiyonlar dT-IPV aşılamasından sonra da görülmüştür.  Örneğin bu çalışmada 11.7% ve 24.0% arasında belirgin ağrı görülürken dT-IPV aşısından sonra 20.2% görülmüştür.  2002 yılında yapılan Meningococcal C aşı kampanyasında yaş çocuklarda  lokal reaksiyon 58–77%;  sistemik belirtiler 45–72%

 Yapılan çalışmalarda total HPV aşılamasından sonra görülen lokal ve sistemik belirtiler bildirilmiştir.  Bu çalışmada aşının ilk dozundan sonra diğer dozlara oranla daha çok belirti olduğu bildirilmiştir. Bu durumun bir çok açıklaması olabilir. Kızlar ilk aşılama sırasında daha gergin olabilir bu da daha çok ağrı oluşumuna neden olabilir.

 Bir başka açıklaması ise 2009 yılında aşı kampanyası ilk başladığında basının artan ilgisi olabilir.  Bir başka sebebi de aşının ikinci dozundan sonra oluşan immun yanıtın ilk dozdan farklı olması olabilir.  HPV gibi inaktif aşılarda hafıza hücresi ve antikor yanıtı için birkaç doz aşılama gereklidir.  Her dozdan sonra oluşan mediatörün tipi ve konsantrasyonu farklıdır.  Canlı attenü aşılardan sonra yeterli immun yanıt oluştuğu için rapel doza gerek kalmayabilir.

 yaşlarındaki kızlarla yaşlarındaki kızlar karşılaştırıldığında yan etkiler daha ileri yaşlardaki kızlarda daha sık görülmüştür.  Benzer bir durum 2002 yılında Meningococcal C aşı kampanyası sırasında da görülmüştür. Bunun sebebinin aşının kendisi ile ilgili olup olmadığı tam bilinmemektedir.  Daha erken yaşlarda anketin ebeveynler tarafından doldurulması ihtimali de göz önünde bulundurulmalıdır.

 Bu çalışmada aşılanmayan kontrol grubu bulunmamaktaydı. Ortaya çıkan yan etkiler direk olarak aşılamayla ilgili olabilir.  Ankette aşılamadan önce baş ağrısı, soğuk algınlığı gibi gibi semptomların varlığı sorgulanmaktaydı. Bu semptomlar aşılamadan sonra yaklaşık %10 artış göstermiştir. Bu da oluşan yan etkilerin kısmen aşılamayla ilgili olduğunu göstermektedir.  Aşılama sırasında bir hastalığı olan ya da daha önceden kronik hastalığı olan kızlarda daha fazla yan etki görülmüştür.

 Sonuç olarak bivalan HPV aşısı ile aşılamadan sonra genellikle enjeksiyon yerinde ağrı ve myalji gibi yan etkiler görülmüştür.  Ayrıca oluşan yan etkiler doz bağımlı olarak azalmaktaydı. Yan etki insidansı da yaşla birlikte artış göstermekteydi.

 Oluşan yan etkiler genelde ılımlı ve geçiciydi.  Bu çalışmada ortaya çıkan sonuçlar oluşan yan etkilerin büyük oranda aşı ile ilgili olmadığını göstermektedir.

 Ayrıca aşı kampanyasına dahil edilen hedef grubun ve klinisyenlerin oluşabilecek durumlarla ilgili bilgilendirilmesi gerekmektedir.  Yan etkilerin hakkında bilgilendirme olması aşıya olan güveni de artıracaktır.

TEŞEKKÜRLER