Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ KTÜ Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon

Toplum Kökenli Pnömoniler Toraks Derneği Toplum Kökenli Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (Ek-3).

TKP Alt Çalışma Grubu Orhan ARSEVEN (Başkan) Tevfik ÖZLÜ (Sekreter) Günay AYDIN Muharrem BAYTEMÜR Filiz BOZKURT Mehmet DOĞANAY Numan EKİM Haluk ERAKSOY Deniz GÜR Osman Nuri HATİPOĞLU Hakan LEBLEBİCİOĞLU Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Mehmet Ali ÖZİNEL İsmail SAVAŞ Reyhan UÇKU Serhat ÜNAL O. Şadi YENEN

Pnömoniler Yılda 4.4 milyon ölüm Ayaktan tedavi hastalarında ölüm % 1-5 hastanede tedavi edilenlerde % 12 yoğun bakım hastalarında % 40 İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni ABD'de 1979-1994’te ölümlerde %59 artma

Pnömoniler Yıllık TKP sayısı : 5,6 milyon Hastaneye yatırılarak tedavi edilen : 1.1 milyon Tedavi maliyeti Hastaneye yatırılanların 4 milyar dolar Ayaktan tedavi olanların 1 milyar dolar Pnömoniye bağlı iş günü kaybı : 64 milyon gün Niederman MS.The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20:820-37. Garibaldi RA.. Epidemiology of community-acquired....... Am J Med 1985; 78:32S-37S.

Pnömoniler İngiltere’de yıllık insidens % 0,5-1,1 16-59 yaş % 0,6

Pnömoni tanısı Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöritik ağrı fizik bakı öykü Pnömoni tanısı grafi laboratuar Şikayet: Ateş, öksürük, balgam, plöritik ağrı Diğerleri (dispne, hemoptizi, halsizlik, iştahsızlık...) Fizik bulgular: İnce raller, tuber sufl, matite Diğerleri (siyanoz, takipne, taşikardi...) Radyoloji: Lober, interstisyel ve bronko-pnömoni, Diğerleri (abse, pnömatosel, plevral sıvı...)

Göğüs röntgenogramı Pnömoni tanısı Ayırıcı tanı Ek patolojilerin saptanması Komplikasyonların tespiti Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Etyolojik tanı (?) Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (?) Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, PCP)

Balgam Gram boyaması Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. Her hasta balgam çıkaramıyor Uygun örnek almak gerekiyor Bekletilmeden incelenmeli Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor Bazı patojenler için yetersiz

Diğer tanısal incelemeler Balgam kültürü yararı sınırlı İnvaziv ASY örnekleri rutin önerilmiyor Kan kültürleri hospitalize olgularda Serolojik testler, antijen aranması atipikler düşünüldüğünde Rutin biyokimyasal incelemeler ağırlık ve komplikasyonların tespitinde

cevaplanması gereken sorular Tedaviden önce cevaplanması gereken sorular Tedavi Ayakta mı? Poliklinikte mi? Serviste mi? Yoğun bakımda mı yapılmalı ? Hangi antibiyotikle tedaviye başlamalı?

Başlangıç antibiyotik seçiminde etkili faktörler Tipik-atipik klinik ayırımı Özgün risk faktörleri Risk faktörleri Ağırlık faktörleri Yoğun bakım yatış endikasyonları

ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ TİPİK ATİPİK Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (TWAR) Legionella pneumophila Viruslar Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma Subakut başlangıç Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal,düşük lökosit sayısı

Klinik yaklaşım Tipik / atipik pnömoni ? Genç, komorbiditesi olmayan hastalarda kullanılabilir. M.pneumoniae ve C.pneumoniae olgularında yanlış tedavi önemli soruna yol açmıyor.

Özgün risk faktörleri Penisiline dirençli pnömokok Pseudomonas aeruginosa Yaş > 65 Son 3 ayda beta-laktam kullanımı Alkolizm Bağışık baskılayan durum ( Kortikosteroid tedavisi dahil ) Birden fazla eşlik eden hastalık Kreş çocuğu ile temas Yapısal akciğer hastalığı ( Bronşektazi, kistik fibroz ) Kortikosteroid tedavisi ( Prednizon>10mg /gün ) Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) Malnutrisyon

Özgün risk faktörleri Legionella pneumophila Staphylococcus aureus İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi Sigara kullanım öyküsü Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma Ev su tesisatında değişiklik Huzurevinde yaşama Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı Yakın zamanda grip geçirmiş olmak IV ilaç alışkanlığı Haemophilus influenzae Sigara kullanımı öyküsü KOAH tanısı

Gram negatif enterik bakteriler Özgün risk faktörleri Gram negatif enterik bakteriler Anaerob bakteriler Huzurevinde kalmak Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık Birden fazla eşlik eden hastalık Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni Aspirasyon kuşkusu IV ilaç kullanımı Hava yolu tıkanması

Pnömoni Tedavisi Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır Empirik ilaç Etken olguların yarısında üretilemiyor Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor Empirik ilaç olası etken spektrumunu örtmeli ucuz olmalı direnç gelişimini önleyici

AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLAŞTIRICI FAKTÖRLER VAR YOK YB YATIŞ KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ

Risk Faktörleri Eşlik eden hastalık 65 yaş ve üzeri KOAH Bronşektazi Kistik fibrozis Diyabet Böbrek Hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer hastalığı Malignite Serebrovasküler hastalık 65 yaş ve üzeri Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnutrisyon Huzurevinde yaşama

Ağırlık Faktörleri Bilinç değişikliği Ateş < 35 oC veya >40 oC (oral) Kan basıncı (sistolik<90mmHg diastolik<60mmHg) Solunum sayısı > 30/dak. Siyanoz BK < 4000 / mm3; BK > 30.000 / mm3 Nötrofil < 1000 / mm3 Oda havasında PaO2 < 60mmHg; PaCO2>50mmHg; SaO2<%92; pH<7,35 BUN>30 mg/dl (10.7 mmol/L);Na<130 mEg/L Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral efüzyon, hızlı progresyon Sepsis veya organ disfonksiyonu bulguları (metabolik asidoz, uzamış PT, PTT, trombositopeni, fibrin yıkım ürünleri >1:40)

Sosyal endikasyonlar Evsiz, yalnız yaşayan, Mental özürlü Fiziksel özürlü Diğerleri

Yoğun Bakım Endikasyonları Major Mekanik ventilasyon gerektiren solunum yetmezliği (PaO2/FIO2 <200 mmHg) Septik şok tablosu Minör PaO2/FIO2 <200-300 mmHg Konfüzyon Kan basıncı: sistolik <90 mmHg, diastolik <60 mmHg Solunum sayısı >30/dak. İdrar miktarının < 20 ml / saat veya 80 ml / 4 saat olması veya diyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum, 48 saat içinde opasitede % 50'den fazla artış Bir major veya en az iki minör kriter gereklidir

3 gün tedaviye rağmen ateş düşmezse hastaneye sevk edilmelidir 1 Risk faktörü yok Ağırlaştırıcı faktör yok YB endikasyonu yok Grup 1 S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya miks infeksiyon) H.influenzae Virüsler Diğerleri Penisilin (Prokain penisilin / amoksisilin) Makrolid veya doksisiklin 3 gün tedaviye rağmen ateş düşmezse hastaneye sevk edilmelidir

Tipik pnömoni veya balgamda Gram (+) diplokok Grup 1 Tipik pnömoni veya balgamda Gram (+) diplokok prokain penisilin, amoksisilin tedavisi Atipik tablo, penisilin allerjisi, tipik/atipik ayırımı ? Makrolid veya doksisiklin Linkomisin, TMP-SMX, betalaktam/betalaktamaz, kinolon, aminoglikozid kullanılmamalı

Grup 2 2 Risk faktörü var Ağırlaştırıcı faktör yok YB endikasyonu yok POLİKLİNİKTE TEDAVİ S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik patojen) H.influenzae Enterik Gram negatifler Virüsler Diğerleri 2. kuşak sefalosporin veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin  makrolid veya doksisiklin

Ayaktan hasta Risk faktörleri yok Risk faktörleri var Penisilin, makrolid/doksisiklin Risk faktörleri var Amoksisilin/klavulanat, II.kuşak sefalosporin ± makrolid,doksisiklin Yapısal akciğer hastalığı, son günlerde geniş spektrumlu antibiyotik ve 3 ay içinde oral KS kullanımı var Yeni florokinolon veya Beta laktam/betalaktamaz, II. Kuşak sefalosporin + Ciprofloksasin, ofloksasin Aspirasyon kuşkusu Amoksisilin/klavulanat ± makrolid Huzurevinden geliyor Amoksisilin/klavulanat, II.kuşak sefalosporin+makrolid veya yeni florokinolon

Makrolid veya penisilin 3 Ağırlaştırıcı faktör var Risk faktörü yok YB endikasyonu yok Grup 3a S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Miks infeksiyon Legionella spp. Virüsler KLİNİKTE TEDAVİ Makrolid veya penisilin

Makrolid veya Doksisiklin Tek başına yeni florokinolon* 3 Ağırlaştırıcı faktör var Risk faktörü var YB endikasyonu yok KLİNİKTE TEDAVİ Grup 3b S.pneumoniae (PDSP* dahil) H.influenzae M.pneumoniae, C.pneumoniae Miks infeksiyon (tipik+atipik ) Enterik Gram negatifler Anaeroblar Virüsler Legionella spp. Diğerleri S.aureus 2. veya 3. kuşak non-psödomonal sefalosporin veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid veya Doksisiklin ya da Tek başına yeni florokinolon* * PDSP riski, önerilen antibiyotiklerin yetersizliği, allerji varlığı, pnömokoklarda dökümante edilmiş penisilin direnci

4 Grup 4a YB endikasyonu var Pseodomonas riski yok YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ Grup 4a 2. veya 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin veya beta laktam/ beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon S.pneumoniae (PDSP* dahil) Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram negatifler S.aureus M.pneumoniae Virüsler Diğerleri Stafilokok olasılığı güçlü ise betalaktam/betalaktamaz inhibitörlü aninopenisilin tercih edilmeli

4 YB endikasyonu var Pseodomonas riski var YOĞUN BAKIMDA TEDAVİ Grup 4b P.aeruginosa S.pneumoniae (PDSP* dahil) Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram negatifler S.aureus M.pneumoniae Virüsler Diğerleri Antipsödomonal betalaktam + Siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid + Makrolid* * Fluorokinolon alan hastada makrolid gerekmez Karbapenem kullanılıyorsa kinolon verilmemeli

Antipsödomonal betalaktamlar 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

Etyolojik tanı kesinleştiğinde tedavi yeniden gözden geçirilmelidir !

Ne zaman Legionella düşünülmeli? Tipik veya atipik pnömoni tablosu 39-40°C üzerinde ateş Rölatif bradikardi Konfüzyon Hiponatremi Ekstrapulmoner belirtiler (baş ağrısı, kas ağrıları, diyare, bulantı, kusma) Betalaktam tedaviye yanıtsızlık

Aspirasyon pnömonisi Solunum yolu reflekslerini deprese eden durumların varlığı Kusma ve aşikar aspirasyon öyküsü Abse ve ampiyem görünümleri Kötü kokulu balgam Betalaktam/betalaktamaz inhibitörleri (amoksasilin veya tikarsilin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam, piperasilin/tazobaktam) klindamisin, metranidazol

Tedavi Süresi Ateş düştükten sonra, 1 hafta Etken belli ise ; - Pnömokok pnömonisinde; 7-10 gün - Legionella pnömonisinde; 14-21 gün - Mycoplasma ve Chlamydia pn’de; 14 gün Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Ardışık tedavi 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi Oral ilaç alımına engel durum olmamalı ! S. Aureus saptanmış ise !

Ardışık tedavi Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin Metronidazol Klindamisin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasin Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat

Değerlendirilmesi Tedaviye Yanıtın 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir Ateş genellikle 2-4 günde düşer Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir Radyolojik bulgular daha geç silinir

Tedaviye yanıt yok ise Komplikasyonlar Uygunsuz antibiyotik kullanımı Hasta uyumsuzluğu İlaç direnci Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) İmmunsupresyon durumu İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...)

TKP’ den Korunma Alkol ve sigaradan uzaklaşma Kronik hastalıkların kontrolü Dengeli beslenme, düzenli yaşam, hijyen Pnömokok ve grip aşıları H.influenzae aşısı Ig replasmanı Profilaktik antibiyoterapi

Pnömokok aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Kronik kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi Lenfoma, multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular BOS kaçağı Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Grip aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kronik kardiovasküler hast Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler