Köpek ve Kedilerde Diabetes Mellitus Prof. Dr. Sezgin ŞENTÜRK, şubat 2010 Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Tartışma noktaları DM patofizyolojisi Olgu sunumları İnsulinin rolu Kan glukozunun dengeli sürdürülmesi Diabet tipleri Olgu sunumları Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Kedi popülasyonun %0.5 inde DM gelişir Diabetes mellitus: absolut veya relatif insülin eksikliğine bağlı oluşan persiste hiperglisemi ile karakterize endokrinel bir sorundur Diabetes mellitus tanısı kolay ama tedavisi ve tedavinin devamlığının sürdürülmesi zordur Kedi popülasyonun %0.5 inde DM gelişir Erkek kediler ve kısırlaştırılmış kediler daha duyarlı Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Dişiler 2 kat daha fazla etkilenir Duyarlı köpek ırkları Cairn terris, miniatur pinscher, minuatur poodle, Miniatur schauzer, dachshnd, beagle 7-9 yaş arası en fazla görüldüğü yaş dönemi Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Kedilerde genelde 6 yaş ve üzerinde klinik yansımalar şekillenir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetus mellitus Tip 1: absolut insulin eksikliği, beta hücreleri non-fonksiyoneldir, IDDM Tip 2: relatif insulin eksikliği, insulin “resistansı”, Disfonksiyonel beta hücrelerini Nadir olarak pankreas beta hücrelerinde amyloid birikim-beta hücrelerinin zamanla nekrozu Obesite ile ilişkili olabilir, obesite de insülin resöptörleri veya post resöptörler de yetersizlik Non obes diabet II düşük insülin salgılanımı ile ilişkili Anormal insülin sekresyonu non-IDDM Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Sekonder DM Akromegali Cushing’s hastalığı Troid hormanları – hipertroidism Thiazid diüretikler Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

DM insülin Hücre hücre glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

NORMAL İnsülin glikozu alır Hücre içersine taşır hücre glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Hay allah!! İçeri giremedik glikoz elimizde kaldı emi!! İnsülin resitansı Tip 2 DM Hücre Hay allah!! İçeri giremedik glikoz elimizde kaldı emi!! glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Beta hücrelerinde yıkımlanma İnsülin sekresyonu yok TİP 1 DM Hücre glikoz Glikoz glikoz glikoz glikoz Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Insülin Pankresın beta hücrelerinde – golgi apparatus dan salgılanır – C peptitle beraber 51 aminoasitli kompleks bir molekül Sirkülasyondaki yarılanma süresi yaklaşık 5 dakikadır İnsülinaz enzimi ile yıkımlanır karaciğer ve böbrek yolu ile atılır Hiperglisemi durumlarında sekresyonu artar Norepinefrin ve epinefrin alfa adrenerjik resöptörler aracılığı ile insülini sekresyonunu baskılar Gastrointestinal hormonlar sekrsyonu arttırır Sekretin Kolesitokinin gastrin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

İnsülin yapısı türlere yapısal farklılıklar gösterir Ekzojen insülin uygulaması antikor- antikor kompleksine yol açabalir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Normal Beta Hücre fonksiyonları Kediler norma kan glikozu: 60 - 120 mg/dl hiperglisemi > 110 mg/dl → insülin sekresyonu artar ve → kan glukozu düşer Kan glikozu 60 mg/dl altına düşerse → insulin sekresyonu baskılanır ve → kan glikozu artar Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

İnsüline gereksinim olmayan dokular Insülin ve Glikoz Düzenli bir kan glikozunun sürdürülmesinde insülinin yanında glukogan, hepatik fonksiyonlar, kalsiyum ve potasyumunda önemi vardır İNsüline ihtiyaç Dokular İskelet kasları Kalp kası Yağ lökosit İnsüline gereksinim olmayan dokular Beyin Eritrosit Beta hücreleri Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Önemli klinik yansımalar Poliüri-polidipsi Polifajiye rağmen kilo kaybı Sürekli uyku hali- halsizlik İdrarını tutamama ve bol idrar yapma Dengesiz yürüme Kaslarda güçsüzlük Katarak, zayıf tüy yapısı Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Poliüri / Polidipsi Diabetes → hiperglisemi → renal tubuler eşiğin aşımı → glukozüri → poliüri (osmatik diürez) → (kompanzetuar mekanizma) polidipsi Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik komplikasyonlar Katarak Retinopati Pankreatitis Ketoasidozis Bakteriyel enfeksiyonlar Diabetik nöropati Diabetik nefropati Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik Neuropati Kas atrofisi, refleks kaybı, segmentel demyelinazyonla ve aksonal dejenerasyon karekterize poli nöropati Neden olarak vasküler hasar veya Schwan hücrelerinde aşırı sorbital birikimine bağlı olabilir!!!? Tedavide insuline ek olarak aldoz redüktaz inhibitörleri kullanılabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Genelde kedilerde tip II diabet mellitus Obesite Hepatik lipidozisden dolayı abdominal hassasiyet Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik ketoasidozis Dehidrasyon Nefeste aseton kokusu Latherji Şiddetli depresyon Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Laboratuar değerlendirmesi Açlık glikozu 200 mg/dl üzerinde Ketoasidozis de idrarda ketonüri kanda BHB asit artışı Üriner analiz Glikozüri Diabetik nefropatiye İnatcı sisititis, pyelonefritis bağlı proteinüri, hematüri, bakteriüri Lökositozis Enfeksiyona duyarlılık Stres lökogramı, ezinopeni, veya normal ezinofil Hepatik lipidosi AlT, AST, ALP, GGT artışı Pankreatitis Amilaz ve lipaz artışı Glomeruloscrelosis ARF BUN ve kretainine artışı Yüksek trigliserit ve kolesterol Glikozil hemoglobin ve fruktozaminde artış Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Ayırıcı tanıda Kronik renal yetmezlik Kronik hepatitis Pitutiary diabetes inspudus Hiperadrenokortisizim Pyometra Fankoni sendromu Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Hiperosmolar nonketotik sendrom Kedi ve köpeklerde nadir oluşur Hiperglisemi ve osmotik diüresisle ilişkilidir Ekstraselüler sıvı osmalaritesi yüksektir Poliüri-polidipsi Polifaji, günler bazında kilo kaybı Şiddetl, dehidrayon, hipotermi Nörolojik belirtiler- koma Kan glikozu > 600 mg/dl Hiperosmolalite> 350 mOsm/kg Osmolalite artışı laktik asidosisle ilişkilidir BUN ve kreatinin artışı Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Bu formun tedavisinde Hızlı bir şekilde dehidrasyon tedavisinden kaçınılmalıdır %0.9 NaCl solusyonu, Eğer Sodyum > 160 mEq/l ise %0.45 NaCl Fosfor ve potasyum düzeyini belirle gereksirse tedaviye eklereguler kristalize insülinden 1.1 U/Kg 24 saat, takiben 2 U/Kg 24 saat uygula Serum BUN kreatinin ve elektrolitleri izle Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Tedavi Tedavi de temel medikal ilaç İNSULİN!!! İnsulin oral kullanımda yıkımlanır Kristalize Zinc İnsülin- Regular İnsülin Yemeklerden 15-30 dakika önce s.c Diabetik komada i.v Aktive süresi 6-8 saat Protamine Zinc İnsulin (PZI) İnsülin- fosfat bufferde protamine- çinko ile miks 4-6 saatte aktivasyonu başlar 26-36 saat sürer Isophane Insülin (NPH insülin) Orta süreli etkilidir, 1-2 saat içersinde etkisi başlar, 8-10 saatte pik, 18-26 saat sürer Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

İnsuline Zinc Süspensiyon ( lente insulin) Protamine bulunmaz,ki bu antijenik özellik gösteril. 1. Semilente insülin 12-16 saatte etkisi sürer, hızılı çözünen küçük kristallerden ibarettir 2. Uzaltılmış insülin zinc süsp Büyük kristalerden oluşur 30 – 36 saat etkisi sürer, 3. İnsulin zinc süsp Orta süreli etkili18-26 saat, %30 semilente, %70 ultralente insülin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Doz İnsülinin standart bir dozu yoktur Yetişkin büyük ırk bir köpekte 40-50 i.ü günde endojen insülin sekrete edilir Köpeklerde orta etkili lente insülinle ilk seçenektir sabahları 0.4-0.5 IU/kg Gerekirse 12 saate bir tekrar Kedilerde PZI veya ultralene human rekombinat insulin 1-3 İU, gerekirse 12 saatte bir Bazı kedilerde sığır veya domuz lente insulin 0.2-0.5 U/kg, 12 saatte bir s.c Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

tedavi İnsüline duyulan gereksinimi artıran faktörler Obesite, gebelik Artan kalori alınımı Stres, hipertroidsm Yüksek ateş, ketozis İnfeksiyonlar Radyasyon terapisi Epinefrin, kortikosteroidler, thiazid, progestereon, östrojen Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Yan etkileri nedir? HİPOGLİSEMİ Yorgunluk, sürekli uyku hali genellikle insulin pik seviyesinde oluşur 50 mg/dal altına indiğinde bazen aşırı terleme, davranış bozuklukları, tremor ve konvülsiyonlar Zamanında müdahale edilmezse beyin hasar, koma, ölüm Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik ketoasidozisle hipoglisemi klinik görünüm olarak karıştırılabilir!!!! Bu nedenle, Mutlaka tedavi öncesi kan glikozunu değerlendir!!!!!! İdrarda ketonüri ara Şiddetli hipoglisemide gerekirse Dektroz + glukogan ver Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Aşrı doz insuline bağlı olarak mı Aşrı doz insuline bağlı olarak mı? yoksa İnsulinoma ile ilişkili hipoglisemi şekillendi? İnsulinomada Kan insulin ve C- Peptit yüksektir Aşırı doz insulinde İnsülin yüksek C- Peptit düşük tür Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Alerjik reaksiyon, Lokal Enjeksiyon bölgesinde eritem, ödem Sistemik Ürünün saf olmaması Orjinin türü Lokal Enjeksiyon bölgesinde eritem, ödem Sistemik Anjioödem, kusma, ishal, dispnea, hipotansif şok, ölüm Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Pankreastan sekrete edilen insülin → portal ven ile karaciğere gelir Ekozojen uygulanan insülin vücudun diğer bölümlerine yayılarak karaciğere ulaşır Diüle insülin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Antikor formasyonu Human recombinant insulin feline insulinden farklıdır Diabetik kedilerin 525 civarında antikor formu şekillenir Şekillenen anti-insulin antikorlarını tespit etmek zordur Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Oral hipoglisemik ilaçlar denenebilir Glizipide 2.5 mg p.o öğünle birlikte 12 saatte bir, gerektiğinde 5 mg p.o Glyburide 0.625 mg p.o kedilerde günde bir kez Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

ORAL HİPOGLİSEMİK İLAÇLAR İlaç grubu Etki mekanizması indikasyonları Etki oranı Yan etkileri Yan etki görülme oranı Sulfonilüre /glipizide, glyburide) İnsulin sekresyonunu stimüle eder NIDDM kedilerde, köpekte etkin değil Etkisi %25 Kusma, sarılık, ALT, AST artışı, hipoglisemi %15 Meglitinitler (rapoglinide) < %25 bilinmiyor Biguanidler (metformin) İnsulin duyarlılığını artırır İştahsızlık, kusma, kilo kaybı Yüksek Thiazolidinedionlar (rosiglitazone, pioglitazone) NIDDM kedilerde, Alfa-glucosidazlar inhibitörü (akarboz) Barsak alfa glukzidaz inhibe edernişşta ve disakkarit emilimini azaltır NIDDM veya IDDM kedilerde, köpekte İshal kilo kaybı %35 Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Yeni gelişmeler Canine ve feline orjinli insülin Glargine insulin Insulin pompaları Pankreas nakli Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diet Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Nasıl beslemeliyiz? 1.Yüksek fiber düşük karbonhidrat diet GI sistemde yavaş emilim Yemek sonrası hiperglisemi oluşumunu azaltır Kilo kontrolu 2. Yüksek protein düşük karbonhidrat (DM) Kedilerde yüksek protein gerekli olabilir 3. Yüksek yağ düşük karbonhidrat düşük fiber Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Öğün insülin uygulamasına paralel olarak günde 3 bölünür Yüksek fiber diet Öğün insülin uygulamasına paralel olarak günde 3 bölünür Obes hastalar dereceli olarak zayıflatılır Overiohisteroktomi tavsiye edilebilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik ketoasidozis Bu olgularada idrarda glikozüri +4, ketonüri +3, idrar sfesifik gravitesi >1.030 İdrarda BHB tespit edilmez ( asetoasetta dönüşür) , idrara 2 damla hidrojen peroksit ilavesi saptanabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik nefropatiye bağlı BUN ve kreatinin oldukça yüksektir Dehidrasyona bağlı artan HCT Hiponatremi lipemi Hipofosfotami Hipomagnezemi Normokalemi veya hipokalemi veya hiperkalemi Anyonik Gap artmıştır ( normali: 15-25 mEq/l) Anyonik gap=(Na+K)- (Cl+TCO2) Serum osmolalitesi oldukça yüksektir Serum osmolalite: 2(Na+K)+glukoz/18+BUN/2.8 normal: 285-310 mOsm Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik ketoasidozisin tedavisi Hastayı hospotalize et İ.V kateter tak ve sıvı tedavisine başla ( izotonik NaCl) 24 sate 60-100 ml/kg Regular kristalize insülin başlangıç olarak 0.2 U/kg, kan glikozu 250 mg/dl olana kadar ver, saattlik olarak 0.1 U/kg uygula daha sonra 8 saatte bir s.c devam et Potasyum ekle Serum K bilinmiyorsa başlangıç olarak her 1 litre sıvıya 40 mEq KCI ilavesi yap Serum K+ (mEq/L) Sıvı tedavisine eklenecek K+ >3.5 20 3.0-3.5 30 2.5-3.0 40 2.0-2.5 60 <2.0 80 Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Enfeksiyon durumunu araştır Asidozu kompenze etmek için NaHCO3 uygula 0.1 X baz açığı x vücut ağırlığı , 2 saatte uygula Plasma bikarbonatı 12 mEq/L veya total venöz CO2 konsentrasyonu 12mmol/L az ise Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Diabetik asidozisde hastanının izlenmesi çok önemlidir Kan glikozunu her 1-2 saatte kontrol et Hidrasyon durumunu her saat başı kontrol et gerekirse sıvı ilavesi uygula Respirasyon ve pulzasyonunu izle Her 6 saatte bir serum elektrolit ve total venöz CO2 belirle duruma göre ilave Bikarbonat ve elektrolit ekle 4 saatte bir idrar çıkışını, glikozüri ve ketonüri durumunu belirle 12 saat ara ile HCT, beden ısısı, kan basıncını izle Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Serum Fosfor düzeyi< 1. 5 mg/dl ise 0. 01-0 Serum Fosfor düzeyi< 1.5 mg/dl ise 0.01-0.03 mmol/kg/saat fosfor uygulayın Hipofosfatami oluşan metabolik asidozis de hücre içi fosfot hücre dışına çıkar ve renal atılımının artması ile ilişkilidir Hemolitik anemi oluşturabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

DM tedavi etkinliğin kontrolünü nasıl yapabiliriz? En ideali Fruktozamine veya glikozil hemoglobin düzeyinin belirlenmesidir Fruktozamine (micmol/L) yorum 225-375 Normal referans değer 350-400 Mükemmel kontrol 400-450 İyi kontrol 450-500 Zayıf kontrol >500 Kötü kontrol Oda ısısında saklamada Hipoalbunemi, hiperlipidemi ve üremide fruktoz amin değeri azalabilir Etkili bir tedavinin yapıldığını Ortalama kan glikozunun 225-275mg/dl HbA1c %8-9 ve fruktozaminin 350-450 mmol/L olması Gösterir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Fruktozamine 2 hafta öncesi dönem hakkında bize bilgi verir Normal glisemi hiperglisemi Fruktozamine 2 hafta öncesi dönem hakkında bize bilgi verir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

EDTA lı veya heparinli tüpler kullan Glikozile hemoglobin Hemoglobin ve glukoz arsndaki reaksiyon ürünüdür kedilerde 6 köpeklerde 8 hafta önce glikoz profilini yansıtır tür değer kedi %0.8-1.9 köpek %1.8-4.9 EDTA lı veya heparinli tüpler kullan Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Stress Hiperglisemisi Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Stress Hiperglisemisi Epinefrinle ilişkilidir Kan glikozu 300 mg/dl i aşabilir Glukozüri oluşabilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

İdeal olarak günde 2 ana öğünle berber insulin verilebilir Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Peki DM nasıl ayırt edeceğiz? Fruktozamine Glikozil hemoglobin Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK

Obesite DM ilişkisi nedir? Periferel dokularda insülin reseptörlerinde seprsyon İnsülin bağlıyan reseptörlerde sayıca azalma Anormal glikoz intorelansı Anormal insülin sekresyonu Prof. Dr. SEZGİN ŞENTÜRK