ÖZEL HASTANELERDE ÖZEL SAĞLIK SİGORTASININ İŞLEYİŞİ VE SORUNLARI YRD. DOÇ. DR. CEM DİKMEN ÖĞR. GÖR. DR. DİLEK LEYLA MAMÇU BURCU İŞLER

Özel Sağlık Sigortaları; sigortalıların sigorta süresi içerisinde hastalanmaları veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde ayakta veya yatarak gerekli tedavi masraflarını poliçede yazılı şartlarda karşılamak üzere hazırlanmış planlardır.

Türkiye’de sigortaya olan talep üzerine yapılan bir araştırmada, sigorta yaptırmak isteğinde olan tüketiciler, yaptırmak istedikleri sigorta türleri içerisinden ilk sıralarda %33,6’lık bir oran ile özel sağlık sigortasını belirtmişlerdir.

YAPILAN ÖN ÇALIŞMA SONUCU ELDE EDİLEN BULGULARIMIZ

Şirketlerin hazırladığı ürünler arasındaki farklı fiyat uygulamalarının olduğu gözlemlenmiştir. Sektörde yer alan sağlık sigorta poliçeleri, özel şartlar, kapsam, anlaşmalı kurum ağı gibi konularda genelde birbirine benzer özellikler gösterse de, en önemli farkın fiyat olduğunu dile getirmek mümkündür.

Şirketlerin satış ve pazarlama ekiplerinin verilen teminatlar hakkında yeterli bilgiyi aktaramamaları nedeniyle sigortalıların doğru bilgilendirilmesi konusunda aksaklıklar ortaya çıkmaktadır.

Sigorta sözleşmelerinde yazan detay bilgilerin sigortalılar tarafından yeterince okunmaması nedeniyle verilen teminatların, muafiyet ve istisnaların net olarak algılanmadığı görülmektedir. Ayrıca grup sağlık sigortası kapsamına alınan sigortalıların da teminat kapsamı hakkında yeterince bilgi sahibi olmaları her zaman mümkün olmamaktadır.

Provizyon sürecinde, sigorta şirketinin, hastanın tedaviyi alacağı kurum veya daha önce tedavi aldığı diğer kurumlardan tetkik ve tedavileriyle ilgili bilgi istemi doğrultusunda zaman kayıpları yaşanması nedeniyle de sorunlar yaşanabilmektedir.

Provizyon sürecinde en sık karşılaşılan durumlar; Kurum hatlarına ulaşamamak Provizyon numarasının yanlış verilmesi Provizyon sürelerinin uzaması Yanlış teminat limiti verilmesi

Hastanenin talep ettiği hasta katılım payları sorunların yaşanmasına neden olabilmektedir. Diğer taraftan da, hastane tarafından istenebilecek, hastalığın teşhisi dışındaki tetkik talepleri de şirketlerle hastane arasında sorunların doğmasına neden olabilmektedir.

Sigortalı adayının, sağlık özgeçmişinde azami iyi niyetle doğru beyan verdiği varsayılmaktadır. Fakat doğru bilgilerin verilmemesi halinde, sigorta şirketleri açısından sıkıntı yaşanabilmektedir.

Hastaların, doktorlarını bilgilendirirken yanlış bilgiler vererek doktorların hatalı anamnez girmelerine neden olmaları da sigorta şirketinin hastaneye olan güveninin sarsılmasına yol açabilmektedir.

Sağlık kuruluşlarının acil bölümüne gelen hastaların masraflarını birçok sigorta şirketi karşılama taraftarı olmamaktadır, bu durum da hastayı ve hastaneyi mağdur etmektedir.

2011 yılında sadece sigorta şirketleriyle hastalar ve hastaneler arasında açılmış 4700 adet dava olduğu saptanmış durumdadır. Bu şikayetlerin büyük bir kısmı, yapılan sözleşmelere konu edilen teminatların sigorta şirketleri tarafından karşılanmamasından kaynaklanmaktadır.

Öneriler Özel sigorta satış kanallarının poliçeyi düzenlerken poliçede bulunan özel ve genel şartlar hakkında sigortalı adayına açık ve güncel bilgi vermesi gerekmektedir.

Sigortalı adayının poliçedeki özel ve genel şartları mutlaka okumasının sağlanması gerekmektedir.

Sigorta şirketlerinin; verilen teminatları, istisnaları, muafiyetleri, varsa bekleme sürelerini ve yenileme koşullarını sigortalı adayına işin başında açık ve net olarak sigortalının anlayabileceği dille ifade etmesi, yaşanılacak sorunların minimize edilmesine yardımcı olacaktır.

Tüm sigorta şirketlerinin bilgilere kolayca erişebileceği ortak bir bilgi bankası kurulmasıyla, provizyon süreçlerinin kısaltılması konusunda işe yarar hale gelecektir.

Sigorta şirketlerinin hastanelerde kullanılan bilgi yönetim sistemleri ile entegre web provizyon sistemini geliştirmesinin daha uygun ve yararlı olacağı düşünülmektedir.

Denetlemelerin daha sık olması aradaki sorunların daha çabuk çözülmesine yardımcı olacaktır.

TEŞEKKÜR EDERİZ