KUMDAN KALE “ICER” BİR ÇIKIŞ OLABİLİR Mİ? LABİRENTEKİ İDEAL: QALY mi? DALY mi? KUMDAN KALE “ICER” BİR ÇIKIŞ OLABİLİR Mİ? Zafer Çalışkan Hacettepe Üniversitesi İktisat bölümü caliskan@hacettepe.edu.tr SAGEM Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı Sağlık Teknolojisi Değerlendirme 1. Yıllık Toplantısı, 28-29 Nisan 2014 Antalya

Tek ve ideal ölçü… farklı hastalıklar farklı bireyler/hastalar farklı hasta grupları farklı tedavi şemaları farklı sağlık kurumları farklı toplumlar farklı zamanlar ……… Tek ve ideal ölçü…

SAĞLIK DÜZEYİ ÖLÇÜTLERİ Life Years Gained (LYs gained) Kazanılan yaşam Yılları Quality-adjusted Life Years (QALYs) Kaliteye ayarlanmış yaşam yılları Disability-adjusted Life Years (DALYs) Engelliliğe ayarlanmış yaşam yılları Health-adjusted Life Expectancy (HALE) Sağlığa ayarlanmış Yaşam Beklentisi Disability-adjusted Life Expectancy (DALE) Engelliliğe ayarlanmış Yaşam Beklentisi

AĞIRLIKLARIN SEÇİLMESİ: FAYDA ÖLÇÜMLERİ Görsel analog ölçekler (Visual Analogue Scale) Zaman değiş tokuşu (Time trade-off) Kişi değiş tokuşu (Person trade-off) Standart oyun (Standard gamble) Jenerik ölçekler EQ5D(European Quality 5 Dimension), SF36(Short Form 36), SF12(Short Form 12), Nottingam Sağlık Profili

Kazanılan Yaşam Yılları (LYs gained) Kolaylıkla hesaplanabilir Şeffaf Ancak; Fiziksel kapasitede iyileşme, kronik ağrılarda azalma vb. gelişmeleri dikkate almaz Ölümcül olmayan şizofren, çocuk felci vb. hastalıklara karşı duyarlı değildir

Yaşanan 1 yıl × Yaşam kalitesi ağırlık endeksi 1 ise = 1 QALY QALY - Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılı Her bir yaşam yılını yaşam kalitesi ile birlikte ele alan bir ölçektir. Dolayısıyla hem yaşam beklentisindeki artışı, hem de yaşam kalitesindeki farklılaşmayı ölçer. Mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş bir yıl '1 QALY' tarafından ifade edilir. En kötü sağlık durumu olarak kabul edilen ölüm ise 0 ile ifade edilir. Yaşanan 1 yıl × Yaşam kalitesi ağırlık endeksi 1 ise = 1 QALY

QALY : Üstünlükler; Ekonomik bir değerlendirme yapabilmek için ortak bir ölçüt sumakta, Yaşam süresi ve yaşam kalitesi tek bir sağlık birimine indirgemekte, Kronik hastalıkların öne çıktığı günümüzde tedavi hizmetlerini değerlemeye daha elverişli, Farklı programları değerlendirmede maliyet etkililik ve maliyet fayda analizlerine önemlidir

Ada(lar)’nın QALY’si = Ege(ler)’nin QALY’si QALY : Zayıf yanlar; Bir yıllık ilave yaşamın yaş, cinsiyet vb. ayırmaksızın herkes için aynı değerde olduğunu varsayar. Hastalığın şiddeti, yaş ve cinsiyet, kişisel özellikler, kişilerin sosyal rolleri gibi unsurları dikkate almaz. İnsanın yaşam kalitesini etkileyen diğer faktörleri göz önüne almaz. Kimin değerleri kullanılmalı ? (hastalar mı ? toplumun genel tercihleri mi?) Ada(lar)’nın QALY’si = Ege(ler)’nin QALY’si Kaynak: Whitehead ve Ali (2010) Health outcomes in economic evaluation: the QALY and utilities, British Medical Bulletin, 96, 5-21.

Bütün QALY’ler sosyal değerler bakımından aynı olduğu varsayılır QALY eşitçiliği ; Bütün QALY’ler sosyal değerler bakımından aynı olduğu varsayılır QALY’ler bireyler çapında toplulaştırılmaktadır (yani birilerinin QALY kazanılmaları diğerlerinin kayıplarını telafi ettiği varsayılır) Etkinliğe dayanan QALY ağırlıklandırması: toplumsal verimlilik (katkı) düzeyinde değerlendirme Hakkaniyete dayanan QALY ağırlıklandırması: çocuklara, ağır hastalıklara daha fazla ağırlık Kaynak: Culyer AJ. (1992) The morality of efficiency in healthcare—some uncomfortable implications. Health Econ;1:7–18.

QALY sorunlar: Değiş-tokuş ya da standart oyun uygulamalarında yıl mı? Yoksa daha kısa zaman dilimi mi?... Gereğinden fazla indirgemeci….. Hastalığın sıklığı dikkate alınmıyor….. Sosyal değerlendirmeleri dikkate almıyor… Farklı hastalıklar faklı ülkelerde farklı QALY alır….

DALY ilk kez 1993 yılında Dünya Bankası raporu olan ‘Investing in Health’ ile sunuldu. Daha sonra DSÖ 2002 yılı raporunda genişletildi. Sağlık çıktıları için hastalık yükü aynı olmalı (ağırlık) Yaş ve cinsiyet dışındaki bireysel nitelikler dikkate alınmaz (gelir, eğitim vb.) Örnek: Görme engelli olarak Hindistan’da yaşamak ya da İngiltere’de yaşamak !....

Sağlıkla ilişki yaşam kalitesi Şekil 1: QALY ve DALY ARASINDAKİ İLİŞKİ 0.0 1.0 0.75 Sağlıkla ilişki yaşam kalitesi Ya da Fayda skoru Hastalık / Engellilik Ağırlığı 1.0 0.0 10. yaş 50. yaş 80. yaş QALY = (1.0 x 10) + (0,75 x 40) = 40 QALY kaybı= 1,0 x 80 – QALY = 40 = DALY

Yaş ağırlığı (ya da yaşa göre ağırlık) ORTAK SORUN: DEĞER SEÇİMİ ÖNCELİKLERİN BELİRLEMESİNDE NE KADR ETKİLİ Yaş ağırlığı (ya da yaşa göre ağırlık) Engelliliğe/hastalığın şiddetine göre ağırlık İndirgeme oranı-pozitif zaman tercihi (yalnızca maliyet değil sonuçlar da…) 4. En uzun yaşam süresinin belirlenmesi (80 yaş neden?) Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy, 70,137–149.

Şekil 2: İskonto oranları ve gelecekteki sağlık etkileri Ağırlık Yıllar

TABLO 1: TÜRKİYE ÖRNEĞİ İSKONTO EDİLMİŞ İSKONTO UYGULANMAMIŞ 1 2 3 4 5   İSKONTO EDİLMİŞ İSKONTO UYGULANMAMIŞ ERKEK KADIN 1 İskemik kalp hastalığı Perinatal nedenler 2 3 Serebrovasküler hastalıklar 4 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Unipolar Depresif Hastalıklar 5 Trafik Kazaları Konjenital Anomaliler Demir eksikliği anemisi 6 Osteoartritler 7 KOAH İshalli hastalıklar 8 9 10 Trakea, Broş ve Akciğer kanserleri Maternal Durumlar Kaynak: UHY Çalışması,2004.

Şekil 3: YAŞ AĞIRLIĞI VE DALY DALY kaybı Ölüm yaşı

Bipolar majör depresyon Şekil 4: Yüklenen ağırlığa göre DALY Yetersiz beslenmeye bağlı engellilik Bipolar majör depresyon DALY [0,03,1] Mevcut engellilik ağırlığı DALY [0, 1] Mevcut engellilik ağırlığı DALY [0,03,1] Eşit engellilik ağırlığı DALY [0,03,1] Eşit engellilik ağırlığı Kaynak: Arnesen ve Kapiriri (2004) Can the value choices in DALYs influence global priority-setting? Health Policy, 70,137–149.

Diyare tedavisinde Çinko Kardiyolojik tedavide aspirin ve diüritik Tablo 2: Maliyet-etkililik oranları Diyare tedavisinde Çinko Kardiyolojik tedavide aspirin ve diüritik TL başına Kazanılan yaşam yılı 74 55 TL başına DALY (yaş ağırlıksız) = QALY 70 46 TL başına DALY (yaşa göre ağırlıklandırılmış) 66 56 * Diyare hastalık ağırlığı 0,119 iken inme ve koroner kalp hastalığı için sırası ile 0,268 ve 0,490’dır. ** % 3 iskonto oranı ile hesaplanmıştır. Kaynak: Robberstad (2005) QALYs vs DALYs vs LYs gained:What are the differences, and what difference do they make for health care priority setting? QALYs vs DALYs. Norsk Epidemiologi , 15 (2): 183-191 183

ICER NEDİR? KISA BİR HATIRLATMA Marjinal maliyet-etkililik oranı (ICER) = SINIRLI SAĞLIK BÜTÇESİ SAĞLIK/SAĞLIK HİZMETLERİ İHTİYACI OPTİMİZASYON: Maksimum sağlık

ICER EŞİK (λ) DEĞERİ VARSAYIMLARI: Sağlık bütçesi sabit olmalı, bütçe sınırı aşılmamalı Sağlık çıktıları bakımından maksimizasyon tek amaç olmalı Bütün girişimlerin/programların ICER’ları tam olmalı Programalar bütünüyle bölünebilir olmalı Ölçeğe göre sabit getiri Bir sağlık programı uygulaması diğerinden bağımsız olmalı Kaynak: Cleemput vd. (2011) Using threshold values for cost per quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 27:1 , 71–76.

EŞİK DEĞER’de BİR “EŞİK” DEĞER MİDİR !... Sağlık harcamaları bütçesi: λ bütçe büyüklüğünün kesin bir fonksiyonudur. λ belirsizlik nedeniyle stokastik (tesadüfi) bir değişkendir 3) λ dağılımı değişkendir.

Program A 10 000 200 000 Program B 16 666 800 000 Program C 20 000 TABLO 3: ICER EŞİĞİ NASIL KULLANILMALI/ YORUMLANMALI ? ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL) Program A 10 000 200 000 Program B 16 666 800 000 Program C 20 000 150 000 C = maliyet E = etkililik Bütçe 700 000 TL. ICER eşiği = 16 666 TL/QALY Weinstein ve Zeckhauser (1973) eşik değerin (λ) bütçe (sınırı) kısıtı altında kaynakların fırsat maliyetim olarak adlandırmaktadır. Kaynak: Weinstein, M., & Zeckhauser, R. (1973). Critical ratios and efficient allocation. Journal of Public Economics, 2, 147–2157.

ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL) TABLO 4: YENİ ICER EŞİĞİ ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL) Program A 10 000 200 000 Program D 15 556 700 000 Program B 16 666 800 000 Program C 20 000 150 000 C = maliyet E = etkililik Bütçe 700 000 TL. ICER eşiği = 15 556 TL/QALY

ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL) Tablo 5: Katılım payı ve ödeyici kurum bakışı açısı eşiği etkiler mi? ΔC /ΔE Bütçe etkisi (yıl/TL) Program A 10 000 400 000 Grip 15 000 4 200 000 Kanser 16 666 800 000 Grip tedavisi geri ödeme % 40 (katılım payı % 60) Kanser % 100 geri ödeniyor Yüksek katılım paylı bir müdahale düşük katılım paylı (ya da hiç katılım payının olmadığı) duruma göre daha maliyet etkili olabilir

Açıkça ICER değeri tanımlayan ülke(ler) NICE YAZARLAR ICER EŞİK DEĞER Açıkça ICER değeri tanımlayan ülke(ler) İngiltere NICE 20 000/QALY £ ile 30 000/ £ Zımnen ICER değeri ya da aralığı tanımlayan ülke(ler): geçmiş çalışmalardan türetilen Avustralya Henry vd. ve PBAC 69 900/QALY AUS$ Yeni Zelanda Prictchard vd. PHARMAC 20 000/QALY NZ$ Kanada Rocci vd. ve CDR 80 000/QALY CAN$ (baskın eşit değeri) 31 000/QALY CAN$ - 137 000/QALY CAN$ (eşik aralığı) Araştırmacı ya da kurumlarca önerilen A.B.D. Weinstein 50 000/QALY $ Hollanda CPHHC 80 000/QALY €

ORTAK ÇÖZÜM Garber ve Phepls* (1997) eşik değer gelirin artan bir fonksiyonu olabilir…. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ödeme sınırının ülkenin Gayrisafi Milli Hasıla’sı (GSMH) ile orantılı olması gerektiğini belirtmiştir. Buna göre kişibaşı GSMH’sından düşük QALY başına bir miktarın maliyet etkili olduğunu varsaymaktadır. Örneğin; 2013 yılı itibariyle kişi başı gelirin yaklaşık 35 000 TL. olduğu Türkiye’de ICER< 35 000 TL. sonucuna sahip bir sağlık ekonomisi değerlendirmesi maliyet-etkili müdahaleye işaret edecektir * Garber AM, Phelps CE (1997) Economic foundations of cost-effectiveness analysis. J Health Economics,16:1–31.

ICER ALTERNATİFSİZ Mİ?..... Toplumsal Ödeme İstekliliği (community willingness to pay –WTP) Her bir birey ya da topluluk grupları için tanımlanabilir Üstünlük; daha esnek…. hakkaniyet sağlayıcı…. Sorun; maksimumu saptamak zor…. sabit marjinal fırsat maliyeti zor…

SONUÇ Belirsizlik (gelecekteki maliyetler, sonuçlar vb.)… Ekonomik etkiler… Toplumsal hakkaniyet… Etik kaygılar… Farklı sağlık sistemleri ve toplumsal yapı…

Teşekkürler…