Sistemik Lupus Eritematozus Doç Dr Salih PAY

SLE Otoimmün Remisyon ve alevlenmeler K/E= 9/1

SLE EPİDEMİYOLOJİ/PREVALANS İnsidans 4-250/100 000 Siyah ırkta 3 kat sık K/E 8-13/1, yaşlıda 2/1, çocuklarda 1-5/1 Hastaların % 65’i 15-55 yaş, % 20’si 16 yaş altı, % 15’i 55 yaş üstü

Anormal immün cevap Doku ve organ hasarı Hiperaktif B hücresi T hücresi Kontrol mekanizmalarında yetersizlik Patojenik antikorlar Patojenik immünkompleksler Oto reaktif T hücreleri Doku ve organ hasarı

Deri hüc. T T Ab İK B Ab İnfeksiyon İlaç Self Ag APC cins APC İK hedef UV İnfeksiyon İlaç Gen-1 Deri hüc. Self Ag APC Gen-2 Gen-3 T T cins Gen-4 APC Gen-5 Ab İK B hedef İK Gen-6 Ab Gen-7 Defktif İK klerensi yetersiz kontrol Eksternal Ag Self Ag

SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-1 Hiperaktif B Hücreleri B hücrelerinden kontrolsüz Ig salınımı Ig sekrete eden B hücrteleri sayısında artış B hücreleri total sayısında artış Ig’lerin çoğu self Ag’lere karşı otoreaktif, bir kısmı patojenik Bazı B hücreleri poliklonal, bazıları Ag spesifik olarak aktive edilmiş durumda

SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-2 Hiperaktif T hücreleri Aktif SLE’de total T hücre sayısı azalmış (anti lenfosit antikorlar), ancak Ab oluşumu için B hücrelerine yardım eder T hücreleri artmış aktivasyon markeleri gösterir Serum Il-2, IL-2r, g-interferon düzeyleri artmış Myozit, SCLE, vaskülitte direk sitotoksik T hücrelerinin rolü var Monosit-Makrofaj Serisi Anormallikleri Fagositik hücrelerin İK bağlasında ve işlemesinde defekt Aktif hastalıkta monosit-makrofajlardan artmış IFN salınımı

SLE- ANORMAL İMMÜN CEVABIN ÖZELLİKLERİ-3 İmmün tolerans mekanizmalarında bozukluk İK klerensi bozuk: CR1 sayısında azalma Fcg reseptörlerinde (FcgRIIA, FcgRIIIA) defekt

SLE KLİNİK VE LABARATUAR BULGULARIN SIKLIĞI ANA (+) Artrit/artralji/myalji Deri bulguları Kompleman düşüklüğü Kognitif bozukluk Ateş Yüksek anti dsDNA Lökopeni Plörit Proteinüri Anemi Antifosfolipid Ab Yüksek gamaglobulin SSS vaküliti LAP % 97 % 80 % 71 % 51 % 50 % 48 % 46 % 44 % 42 % 35 % 32 % 12 % 10

MUKO-KUTANÖZ BULGULAR - 1 LE Spesifik Lezyonlar Akut Malar rash Generalize eritem Büllöz LE Subakut Kutanöz Lupus Anüler-polisiklik Papüloskuamöz Kronik lupus Lokalize diskoid Generalize diskoid Lupus profundus LE Nonspesifik Lezyonlar Pannikülit Ürtikeryal lezyonlar Vaskülit Livedo retikülaris Oral lezyonlar Alopesi

KAS-İSKELET SİSTEMİ BULGULARI Artrit/artralji: % 90-95, artrit % 50 Poliartiküler-simetrik PIF, diz, EB, MKF, AB, dirsek, omuz Sabah tutukluğu (+) Deformite % 10 ( kuğu boynu, ulnar deviasyon) Subkutan nodül % 5-10 Erozyon görülmemesi karakteristik Myalji, ALT-AST yüksekliği % 30

KARDİYOVASKÜLER BULGULAR Pankardit Perikardit: en sık, klinik % 15-20, otopsi serilerinde % 80 Myokardit: % 8-12 Endokardit: Libman-Sacks (verrüköz endokardit), klinik nadir, otopsi serilerinde % 50, İE için risk taşır Diğer KAH-MI: % 2-8, artmış atheroskleroz, koroner arterit HT: % 25, nefropati, KS kullanımı İleti defektleri: myokardite eşlik edebilir, SVT, AV blok

SLE AKCİĞER TUTULUMU Plevral tutulum: en sık Plöretik ağrı: % 45-56 Plevral efüzyon: % 16-30 Akut lupus pnömonisi: %1-9 Akut pulmoner hemoraji: % 1-2 Diffüz intertisiyel AC hastalığı: % 3 Pulmoner emboli: % 5-10 Pulmoner hipertansiyon: %1 Büzüşen AC (shrinking lung) sendromu Enfeksiyon

RENAL BULGULAR Renal tutulum klinik % 50 En önemli mortalite nedeni (geçmişte) Majör kronik tedavi nedeni Erkekte ve yüksek titrede anti dsDNA (+) olanlarda sık Proteinüri en sık bulgu, hematüri, püyüri, silendirler Azotemi, nefritik-nefrotik sendrom

LUPUS NEFRİTİ WHO KLASİFİKASYONU Class I Class IIa Class IIb Class III Class IV Class V Class VI Normal IF/EM’de mezengial depozitler Mezengial hiperselülarite Fokal, segmental proliferatif GN Diffüz proliferatif GN Membranöz GN Glomerüloskleroz (inflamasyonsuz) Diğer: tübülointertisiyel nefrit

RENAL Bx AKTİVİTE - KRONİSİTE İNDEKSLERİ 1. Sklerotik glomerül 2. Fibröz kresent 1. Tübüler atrofi 2. İntertisiyel fibrozis Aktivite 1.Proliferasyon 2. Nekroz/karyoreksis 3. Hyalen trombus 4. Selüler kresent 5. Lökosit eksudasyonu 1. MNL hücre ,infilt. Glomerüler lezyonlar Tübüloo-intertisiyel lezyonlar

HEMATOLOJİK BULGULAR Anemi: % 80 Kronik hastalık anemisi Fe eksikliği anemisi Hemolitik anemi % 10 Lökopeni: % 15- 20 Lenfopeni: % 80-85 Trombositopeni: % 30-40, 50 000 altı % 5, AFA ilişkili Diğer: LAP % 50, Splenomegali % 10-20, TTP % 1-2 ( ateş, MAHA, trombositopeni, renal ve nörolojik fonksiyon bozukluğu)

SLE SANTRAL SİNİR SİSTEMİ BULGULARININ SIKLIĞI Serebral vaskülit AFS/tıkayıcı lezyon Başağrısı Algılama bozukluğu Organik beyin sendromu SSS enfeksiyonu Kryoglb., hiperviskozite,TTP Kanama(düşük platelet) Reaktif depresyon % 10 % 5-10 % 15 % 50 % 5 % 1 % 2 %20-40

NÖROPSİKİATRİK SEMPTOMLARIN PATOGENEZİ Otoantikorlar antinöronal Ab antiribozomal p proteini Vaskülit Vasküler oklüzyon Tromboz Kardiyak orjinli emboli Sitokin etkisi

GASTROİNTESTİNAL BULGULAR Karın ağrısı: disfaji, ösefagial spazm, reflü Pankreatit: % 1-2, ilaç, vaskülit Asit: hipoalbüminemi, serozit Perforasyon KC enzimlerinde yükselme: NSAİİ, aktif hastalık, hepatik vaskülit nadir, otoimmün hepatit Sarılık: % 1-4, OİHA, otoimmün hepatit Hepatomegali % 10 - 30 Splenomegali % 20 hemolitik anemi ile korele değil soğan kabuğu görünümü: arterit Mezenterik vaskülit Budd Chiari sendromu

DİĞER LABORATUAR BULGULARI Sedimentasyon yüksekliği: % 100 Hipergamaglobulinemi: % 80 RF pozitifliği: % 15-30 Kryoglobulin: % 10 Kompleman düşüklüğü Yalancı pozitif VDRL: % 20 CRP yüksekliği: % 10-50 AFA: % 30-40

Anti-Nükleer Antikorlar Kromatin -Anti-DNA:ds,ss,z -Histonlar -Ku -PCNA/Ga/LE-4 Splisesomal -Sm -U1,2,4/6,5,7,11 snRNP Diðer RNP -Ro (SS-A)/ -La (SS-B/Ha) Mi-2 P80-Koilin,MA-I Nükleolar RNA polimeraz I-II-III Ribozomal RNP Topoizomeraz- I (Scl-70) U3 sno RNP (Fibrillarin) Th sno RNP (Rnase MRP) NOR 90 (hUBF) PM-Scl (PM-1) Sitoplazmik tRNA Sentetaz -Jo-1(His) -Pl-7(Tir) -PL-12(Ala) -EJ(Gli) -OJ((isol) -Mas(Ser) SRP KJ Fer(Elon F 1a)

FANA Testi & Boyanma Paternleri Homojen Periferik İnce benekli Kaba Benekli Nükleoler Sitoplazmik ANA Anti-histon,DNA, Mi Anti-DNA,histon AntiU1 RNP Anti-Sm Anti-Ro/La Anti-Ku Anti-PCNA AntiScl 70 Anti-Sentromer Anti-PBS 95 K Anti-Th,U1 RNP Anti-RNA p-I,PM-Scl Ribozomal tRNA-sentetaz Mitokondrial Hastalık SLE,DIL,Yaln.+ SLE SLE,MCTD SLE,SS SLE,Scl,PM Scl CREST PBS PM

SLE OTOANTİKOR SPEKTRUMU Anti dsDNA Anti Sm Anti nRNP Anti Ro Anti La Anti P Antihiston Antikardiyolipin Klinik İlişki Nefrit SSS?, anti nRNP Rayn.fen, myozit, daktilit, nefrit olmaması, anti Sm, HLA DR Fotosensitif rash, SS, NLE, La, RF, HLA DQ, lenfopeni,trombositopeni, Nefrit olmaması, RF, HLA B-DR Psikoz?, depresyon? LE hücresi, deri-eklem tutulumu? Tromboz, fetal kayıp, trombositopeni

SLE GEBELİK ANNE Aktif hastalıkta mens. siklus bozuk, gebelik şansı az Fertilite normal Gebelik sırasında alevlenme daha sık değil Postpartum ilk üç ayda alevlenme sık Aktivite takibinde C ve anti dsDNA önemli BEBEK Neonatal lupus % 5, kalp bloğu kalıcı Anti Ro/La ile ilişkili Fetal mortalite % 20, AFA ile ilişkili Prematür doğum % 25

SLE TANI KRİTERLERİ 4/11 kriter + olmalı 1- Malar rash 2- Diskoid rash 3- Fotosensitivite 4- Oral ülser 5- Artrit (non eroziv) 6- Serozit a- plörit b- perikardit 7- Renal hastalık a- 0.5 g/gün proteinüri b- hücresel silendirler 8- Nörolojik hastalık a- konvülziyon b- psikoz 9- Hematolojik hastalık a- hemolitik anemi b- lökopeni (4000/mm3) c- lenfopeni (1500/mm3) d- trombositopeni (100 000/mm3) 10- İmmünolojik hastalı a-antidsDNA b-antiSm c- pozitif AFA(AKA,LA, VDRL) 11- ANA pozitifliği 4/11 kriter + olmalı

YAPISAL SEMPTOMLAR Güven vermek İstirahat/Egzersiz NSAİİ Sıtma ilaçları Steroidler DHEA TCA/SSRI/ Psikoterapi

DERİ BULGULARI Güneşten korunma/Güneş koruyucular Steroidler (topikal ve lezyon içine) Hydroxychloroquine (Quensyl/plaquenil) Chloroquine (aralen) Quinacrine (atabrine) Dapsone Retinoidler (isotretinoin) Clofazamine Azathioprine

EKLEM BULGULARI NSAİİ Sıtma ilaçları(HCQ, CQ) Methotrexate Azathioprine Steroidler

HEMATOLOJİK BULGULAR Steroidler Danazol Dapsone Vincristine Cyclophosphamide Intravenous immunoglobulin (IVIG) Splenectomy CSF (Epogen, Neupogen)

SEROZITLER NSAİİ Sıtma ilaçları (HCQ, CQ) Steroidler Aspirasyon

VASKÜLITLER Steroidler Cyclophosphamide Plasmapherisis (especially TTP/TMHA) Intravenous immunoglobulin (IVIG)

LUPUS NEFRİTİ Steroidler Cyclophosphamide Azathioprine Cyclosporine Methotrexate Plasmapheresis Intravenous gammaglobulin Mycophenolate mofetil NSAID ACE inhibitors Low protein diet

SSS TUTULUMU Steroidler Cyclophosphamide IVIG Psychotropics (e.g. Haloperidol) TCA/SSRI