PEDİYATRİK BÖBREK TRANSPLANTASYONU Doç. Dr. Alp GÜRKAN Özel Gaziosmanpaşa Hastanesi Organ Nakli Merkezi

Böbrek Yetmezliği Tedavi Seçenekleri Hemodiyaliz Periton diyalizi Böbrek nakli

TND (2004 verileri) 25.321 hemodiyaliz hastası 3441 hasta ölmüş (%14,4)

Yıllara Göre Diyalize Giren Hasta Sayısı

ÜLKEMİZDE CANSIZ BAĞIŞ 2002 :111 2003 :117 2004 :135 2005 :153 2006 :143 2007 :223

ÇOCUKLARDA RRT YÖNTEMLERİ 2007 RRT yöntemi 0-4 yaş 5-9 yaş 10-14 yaş 15-18 yaş HD 3 (%3.7) 6 (%7.8) 10 (%11.5) 9 (%25.0) CAPD 19 (%23.2) 11 (%14.3) 20 (%23.0) 3 (%8.3) APD (%3.7) (%3.9) 7 (%8.0) 1 (%2.8) Tx (%1.2) (%1.3) (%1.1)

Başarılı bir böbrek transplantasyonu yaşam kalitesini arttırır büyüme ve nöro-psiko-sosyal gelişme sağlar hastanın mobilitesi artar, diyette kısıtlama azalır, daha iyi rehabilitasyon okul devamlılığı ve okul başarısı artar uzun dönemde sonuçlar çocuklarda erişkine göre çok daha iyidir her yaş için diyalize göre çok daha iyi sağkalım hemodiyaliz tedavisinden daha ucuzdur

1996 - 2000 5 yıllık sağkalım Hemodiyaliz % 77 Periton diyalizi % 82 Transplantasyon % 93

Diyalize göre post-transplant mortalite: % 68 düşüktür (Wong, USRDS, Kidney Int 2002) >4 kez düşüktür (ANZDATA, 2004) >7 kez düşüktür (Groothoof,2005)

HASTA SAĞKALIMLARI DİYALİZ KADAVRA CANLI 1 yıl 79.5 95.0 98.3 2 yıl 65.1 92.7 96.9 5 yıl 34.8 80.9 90.1 10 yıl 11.1 55.9 72.5

BÖBREK SAĞKALIMI 1 yıl 3 yıl 5 yıl Canlı 1995-2001 95 90 83 1987-1994 78 Kadavra 91 82 73 80 70 62 Seikaly M: Pediat Transplant 2001

YAŞAM BEKLENTİSİ

İzlem: toplam 18,392 hasta -yılı Çocuklarda renal replasman tedavilerine göre mortalite oranları Australian and New Zealand Paediatric Nephrology Association (ANZDATA) 1634 çocuk SDBY hastası İzlem: toplam 18,392 hasta -yılı Renal transplantasyon 1.1 : 100 hasta yılı Hemodiyaliz 4.8 : 100 hasta yılı Periton diyalizi 5.9 : 100 hasta yılı Although renal-replacement therapy for children with end-stage renal disease has been used for several decades, data on patients' long-term survival are sparse. METHODS: We examined the long-term survival of all children and adolescents who were under 20 years of age when renal-replacement therapy commenced (study period, April 1963 through March 2002), using data from the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. Survival was analyzed with the use of Kaplan-Meier methods and age-standardized mortality rates. Risk factors for death were analyzed with the use of Cox regression analysis with time-dependent covariates. RESULTS: A total of 1634 children and adolescents were followed for a median of 9.7 years. The long-term survival rate among children requiring renal-replacement therapy was 79 percent at 10 years and 66 percent at 20 years. Mortality rates were 30 times as high as for children without end-stage renal disease. Risk factors for death were a young age at the time renal-replacement therapy was initiated (especially for children under 1 year of age, among whom the risk was four times as high as for children 15 to 19 years of age) and treatment with dialysis (which was associated with a risk more than four times as high as for renal transplantation). Overall, a trend toward improved survival was observed over the four decades of the study. CONCLUSIONS: Despite improvement in long-term survival, mortality rates among children requiring renal-replacement therapy remain substantially higher than those among children without end-stage renal disease. Increasing the proportion of children treated with renal transplantation rather than with dialysis can improve survival further. Copyright 2004 Massachusetts Medical Society McDonald S and Craig JC, N Engl J Med 350, 2004 13

Avrupa Tx Aktiviteleri ( 2004) Ülke Toplam Tx Çocuklarda (%) Croatia 109 4 (3.66%) Czech Republic 427 15 (3.51%) France 2423 81 (3.34%) Germany 2478 117 (4.72%) Israel 94 21 (22.3%) Italy 1746 58 (3.32%) Lithuania 63 2 (3.17%) Netherlands 420 14 (3.33%) Norway 256 9 (3.51%) Poland 1067 38 (3.56%) Spain 2057 68 (3.31%) Sweden 372 13 (3.49%) Turkey 665 59 (8.87%) UK 1516 128 (8.44%) Yugoslavia 67 3 (4.47%) Ortalama: % 4.6

Ortalama bekleme süresi (ay) (2005)

Grup I (1995 – 2002) n= 147 Grup II (2005 – 2008) n = 208 SDBY yaşı Changing pattern of Pediatric Kidney Transplantation in Turkey: a 10 year study. Grup I (1995 – 2002) n= 147 Grup II (2005 – 2008) n = 208 SDBY yaşı 12±3 yıl 9 ± 4 yıl Tx yaşı 14 ± 4 yıl 12 ± 3 yıl (%21 <10 yaş) Pre-emptive tx % 4 % 10 Bekleme süresi 37 ±22 (0-108 ay) 27± 22 ay (0-185 ay) (<12 ay: 78 olgu)

Graft sağkalımı (1-3.yıl) %93 - %83 %99 - %89 Changing pattern of Pediatric Kidney Transplantation in Turkey: a 10 year study. (1995 – 2002) n= 147 (2005 – 2008) n = 208 CyA /TAC AZA/MMF %75/25 %95/5 %45/55 %7/93 Akut rejeksiyon %33 %20 Graft kaybı n=11 n=19 Mortalite n=7 n=3 Hasta sağkalımı (1-3.yıl) %96-%95 %99-%97 Graft sağkalımı (1-3.yıl) %93 - %83 %99 - %89

% Preemptif Tranplantasyon

Ana Sorun: UYUMSUZLUK PRE-EMPTİF Greft sağkalımları aynı 6-12 yaş %28 %76 canlı donör Greft sağkalımları aynı 6 yıllık sağkalım Pre-emptif %82 Diyaliz %69 (p= 0.055) Ana Sorun: UYUMSUZLUK Cransberg K. Am J Transpant, 2006

Çocuklarda Önemli Bir Sorun Uyumsuzluk Gerçek insidans bilinmiyor (% 22) Greft kayıplarının % 10-15 nedeni Ergenlerde > % 60 Ergenlerde uyumsuzluğa bağlı fonksiyon bozukluğu gelişmesi % 40 Kadavra kaynaklı alıcılarda daha fazla (> 50) Duygusal/psikososyal stres Unutkanlık (%55), İlacı temin edememe Dozları yanlış anlama, %35 hasta 10-20 çeşit ilaç alıyor! İlacın gereğine inanmama Yan etkilerinden korkma 21

HASTANIN TRANS ÖNCESİ DEĞERLENDİRİLMESİ Nörolojik gelişme Psikiyatrik gelişme Epilepsi Kardiyovasküler değerlendirme İnfeksiyon EBV Ürolojik problemler (%25) Nörojenik mesane Reflü Posterior üretral valv

CERRAHİ TEKNİK

Büyük çocuklarda (20 kg >) cerrahi prosedür erişkinlerle aynı (retroperitoneal yaklaşım). Küçük çocuklarda (20 kg<) transperitoneal yaklaşım

PEDİYATRİK DONÖR Anblok böbrek >3 yaş >15 kg > 8 cm Teknik problemler Akut rejeksiyon atak oranı fazla Hiperfiltrasyon

İnsizyon Gibson, Hokey sopası, J insizyonu

TEKNİKTE DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Tek tek sütür Erişkin böbreği ? Donör böbreği çocuk orijinli kadavra ise aortik patch kullanılarak anastomoz yapılır. Damar yatağı dolu olacak (CVP) Transplante böbreğin kendisi 125-250 ml kan sekestre edebilir.

TROMBOZ %11 Risk Faktörleri 2 yaşından küçük alıcı Daha önceki transplantasyonlar Profilaktik indüksiyon tedavisi kullanmamak Periton diyalizi 24 saatten uzun soğuk iskemi Erişkin böbrek

DENEYİM 16 yaş altı 30 transplantasyon Alıcı yaşı: 4 – 15 Verici yaşı: 4 ay – 58 Alıcı kilo: 14 – 42 Kadavra/canlı: 16/14 1 yıllık 5 yıllık Kendi 93 80 Haberal* 63 Mir** 92 85 *Haberal Pediatr Transplant 2000 **Mir Pediatr Transplant 2005

GOP DENEYİMİ Ocak 2008 – Kasım 2008 18 yaş ve altı 19 hasta Alıcı yaşı 7 – 18 Verici yaşı 2 – 71 Canlı(çapraz)/Kadavra 17(2)/2 Anne 9 Baba 2 Babaanne 3 Kardeş 2 Dede 1 1 hasta öldü, 1 hastanın böbreği çalışmadı. Kreatinin 0,48 – 1,93 mg/dl

SSK İZMİR TEPECİK EĞİTİM HASTANESİ Toplam böbrek nakli : 470 Pankreas : 15 İnce barsak : 5 NAKİL BEKLEYEN : 1400

İZMİR ÖZEL KENT HASTANESİ DENEYİMİ 2005/10 2006 2007 GENEL TOPLAM KADAVRA 2 19 16 37 CANLI 14 51 67 TOPLAM 4 33 104 PANKREAS İNCE BAĞIRSAK 1

ÖZEL GAZİOSMANPAŞA HASTANESİ CANLI :112 KADAVRA : 9 TOPLAM :121 İNCE BARSAK :1

Ekibimizin toplam nakilleri: Böbrek :695 Pankreas :17 İnce barsak :7

LAPAROSKOPİK DONÖR NEFREKTOMİSİ

ÇAPRAZ NAKİL X ÇİFTİ Y ÇİFTİ B vericisi A vericisi A alıcısı B alıcısı

Hemodiyalize göre daha fizyolojik Hepatit riski yok BÖBREK NAKLİ Evlilik Cinsel hayat Doğum Hemodiyalize göre daha fizyolojik Hepatit riski yok Hastalar daha uzun yaşar Buna karşılık böbrek nakli kişiye daha normal bir hayat şansı veriyor. Bizim hastalarımızdan evlenen, çocuğu olanlar var.

BÖBREK NAKLİ 1 – 3 ayda bir hastaneye kontrola Sürekli ilaç kullanımı Böbrek kaybı halinde yeniden diyaliz Yeniden böbrek nakli (İkinci, üçüncü)

Ameliyat komplikasyonları BÖBREK NAKLİ Ciddi bir ameliyat Ameliyat komplikasyonları anestezi damarlarla idrar yolu (üreter – mesane) enfeksiyon Bütün büyük ameliyatlarda olduğu gibi...

immunosupresyon (bağışıklık sistemi baskılanması) BÖBREK NAKLİ Red (rejeksiyon) immunosupresyon (bağışıklık sistemi baskılanması) enfeksiyon viral hastalıklar tüberküloz mantarlar sindirim sistemi etkileri

Merak edilen sorular Rh (-), Rh (+) önemli midir? (-) YA DA (+) OLMASININ ORGAN NAKLİNDE HİÇBİR ÖNEMİ YOKTUR!!!

Merak edilen sorular Rh (-), Rh (+) önemli midir? (-) YA DA (+) OLMASININ ORGAN NAKLİNDE HİÇBİR ÖNEMİ YOKTUR!!!

Merak edilen sorular Hangi kan grubu diğerine organ verebilir? 0 grubu; tüm gruplara A grubu; A, AB ve B grubuna B grubu; B, AB ve A grubuna AB grubu; sadece AB grubuna

Merak edilen sorular Hangi kan grubu diğerinden organ alabilir ? 0 grubu; sadece 0 grubundan A grubu; A, 0 ve B grubundan B grubu; B, 0 ve A grubundan AB grubu; tüm gruplardan organ alabilir

Merak edilen sorular Vericim zarar görür mü? Canlı vericiler daha uzun yaşar!!! Ameliyat

Merak edilen sorular Canlıdan böbrek almanın yararları nedir? Böbrek hemen çalışır Daha uzun ömürlüdür Alıcı ile arasında duygusal ve sosyal bağ artar Birlikte daha mutlu yaşarlar

Merak edilen sorular Diyabet organ nakline engel mi? Hepatit B-C (sarılık) engel mi?