Erken evre HCC’de lokal tedavi Dr. Okan Akhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara

Anlatacaklarım Farklı teknikler HCC tanı BCLC RFA Sonuçlar En erken evre HCC Erken evre HCC Sonuçlar

Alternatif Tedaviler Termal Ablasyon Teknikleri Dondurma (Cryoablation) Isıtma RF Microwave Laser Yüksek yoğunlukta fokuslanmış Ultrasonografi (HIFU) IRE (Irreversible elektroporation)

Alternatif Tedaviler Kemoembolizasyon Radioembolizasyon Cyberknife Rezeke edilemeyen hepatik tümörler Radioembolizasyon Cyberknife

HCC ve Tanı ?

HCC Erken arteryel boyanma Hızla yıkanma Geç fazda kapsüler boyanma 65 YAŞ KADIN Erken arteryel boyanma Hızla yıkanma Geç fazda kapsüler boyanma Skar  HCC

Liver Transplantation Volume 10, Issue S2, pages S115-S120, 30 JAN 2004 DOI: 10.1002/lt.20034 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lt.20034/full#fig1

Livraghi T et al Hepatology 2008 218 hasta: tek HCC < 2cm Very early stage Takip 31 ay (median) CR %97.2 (212/218) Mortalite %0 Major Komp. %1.8 5-yıl sağkalım %68.5

Tashiro H et al. J Surg Oncol 2011;104:3-9 286 hasta / Child A Tek lezyon < 2cm / <3 lezyon/ 3cm. Den küçük Hepatik rezeksiyon:199 / RFA:69 “en erken evre” Sonuçlar istatistiksel olarak farksız OS DFS “Erken evre” Cerrahi daha iyi

Cho YK et al. J Gastroenterol Hepatol Milan criteria 1 lezyon 5 cm> / 3 lezyon 3cm> Sistemik review (6 çalışma) Tek lezyon < 2 cm: RFA Diğerleri HR Cerrahi mortalitesi yüksek hastalarda RFA HCC>2 cm RFA: %9 lokal rekürens ihtimali Cerrahi: %3 mortalite ihtimali

Randomized Controlled Trials (3 studies)

Huang et al. Ann Surg 2005 PEI vs. HR 76 hasta (early stage HCC) 3 veya daha az lezyon (3 cm’den küçük) Randomized Controlled Trials PEI vs. HR 5-yıl sağkalım %86 %81 DFS %44 %48 Komp %0 %0

RF vs PEE (<3cm) RF PEE Hasta 42 44 86 HSK 52 60 112 Seans 1.2 4.8 Komplet nekroz(%) 90 80 Lokal rekurrens (%) 2 13 Komplikasyon 4 1 Oven effect Livraghi et al. Radiology 1999; 210:655-663

Lu MD. et al Zonghua Yi XueZa Zhi 2006 105 hasta (early HCC) / RCT Tek lezyon / 5 cm veya küçük 3 veya daha az lezyon / 3cm’den küçük RFA (MW) vs HR 3-yıl sağkalım 87% 86% DFS 51% 82% Komp. 7% 11%

Chen et al. Ann Surg 2006 4-yıl sağkalım %67.9 %64 Prospective randomized study 180 hasta / HCC Lezyonları < 5 cm RFA vs Surgery (4 yıl takip) 4-yıl sağkalım %67.9 %64 DFS %46 %51 Mortalite %0 %3.3 Morbidite 3/71 50/90

Chen et al. Ann Surg 2006/ Sonuç Soliter HCC tedavisinde RFA sonuçları “Rezeksiyon” sonuçları kadar etkindir RFA rezeksiyona nazaran daha az invazivdir Daha az mortalite Daha düşük komp Daha kısa hastanede kalış

RFA avantajları vs. HR Neoplastik olmayan dokuda hasar minimal Kan transfüzyonu ihtiyacı yok Daha az komplikasyon

Tashiro H et al. J Surg Oncol 2011;104:3-9 286 hasta / Child A Tek lezyon < 2cm / <3 lezyon/ 3cm. Den küçük Hepatik rezeksiyon:199 / RFA:69 “en erken evre” Sonuçlar istatistiksel olarak farksız OS DFS “Erken evre” Cerrahi daha iyi

Pompili M, et al. Journal of Hepatology, 2013 Retrospective study /≤3 cm tek HCC Cerrahi 246 RFA 298 4 yıl sağkalım oranları: Fark yok Çap küçük ise (2cm veya 3cm.) Rekürens RFA %0.4 Cerrahi %20

Huang J et al J Gastrointest Surg 2011 1061 hasta /Retrospektif analiz 413 RFA 648 Cerrahi Cerrahi RFA dan daha iyi Sağ kalım (Overall survival) Rekürenssiz sağkalım (recurrence free survival) Tümörsüz sağkalım (Tumor free survival)

Huang J et al J Gastrointest Surg 2011 3 cm den küçük tek lezyonlarda RFA ile HR arasında fark yok RFS Ancak cerrahi rezeksiyon sonuçları daha üstün OS TFS

Huang J et al J Gastrointest Surg 2011 Bu çalışmanın problemi Daha yüksek oranda hasta cerrahi grupta takip dışı kalmış HR %13.5 RFA %8

Yan K. Et al. Eur J Radiol 2007 266 hasta, 392 HSK Boyut: 1.2-6.7 (Ort 3.9 cm) Komplikasyon %2.4 (420 işlemde 10 komplikasyon) Yaşam süresi 1. yıl: %82.9 3. yıl: %57.9 5. yıl: %42.9

Yan K. Et al. Eur J Radiol 2007 60 hasta (Stage I) Yaşam süresi 1. yıl: % 94.8 3. yıl: % 76.4 5. yıl: % 71.6 148 hasta (Stage II-IV) 1. yıl: % 81.8 3. yıl: % 57.6 5. yıl: % 41.2

Yan K. Et al. Eur J Radiol 2007 Prognostik faktörler Tümör sayısı Tümör yerleşimi KCFT Child-Pugh sınıflaması AJCC staging Primer veya reküren HCC Rezeksiyon sonrası RFA daha kötü prognoz Patolojik staging İyi diferansiye daha iyi prognoz Tümör nekrozu (1 ay sonra) Matematiksel protokol

Hasegawa K et al. J Hepatology 2008 (Japon Grubu) 7185 hasta 3 HCC odağı (3 cm > lezyon) Child A – B HR 2857 RFA 3022 PEI 1306 Retrospektif Ortalama takip 10.4 ay

Hasegawa K et al. J Hepatology 2008 (Japon Grubu) Sağkalım/ 1 yıl 2 yıl HR %98.3 %94.5 RFA %98.5 %93.0 PEI %98.2 %92.3

Hasegawa K et al. J Hepatology 2008 (Japon Grubu) Rekürens / 1 yıl 2 yıl HR %17 %35.5 RFA %26.0 %55.4 PEI %32.5 %73.3 P<0.0001

Rekürens için negatif faktörler Tek tümör Düşük AFP HCV yokluğu Genç yaş

Hasegawa K et al. J Hepatology 2008 (Japon Grubu Ortalama takip çok kısa HR grubunda daha iyi!!! Child grubu Serum albümin düzeyi 15’ da indocyanine green retention Lezyon sayısı daha az Bu koşullara rağmen sağ kalım benzer!!! Rekürens oranı HR da daha iyi

Sonuç I “en erken evre” tek <2 cm BCLC / “en erken evre” HR ilk seçenek idi. Bu kabulü destekleyen veri yok (RCT ile) Daha uygun olduğu varsayılmış

Sonuç I “en erken evre” tek <2 cm Sağkalım ile ilgili en önemli faktör Yeni lezyon Tedavi edilen ilk lezyon diğerlerinin başlangıcıdır Hastalığın doğal süreci prognozu oluşturur İlk tedaviden bağımsızdır.

Sonuç I “en erken evre” tek <2 cm RFA / İlk seçenek RCT’s and RT’s Tam ablasyon Düşük morbidite / mortalite Düşük rekürens

Sonuç II “erken evre” (3 lezyon / < 3 cm) BCLC HR ilk seçenek Normal Portal basınç ve Biluribin düzeyi Komorbid hastalık yok RFA Yüksek Portal basınç ve Biluribin düzeyi Komorbid hastalık var

Sonuç II “erken evre” (3 lezyon / < 3 cm) Çalışmaların çoğunda Fark yok OS HR sonuçları daha iyi DFS (bazı çalışmalarda) Prospective randomized studies

Sonuçlar III Kılavuzlar değiştirmek amacıyla hazırlanır Yeterli bilgi birikince yeniden değişirler BCLC’de değişir

Sonuçlar III Ne değişecek? “En erken evre” / “erken evre” RFA sonuçları biliniyor Diğerleri (ör: IRE) Damarlara zarar vermiyor

Sonuçlar III Ne değişecek? Yeni tedavi teknikleri gelişiyor Eskiler daha gelişkin hale geliyor Örneğin MW MW daha sık kullanılacak

Teşekkürler