Prof.Dr. Zafer MALAZGİRT SamsunCerrahi Kronik Böbrek Yetmezliğinde Sekonder Hiperparatiroidi Tedavisi PARATİROİDEKTOMİ Prof.Dr. Zafer MALAZGİRT SamsunCerrahi

PARATİROİD CERRAHİSİ Hangi durumlarda yapılır? Primer hiperparatiroidi Sekonder hiperparatiroidi Paratiroid kanseri Tiroid cerrahisi sırasında

SEKONDER HPT Sekonder hiperparatiroidi, kronik böbrek yetmezliğinde ortaya çıkan bir klinik tablodur. Klinik özellikleri, cerrahi hazırlık ve girişimi primer HPT’den önemli farklılıklar gösterir.

SHPT PREOPERATİF BAKIM KBY ve Renal Osteodistrofili hastanın ameliyata hazırlığı zordur. Nefroloji, Genel Cerrahi, Anestezi, Kardiyoloji, Yoğun Bakım ve Nöroloji bölümlerinin işbirliği gerekir. Hiperkalemi, hipomagnesemi, hipervolemi ile mücadele edilmelidir. Anemi vardır. Hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalıklar yönünden iyi hazırlanmalıdır. Preoperatif ve postoperatif hemodiyaliz yapılmalıdır. Clark OH, Endocrine Surgery, Mosby 1997

SHPT CERRAHİ TEDAVİ AV fistül nedeniyle derin boyun venleri, tiroid ve brakiosefalik venler dolgun ve frajildir. Sık hemorajiler nedeniyle eksplorasyonu zordur. Retrofaringeal, retroözofageal ve mediastinal eksplorasyon risklidir. Postoperatif komplikasyon riski yüksektir. Hepatit B ve C pozitifliği sıktır, korunulmalıdır.

SEKONDER HPT Dört bez hiperplazisine çok daha sık rastlanır. Minimal invazif cerrahi tekniğine uygun değildir.

SEKONDER HPT Tek bezin eksizyonu ile yetinilmemelidir. Yetersiz bez eksizyonu rekürran hiperparatiroidiye yol açar. Başarı için total paratiroidektomi gereklidir. Yetersiz rezeksiyon (subtotal paratiroidektomi) :Nüks kaçınılmaz.

SHPT Minimal invazif teknikler yerine Dört bezin bulunması ve tam eksizyonu doğru seçenektir.

SHPT Cerrahi Tedavi İndikasyonları Temel indikasyonlar Kalsiflaksi Yüksek kan kalsiyum düzeyine bağlı akut kardiyak, nörojenik sorunlar ve ani ölüm Tıbbi tedaviye rağmen yüksek PTH ve kemik hastalığı: Subperiostal rezorpsiyon Patolojik kırık Kemik ağrısı Hiperkalsemi Hiperfosfatemi Şiddetli pruritus Ektopik kalsifikasyonlar

TPTx vs SPTx TPTx : Total paratiroidektomi SPTx : Subtotal paratiroidektomi OT : Ototransplantasyon

SHPT CERRAHİ TEDAVİ 1990 2000 SPTx TPTx+OT TPTx !!! Blake DP, Surg Gynecol Obstet 1983;157:325 Malmeus LE, Acta Chir Scand 1982;157:325 Rothmund M, Ann Surg 1981;148:229 TPTx !!! Zhong A Perit Dial Int 2000 Kebebew E, Duh QY, Clark OH Arch Surg 2004 1990 2000

TPTx vs SPTx 2009 Ağır Sekonder Hiperparatiroidi var, ancak renal transplantasyon mümkün değil : TPTx+OT Hafif Sekonder hiperparatiroidi ve/veya renal transplantasyon planlanıyor : SPTx

SHPT CERRAHİ TEDAVİ SPTx Teknik olarak zordur. Kemik ağrısını yavaş yok eder. Rekürran hastalığın tedavisi zordur. Delmenico A, Ann Surg 1984;200:644

SHPT CERRAHİ TEDAVİ TPTx+OT Teknik olarak kolaydır. Ameliyat süresi kısadır. Kemik ağrısını hızla yok eder. Geçici hipokalsemi oranı yüksektir. Rekürran hastalığın tedavisi kolaydır. Tanaka Y, Surg Today 1993 Casanova D, World J Surg 1991 Rothmund M, World J Surg 1991

İnatçı veya Tekrarlayan Hiperparatiroidi Körlemesine yeni ameliyattan kaçınılmalıdır. Bir süre izlenmelidir. Yeni bir tedavi planı yapılmalıdır. Yeni lokalizasyon çalışmaları başlatılmalıdır. Daha geniş alanda aranmalıdır. Yeni cerrahi tedavi planlanmalıdır.

PHPT Ototransplantasyonun kas içine yapılması yerine cilt altına yapılması daha kolay ve hipoparatiroidi riski yönünden daha garantilidir. Chou FF, et al. Surgery 1998

SHPT Cerrahi Tedavi İndikasyonları Muhtemel indikasyonlar Vasküler kalsifikasyon Anemi Periferal nöropati Psikolojik/nörolojik bozukluklar Arteriyal hipertansiyon

SHPT LOKALİZASYON Deneyimli radyolog Titiz preop değerlendirme Yüksek resolüsyonlu (10 MHz) US Duyarlılık %45-70 Clark OH, Am J Surg 1985;150:9 Takagi H, J Comput Assis Tomogr 1985;9:733

preoperatif lokalizasyon çalışması PHPT İlk ameliyatta preoperatif lokalizasyon çalışması genellikle gerekmez. Boyun US, CT, MRI, sintigrafi, anjiyografi ve selektif venöz örnekleme (SVÖ)

PRİMER HİPERPARATİROİDİ Preoperatif Paratiroid Lokalizasyonu " Preoperatif dönemde gereken tek lokalizasyon çalışması vardır, o da cerrahlar arasından deneyimli birinin bulunmasıdır.” Fuller Albright 1948

Laparoskopik PTx

Persistan ve Rekürran Hiperparatiroidi Persistan HPT, yüksek serum kalsiyum düzeylerinin ameliyattan sonra normal değerlere inmemesidir. Rekürran HPT, serum kalsiyum düzeylerinin, normale indikten aylar sonra (en az 6 ay) yeniden yükselmesidir.

preoperatif lokalizasyon çalışması PHPT Daha önce geçirilmiş boyun ameliyatı Reoperasyon preoperatif lokalizasyon çalışması yararlıdır. Preoperatif US Teknisyum99m-sestamibi sintigrafisi

preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu PHPT Paratiroid bezlerin intraoperatif lokalizasyonunda preoperatif IV metilen mavisi infüzyonu Operasyondan iki saat önce bir saat süreyle 3.5 mg/kg dozunda metilen mavisi 500 cc %5 dekstroz solüsyon içinde IV verilir. Metilen mavisi paratiroid bezleri selektif boyar. Normal bezler kirli yeşil, patolojik bezler ise çok daha koyu renkli boyanmaktadır.

PHPT SPTx ? TPTx ? Goode A W. In: Johnson CDRecent advances in surgery 1995 Van Heeden JA, et al. In: Schwartz SI Principles of Surgery 1999 Wheeler MH. Ann R Coll Surg Eng 1998 Ikeda Y, et al. J Am Coll Surg 2003 1990 2000

The THPT was due to 4-gland hyperplasia in 33 patients and a single adenoma in only 1 patient. Preoperative localizing studies did not identify ectopic or supernumerary glands in any of the patients Tertiary hyperparathyroidism is usually due to multiple hyperplastic parathyroid glands, and patients who have initial limited parathyroidectomy have a higher risk of persistent or recurrent THPT.

“minimal invazif teknik” PHPT “minimal invazif teknik” “Yalnızca adenomun çıkartılması yeterlidir.” İlk boyun eksplorasyonu da olsa, preoperatif paratiroid lokalizasyonu çalışmaları önem kazanmaktadır.

PHPT Kliniğimizde primer hiperparatiroidide halen dört bez mutlaka aranmakta; ameliyat, elde edilen bilgiye göre, tamamlanmaktadır. F/S Hızlı immünoreaktif PTH çalışması (iPTH)

PHPT “minimal invazif teknik” Adenomun bulunduğu taraf preoperatif dönemde belirlenmekte, Radyo yönelimli cerrahi teknik: mini kesi Laparoskopik teknik: Aksilladan yaklaşım.

PHPT Kliniğimizde radyo yönelimli cerrahi teknik ve laparoskopik girişim için hazırlıklarımız tamamlanmıştır. Kronik renal yetmezlikli olgularda küçültülmüş anestezi tekniklerini ise bir süredir kullanmaktayız.

Persistan ve Rekürran Hiperparatiroidi Persistan ve rekürran HPT’ye yol açan faktörler yetersiz cerrahi girişim, anormal paratiroid anatomisi, çift bez adenomu, dörtten çok paratiroid bezi olması, paratiroid karsinomu ve yanlış tanı

Persistan ve Rekürran Hiperparatiroidi Reoperasyon planlanan olgularda sintigrafik ve radyolojik çalışmaların büyük önemi vardır. Anestezi riski yönünden değerlendirilmelidir. Cerrah ilk ameliyatı, patolog ilk ameliyat spesimenlerini, radyolog ve nükleer tıp uzmanları da ilk ve yeni yapılan lokalizasyon çalışmalarını dikkatle gözden geçirmelidir. Komplikasyon oranı 3-5 kat daha yüksektir.

Metilen mavisi ile boyama yararlıdır. Kohri K, Am J Surg 1992;164:40 SHPT LOKALİZASYON SHPT’de paratiroidler daha iridir. Metilen mavisi ile boyama yararlıdır. Kohri K, Am J Surg 1992;164:40

PHPT Ototransplantasyonun önkolda kas içine yapılması yerine cilt altına yapılması daha kolay ve hipoparatiroidi riski yönünden daha garantilidir. Chou FF, et al. Surgery 1998

CERRAHİ TEDAVİ İNDİKASYONU vardır. SHPT Uygun tıbbi tedaviyle kontrol edilemiyorsa, iskelet sistemine ait bulgular ile kaşıntı, anemi, myokard fonksiyon bozukluğu ve periferal nöropati mevcutsa CERRAHİ TEDAVİ İNDİKASYONU vardır. Demeure MJ, Am J Surg 1990;71:284

Arch Surg. 2004 Sep;139(9):974-7. Related Articles, Links                       Tertiary hyperparathyroidism: histologic patterns of disease and results of parathyroidectomy. Kebebew E, Duh QY, Clark OH. Department of Surgery, University of California, San Francisco 94143-1674, USA. kebebewe@surgery.ucsf.edu

SHPT CERRAHİ TEDAVİ 1. Adım Tiroid posterior kapsül diseksiyonu 2. Adım Tirotimik ligament diseksiyonu, timektomi 3. Adım Paraesofageal, paralaringeal, retro- esofageal ve retrofaringeal diseksiyon 4. Adım Total/Subtotal Tiroid lobektomi 5. Adım Karotid kılıf diseksiyonu 6. Adım Mediastinal diseksiyon, mediastinotomi