Vasküler Greftler Yrd .Doç Dr. Celal YAVUZ Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

Tarihçe Vasküler cerrahi 1940’lı yılların son zamanlarında hızlı bir gelişme dönemine girmiş ve bu dönemden yüzyılın sonuna kadar en popüler çağını yaşamaya başlamıştır. Vasküler devamlılığın sürdürülme çabası vasküler greftlerin gelişim serüvenini başlatmıştır Vasküler cerrahide greft kullanımı ilk defa 1913’de Pringle’ın 2 hastaya ven grefti kullandığını rapor etmesi ile başlamıştır.

Nativ Greftler 1906 -1916 Arter rekonstruksiyonunda ven greftlerin kullanımı 1940 Kadaverik arteryal greftlerin kullanımı (Allogreft-Homogreft) Dejeneratif bulgular Doku reddi 1950 sonrası terk edilmiş 1950 Sığır karotis arteri (heterogreft/ksenogreft) Başlangıçta başarılı Uzun dönem komplikasyonlar 1976 Umblikal ven grefti Alt ekstremite vasküler rekonstrüksiyonlarında etkin

Sentetik Greftler 1914-1918 Wietnam savaşı sırasında parafin kaplı tüp geftler tanımlanmış Takip eden dönemlerde Alüminyum, polietilen ve çelikten dokunan endüstriyel greftler Non- fleksibl Geçirgenlik Ø Ülkemizde, sentetik damar greftleri ile ilk deneysel çalışmalar köpekler üzerinde 1959 yılında başlamıştır -http://ebookbrowse.com/vascular-grafts-2-27-09-pdf-d324815568#.UXgFaze4frA.gmail -Akata O. Ankara Üniversitresi Tıp Fakültesi Mecmuası 1963; 16(2):126-31

Vasküler Greftlerin Karakteristiği Gözenekli Yapı Temel bileşen karakteri Uzun patensi Hücrelerinin büyümesine (fibroblastlar) imkan vermeli Kanın tek tip yüzey akımı ve düzgün iç yüzey yapısı Kompliyans Damar yapısına en yakın özellikleri taşımalı Replasman sonrası okluzyon Dikiş hattında yüksek shear stress Kan akımında türbülans bölgesel etki ile Biyodegradabilite veya dokusal uyum Kanama kontrolü İmplantasyon sırasında düşük iyileşme sırasında yüksek porosite (geçirgenlik) Nativ hücrenin grefte migrasyon olanağı ve doğal yapının korunması

Greft Komplikasyonları Dilatasyon Sürekli basınç stresi sonucu kalıcı genişleme En sık mekanik deformasyon şekli İmplantasyonu takiben aylar yıllar içerisinde Sutur Deformasyonu Doku uygunsuzluğu Sutur materyaline bağlı deformasyon Greft Hasarı Daha nadir Delinme, yırtılma,yarılma En sık üretim hatası nedeni ile Zor tanı Kanama ve Enfeksiyon Kanama erken enfeksiyon geç dönem komplikasyonu En çok sutur hattı ve ek bölgeleri

Greft Tıkanması 30 günden önce: Erken Tromboz Teknik sorun; Greftte üretim hatası veya hatalı sutur tekniği 30 gün-2 yıl: İntimal hiperplazi 2 yıldan sonra: Nativ damarın yapısında; anevrizma, dejenerasyon, tekrarlayan ateroskleroz Greftin dejenerasyonu 5 yıl içerisinde tüm greft tiplerinde ortalama çalışmama %15-20 Tüm tıkanıklıkların %6o ı greft içi lezyon nedenli (tromboz) Mills J. Sem Vasc Surg 14: 2001

Greft Tıkanması Velosite kriterleri: Yüksek Hız Kriterleri; pik sistolik hızı 300 cm / sn den daha büyük, diastol sonu hız 100 cm / sn den daha büyük olmalı Düşük Hız Kriterleri: greft akış hızı <45 cm / sn - Bu kriterlerin yerine getirilmesi durumunda, anjiyografi gereklidir Mills J. Sem Vasc Surg 14: 2001

Greft Tipleri Günümüzde en sık kullanılan greft tipleri: Otolog Safen ven, Saklanmış doku Dondurulmuş damar, ksenogreftler Sentetik PTFE, dakron

Nativ Greftler Otolog ven greftleri Büyük ve küçük safen ven, basilik ve sefalik venler Büyük safen ven en popüler ve en tercih edilenidir. İlk olarak 1951 yılında Fransa'da Kunlin tarafından kullanıldığı rapor edilmiştir. Çıkarılması sırasında kolay hasarlanır İn situ bypass’ın reverse ven kullanımına üstünlüğü gösterilememiştir. Patensi oranları benzer olarak raporlanmıştır Küçük çaplı arteriyel rekonstrüksiyonlarda otojen ven grefti en uygun yöntem olarak görülürken, büyük çaplı arterlerde ortaya çıkan aterosklerotik tıkayıcı hastalıkta veya anevrizmatik değişikliklerde ven grefti kullanılamaz. Bu tür hastalıklarda prostetik vasküler greftler önerilmektedir. Tiwari A ve ark. Cardiovasc Surg 2002;10:191-7.

Safen Ven Grefti Cerrahi revaskülarizasyonlarda en sık kullanılan grefttir Daha kolay ulaşılabilir olması, çap oranlarının arteryal yapılara daha uygun olması ve uzunluğunun ayarlanabilir seviyelerde olması diğer ven greftlerinden öncelikli hale getirmiştir. Arterial flow’a adaptasyonu iyidir ve endotelyal uyum gösterir. Lee MS ve ark. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(8):831-43. Owens CD ve ark. Vasc Med. 2008;13(1):63-74.

Ven Yapısının Korunması Uzun süre canlılığını koruması rejeksiyon görülmemesi diffüzyonla beslenmesi önemli özelliklerindendir, patensini etkileyen en önemli faktör cerrahi sırasında oluşan endotel hasarıdır. Yapısının variköz olması ve fibrotik kapak varlığında patensi önemli ölçüde etkilenebilmektedir

Spiral Safen Ven Grefti Vasküler yaralanmalarda otojen ven greftlerinin pozitif sonuçları ile ilk tercih edilen greftler halini alması, büyük çaplı vasküler yaralanmalarıda daha büyük ven greft arayışına yol açmıştır. Bu tür greft çap uyumsuzluğu durumlarında safen venden hazırlanan spiral safen ven greftleri bu ihtiyacı karşılamak üzere geliştirilmiştir Emrecan B ve ark. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 19: 620-22

Dondurulmuş Greftler 1960 larda tanımlanmış Dimetilsulfoxide ve Kondroitin sülfat en sık saklama preperatları Anevrizmal dilatasyon, geç rejeksiyon ve tromboz en sık komplikayonları Özellikle enfekte yaralanmarda seçilebilir

İnsan Umblikal Veni Glutaraldehit en sık saklama preperatı 1976 da Dardik tarafından tanımlanmıştır Enfeksiyona karşı yüksek direnç

Ksenogreftler Sığır umbilikal veni (Procol) 1 yıl sekonder açıklık oranı sentetik kontrol grubu ile karşılaştırıldığında daha yüksek Katzman HE , JACS. 2005

Sentetik Greft Yapıları Günümüzde greft üretim teknolojisindeki gelişmeler neticesinde komplikasyonlar hızla azalmakla birlikte, henüz ideal vasküler proteze ulaşılmış değildir. Temel olarak kullanılanlar: - Polyester Dokuma (Dakron) - PTFE / Goretex - Poliüretan L'Heureux N. NEJM 2007

Sentetik Greft İyileşmesi Protein Absorpsiyonu: IgG, albumin and diğer proteinler elektrik afinitelerine göre greft boyuna dağılır. Platelet Depozisyonu: Proteinleri yapışma Tromboksan A2 ve TGF-B oluşumu Düz kas hücre göçü Nötrofil ve monosit infiltrasyonu Sitokin salınımı Endotel ve düz kas hücre büyümesi Proksimal ve distal anastomoz üzerinde düzensiz oluşur Endotel proliferasyonu birçok strateji (oto-antikorlar) ile indüklenir de Mel A et al. Biomacromolecules 2008

Politetraflouroetilen Greft (PTFE) DuPont 1937 (Teflon) Doku büyümesi teşvik eden ince duvarlı yapı Trombozu azaltan elektronegatif karbon kaplama yüzey Türbülan akışı azaltan ön kaflı greft (Distaflo) Değişik boyutlu ringli seçenek & değişik fleksibilite seçenekleri Porlu fibriler yapı

Goretex: Özelleştirilmiş PTFE greft Kovalent-bağlı heparinin (Propaten) biyolojik implantlarda kalıcılğının 230 günden fazla olduğu gösterilmiştir Deneysel modellerde neoinitimal hiperplazide azalma olduğu raporlanmıştır Ven gretlere oranla 2 yıl açık kalma oranları daha düşüktür Lin P. J Vasc Surg 2004

Polyester (Dacron: polietilen tereftalat) Greft Debakey 1957 ilk damar implantı Dokuma greftler pıhtılaşmaya karşı ön korumalı olmalıdır Jelatin, kollajen veya albümin iç hatta kullanılır Dokunmuş veya örme kumaş, enfeksiyona karşı grefti savunmasız yapmaktadır

Poliüretan (Lycra) Greft PTFE den daha uyumludur İlk yapay kalp uygulanan Olası kanserojen etkileri bildirilmiş

Sentetik Greft Seçimi Hastaya uygulanacak bypass prosedüründe anatomik pozisyona göre greft seçimi önemlidir. Aortik cerrahide Dacron greftler önerilirken orta çaplı arteriyel cerrahide (inguinal ve infrainguinal bölge) PTFE greftler tercih edilmektedir. Debisi düşük akım formuna sahip ve ekstremitenin hareketli yerlerine yapılan bypasslarda PTFE greftlerin geç dönem stenoz oranlarının Dacron greftlere göre anlamlı derecede daha düşük olduğu bulunmuştur Abbott WM. Semin Vasc Surg 1997;10:3-7.

Teknik Yaklaşım İntimal hiperplazi gelişimi en sık popliteal anastomoz hattında ve kullanılan greft çapı ile popliteal arter çapının birbirinden greft lehine çok farklı olduğu hastalarda geliştiği görülmüştür. Anastomoz hattında gelişen intimal hiperplaziyi önlemek için distal vasküler yatağın normal olması, greft çapının popliteal arter çapına uygun seçilmesi, anastomoz şeklinin kan akım formunu bozmayacak, türbülans akım oluşturmayacak şekilde uç-yan yapılması ve damar çapına uygun kalınlıkta sütür materyali kullanılarak four-stay sütür tekniği ile anastomoz yapılması önerilmektedir. Örneğin abdominal aort için 3/0, femoral arter için 5/0-6/0 ve daha distal arterler için 7/0 “nonabsorbable” sütürlerin kullanılması uygundur

Sentetik vs Safen Greft 1955 diz üstü ve 358 diz altı bypass ameliyatını kapsayan 13 randomize kontrollü çalışma Yedi (7) greft tipi (safen ven greftinin revers ve in situ kullanımı, dacron ve heparin kaplı dacron greftler, ven grefti ile hazırlanan komposit PTFE greft ve yalnız PTFE greft kullanımı ile insan umblikal ven greftleri ) Bu greftlerin beş(5) yıllık sonuçları karşılaştırılmış ve bunun sonucunda diz üstü bypass greftlerde en iyi primer açıklık oranlarının safen ven greftlerinde elde edildiği, görülmüştür Twine CP, McLain AD Cohrane Database Sys Rev.2010 Gedik HS, ve ark. Dicle Med J 2012; 39 (3): 359-364

Dakron vs. PTFE Dakron greft kullanılan hastalarda greft oklüzyonlarının greft uygulama pozisyonuna göre femoro-popliteal pozisyonda (%80), femoro-femoral ekstra-anatomik pozisyonda da (%66.6) olarak raporlanmıştır Aynı lokalizasyonda PTFE greftlerde bu oranlar sırası ile %6 ve %11 olarak bulunmuştur. Enfeksiyon oranları Dakron greftlerde (%8.2) iken, PTFE greftlerde (%6) olarak bildirilmiştir. Abdominal aort ve iliyak arter düzeyinde yapılan girişimlerdeki stenoz oranlarında her iki greft arasında belirgin farklılık raporlanmamıştır. Femoral arter ve daha distalindeki küçük çaplı arterlerde ve ekstremitenin hareketli bölgelerindeki arteriyel girişimlerde prostetik greft kullanılması gerektiğinde ringli PTFE greftler ilk tercih olarak önerilmiştir. Erdoğan ve ark. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:37-41

Otolog safen ven greftleri periferik arter yaralanmalarında en avantajlı greft olup yapılan çalışmalar ışığında mümkün olan tüm periferik bypass larda ilk olarak safen ven grefti kullanımı önerilmektedir. Safen ven greftinin kullanılamadığı durumlarda PTFE greftlerin kullanımının daha uzun dönem açıklığı sağlayabilmektedir

TEŞEKKÜRLER… u