Denge sorunları… Çözümleri…

Vertigo / dizziness Vertigo/dizziness yaşam kalitesini bozan, hastaları günlük yaşamlarında çok zor durumlara sokan belirtilerdir. Vertigo/dizziness çok çeşitli nedenlerle ortaya çıkarlar. Tanı genellikle kolay konurken, bazen işin içinden çıkılamayabilir... Multidisipliner inceleme gerekebilir. Birçok ileri teknoloji yöntemleri kullanılmasına rağmen tanıda özel testler yoktur. Sonuçlar çok aydınlatıcı olmayabilir! Yaşlı popülasyon artmaktadır. Dengesizlik sorunlarının arttığı bu grupta tedavi şansı çok yüz güldürücü değildir.

Denge nedir? Lokomotor sistemin statik ve dinamik olarak uyumlu bir fonksiyonudur. Refleks ya da bilinçli olarak sağlanır.

Denge nedir? Organizmanın sensoriyel organlarından biridir... Tad, koku, görme, işitme ve dokunma gibi duyuların içinde filogenetik olarak en eskisi... Fakat en az bilinen sistem! Denge merkezi nerededir?

Denge nasıl sağlanır? Denge üç aşamada gerçekleşir 3/ Uygulama 1- Bilgilendirme ; gözler, vestibüler sistem, proprioseptif sistem, işitsel vs. 2- Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması, 3- Uygulama ; göz, ekstremite kasları. 1/ Bilgilendirme 3/ Uygulama 2/ Algılama Vizüel Oküler refleks Rotasyon Yer çekimi Postüral kontrol Deri, kas tendon, eklem, iç organlar Bulantı kusma

Denge Bu aşamaların sonucunda vücudun ağırlık merkezi dururken ya da hareket halinde dayanma düzlemi içinde tutulur: DENGE... Ağırlık merkezinin dayanma düzlemi içine düşmesinde bir bozukluk olursa DENGESİZLİK ortaya çıkar. Hareketler yavaşlar!

Dengesizlik Dengesizlik Dengesizlik nedenleri - Bilgilendirme ünitelerindeki sorunlar (gözler, vestibüler, proprioseptif) - Denge merkezindeki hastalıklardan kaynaklanır. Dengesizlik nedenleri -Periferik nedenler -Santral nedenler -Sistemik nedenler -Psikojenik nedenler

Denge Denge, çevremizdeki nesnelerin sabit olmasıyla sağlanır. Bu şekilde mekân oryantasyonu, dolayısıyla denge sağlanır. Mekân oryantasyonu (Spatial Orientation), çevredeki objelerin retinadaki görüntülerinin istirahat ve hareket halinde sabitlenmesiyle sağlanır… Görüntünün retinada sabit kalabilmesi için baş hareketleriyle birlikte gözlerinde hareket etmesi gerekir. Başın aksi yönünde ve aynı hızda!!! Baş ve göz hareketleri arasındaki uyum Vestibülooküler refleks; VOR

Dizziness Vestibüler sistem sorunlarında uyum bozulur; Baş hareketleriyle etraftaki cisimler hareket eder; Osilopsi... Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder, mekân oryantasyonu bozulur, objelerin hareket ettiği izlenimine kapılır: Dizziness... Dizziness hem VOR (Vestibülooküler Refleks), hem de VSR (Vestibülospinal Refleks) bozukluklarıyla ortaya çıkabilir.

Dizziness Mekân oryantasyonu bozukluğunda: Dizziness’ i olan hastada... -Düşmeye meyil -Başta boşluk hissi -Göz kararması? -Zeminin kayması -Yürüme sırasında bir tümsek ya da çukura rastlanması -Görme bulanıklığı (Nistagmus nedeniyle?) -Karanlıkta yürüme güçlüğü -Ani düşmeler -Eşyaların çevrede dönmesi -Hastanın kendisinin dönmesi -Baş hareketleriyle çevrenin hareket etmesi İşitme kaybı, tinnitus, nörovejetatif belirtiler dizziness ile birlikte bulunabilir.

Dengesizlik Dengesizlik ve dizziness sorunu olan hastada: -Hastanın yakınmaları gerçekten denge sistemi ile mi ilgilidir? -Eğer öyle ise, sistemin neresinde bozukluk vardır? -Bozukluk nedeni nedir? Bu soruların cevabı bulunduğunda hasta tedavi edilebilir...

Vertigo Yaşam kalitesini en çok bozan semptom (Hastayı en fazla rahatsız eden ve yaşamını zorlaştıran), Birey-uzay uyumsuzluğu, Hareket halusinasyonu; daha çok yatay düzlemde yalancı yer değiştirme hissi, Genellikle vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hastada gerçek baş dönmesi “vertigo” vardır.

Vertigo Vertigo çeşitli duyguların ifadesi olabilir; Sersemleme -Ateş, hipoglisemi, mobilizasyon, hiperventilasyon Dengesizlik -Karanlıkta serebellar inkoordinasyon Baygınlık -Serebral iskemiye yol açan nedenler (Hipotansiyon, anemi, hipovolemi, bradikardi)

Vertigo Gerçek Vertigo Özellikleri -Bulantı ve/veya kusma ile birliktedir, -İşitme kaybı, tinnitus olabilir, -Şiddetlidir, ani başlar, kısa sürede kaybolur, -Bir süre sonra eskiyebilir...

Vertigo Vertigo vestibüler sistem hastalıklarının belirtisidir. Vestibüler end organ ve vestibüler sinir lezyonlarında hasta dönme hissinden yakınır; ROTASYON... Rotasyon anamnezi varsa vestibüler sistem üzerine odaklanmak gerekir. Dizziness varsa tüm vücut, vertigo varsa nörootolojik sistem irdelenir.

Vestibüler end organ Yarım daire kanallarının ampullası, Kanalın genişlemiş ucu Sensoriyel nöroepiteliyum, kupula ve destek hücreleri içerir.

Vestibüler nörosensoriyel epitel Saçlı hücrelerde 50-100 stereocilia var Vestibüler sensoriyel epitel Stereocilia

Vertigo istirahat Hareket hali Vestibüler sistem baş hareketlerine duyarlıdır. İstirahatte her iki labirentten denge merkezine simetrik ve eşit bilgiler gelir. Hareket halinde yöne göre değişiklikler olur. Denge merkezine başın konumu hakkında bilgiler ulaşır. istirahat Hareket hali

Vertigo Tek taraflı vestibüler hasarda o taraftaki bilgiler eksik kalacaktır. Simetri bozulur. Vertigo oluşur… Vertigo tek taraflı vestibüler sistem hastalıklarında simetrinin bozulması sonucu ortaya çıkar... Bir süre sonra kompansasyon gelişir, vertigo kaybolur. Akut unilateral lezyon Kompanse durum

Vertigo karakteri Rotatuvar..................Periferik veya santral vestibülopati Yürüme zorluğu….......Motor output bozukluğu Çift görme.................Oküler motor bozukluk Bulanık görme............Beyin sapı iskemisi İnstabilite..................Periferik/santral, beyin sapı lezyonu Göz kararması............Ortostatik hipotansiyon Mental kayıp..............Epilepsi

Vertigo süre patternleri Sürekli vertigo................Nöronal lezyon, ototoksisite Birkaç gün/hafta.............Vestibüler nörinit, DPV 1-24 saatlik atak.............Ménière hastalığı 10-30 sn. lik atak............BPPV 1-2 sn. lik atak................Santral patoloji Fluktuan vertigo..............Santral patoloji Progresif vertigo..............Santral patoloji, intrakraniyal tümör Günler / haftalar içinde düzelme...........Periferik patoloji

Vertigoya eşlik eden belirtiler Baş pozisyonunun değişimi...........BPPV Unil. işitme kaybı, tinnitus............Akustik nöroma, labirent lezyonu Yürüyüş bozukluğu.......................Motor nöron hastalığı Terleme, bulantı, kusma...............Periferik / santral lezyon Depresyon, hiperventilasyon.........Psikiyatrik, psikoorganik Kulak akıntısı...............................Kr. Otitis Media, labirentit Bilinç kaybı..................................Epilepsi Aura...........................................Migren Baş boyun ağrısı..........................Servikal patoloji Travma...................................... Labirent fistülü, temporal kırık

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler İç kulak

Vestibüler sistem muayenesi Anamnez Otolojik muayene Nörolojik muayene Sistemik ve kardiyolojik muayene Odyolojik muayene Spontan göz hareketlerinin muayenesi Provokasyonla görülen spontan göz hareketlerinin muayenesi Rotasyon testleri Bilgisayarlı dinamik postürografi Radyolojik incelemeler Kraniyal sinirlerin muayenesi Serebellar testler -Asinerji, dismetri, disdiadokokinezi Postüral testler -Romberg, Unterberger, Babinski-Weil

Spontan göz hareketleri -Nistagmus- Oküler pozisyon dengesizliğinden kaynaklanan bifazik oküler osilasyonlar… Çıplak gözle, Frenzel gözlüğü ile, Elektronistagmografi (ENG) ile incelenir.

Spontan göz hareketleri -Nistagmus- Sıçrama nistagmusu -yavaş ve hızlı faz- Hızlı faz nistagmusun yönüdür, Yavaş faz vestibüler duyu organları ile oluşur, Hızlı faz santral kökenlidir, Gözün rot. hareketleri periferik vest. sistem ile kontrol edilir. Rotatuvar nistagmus varsa öncelikle periferik vestibüler sistem lezyonu düşünülür. Fizyolojik nistagmus Spontan nistagmus Hasta taraf

Spontan göz hareketleri -Nistagmus- Yönü Süresi Amplitüdü Yavaş ve hızlı faz hızları Ritm Simetri Fiksasyon ve diğer faktörlerin etkileri değerlendirilir…

Spontan göz hareketleri -Nistagmus- NİSTAGMUS hastanın pozisyonu ne olursa olsun var olup HER ZAMAN VERTİGOYA EŞLİK EDER... Vestibüler anormallikte ortaya konulabilecek en güvenilir ve yegane objektif bulgudur...

Spontan göz hareketleri -Nistagmus- Spontan vestibüler Vertikal Periyodik alternan Rebound Latent Konjenital Pandüler Tahterevalli Dissosiye Bidireksiyonel İstemli Gaze - evoked

Provokasyonla görülen nistagmus Pozisyon testleri (Dix-Hallpike) Anguler ve lineer testler Kalorik testler Elektronistagmografi - Vestibüler sistemde patoloji var mı? - Santral yada periferik mi? - Periferik patolojide hangi labirent sorunludur? ile incelenir.

Sık görülen vertigo nedenleri Periferik Vestibüler Bozukluklar Santral Bozukluklar

Periferik Vestibüler Bozukluklar -BPPV (Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo) - Ménière Hastalığı -Vestibüler Nörinit -Labirentitler -İatrojenik travmalar -Labirent travma ve ameliyatları -Ototoksisite -Vestibüler nörektomi -Vasküler labirent lezyonları -Akustik Nöroma

Santral Bozukluklar -Vasküler patolojiler; hematom, infarkt, anevrizma, iskemi,VB yetersizlik, -MİGREN -Tümörler; CPA, beyin sapı ve posterior fossa, -İntrakraniyal otit komplikasyonları, -Kraniyal nöropati, 8. sinir tutulumu, Multipl skleroz -AVM ve travmaları, -Epilepsi (özellikle temporal tip nöbetler), -Heredofamilyal hastalık; Spinoserebellar dejenerasyon, -Atlantoaksiyel dislokasyon ve diğer kraniyovertebral kavşak bozuklukları vs.

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo / BPPV

BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Yerçekimi doğrultusuna dik baş hareketleriyle ortaya çıkan 10-30 sn. kadar süren vertigo atakları… Bulantı olabilir, işitme normaldir. Yakınmalar günlerce veya haftalarca sürebilir ve spontan remisyona girebilir. Dix ve Hallpike (1952) hastalığın tanısında kullanılan provokatif pozisyonel testi tanımlamışlardır. -Dix ve Hallpike pozisyonel testi Belirli pozisyonda vertigo ve nistagmus başlar

Dix-Hallpike manevrası (sağ kulak)

BPPV’ de klinik Yatar durumdan ayağa kalkma, Yatak içerisinde dönme, Başın yukarı kaldırılması, Başın secde pozisyonuna getirilmesi ile genellikle posterior semisirküler kanala kaçan serbest partiküllerin kupulayı etkilemesiyle ortaya çıkan, 20-30 sn kadar süren ciddi vertigo atakları ile karakterizedir. İşitme normaldir. Tinnitus yoktur!

BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Kısa süreli, ancak oldukça şiddetli vertigo atakları, Hastaların 1/3’ünde 12 aydan fazla sürer, Hastalar vertigo atakları arasında dizziness tarif ederler, Spontan remisyonlar görülebilir. Yaşam kalitesini oldukça bozan bu hastalığın, benign olarak tanımlanması artık tartışılmaktadır.

BPPV’ de etyopatogenez Kupulolityazis (Schuknecht ) Kanalityazis (Parnes ve McClure) kupula kupulolityazis ampulla kanalityazis

BPPV/ Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo PSS kanal oklüzyonu sırasında serbest yüzen partiküllerin gözlenmesi

BPPV’ de kanalityazis kuramı Utriküler maküla kaynaklı partiküllerin hareketi ile oluşan hidrodinamik çekim kupulanın yer değiştirmesine ve vertigoya yol açması olarak kabul edilmektedir. Utriküler otokoniler x1600

BPPV’ de tedavi Fizik tedavi -Brandt-Daroff Vestibüler rehabilitasyon egzersizleri -Semont serbestleştirici manevrası -Epley yeniden yerleştirici manevra Cerrahi -Singuler nörektomi (Gacek) -Posterior Kanal oklüzyonu (Parnes ve McClure) Medikal tedavinin yeri yok!

Brandt – Daroff egzersizleri Günde 3 kez tekrarlanır. Her defa da 5 seans, yaklaşık 10 dakika sürer. Toplam 2 hafta egzersiz Başarı oranı % 95

Semont’ un serbestleştirici manevrası (sağ kulak) Baş hasta tarafın aksine sola çevrilir (1) ve aniden hasta tarafa doğru yatılır (2). Baş yukarı dönük şekilde 5 dakika beklenir. Bu sürenin sonunda tam aksi yönde diğer yanının üzerine yatar. Aynı süre dolana kadar beklenir. Kupulolityazis esasına dayanır.

BPPV’ de Epley manevrası 1 Hasta kulak (sol) aşağı gelecek şekilde Dix-Hallpike manevrasındaki gibi sarkıtılır 90 derece karşı tarafa çevrilir (2) Yan tarafı üzerine yatırılan hastanın başı yüz aşağı gelecek şekilde vertikal plandan 135 derece uzaklaştırılarak pozisyon verilir (3) Baş rotasyonda hasta oturtulur (4) Baş santral pozisyonda 45 derece aşağı eğilir (5) 2 3 4 5

BPPV’ de Epley manevrası Hasta kulak (sol) aşağı gelecek şekilde Dix-Hallpike manevrasındaki gibi sarkıtılır 90 derece karşı tarafa çevrilir (2) Yan tarafı üzerine yatırılan hastanın başı yüz aşağı gelecek şekilde vertikal plandan 135 derece uzaklaştırılarak pozisyon verilir (3) Baş rotasyonda hasta oturtulur (4) Baş santral pozisyonda 45 derece aşağı eğilir (5)

Epley’ in kanalit yeniden yerleştirici manevrası Final Posterior kanaldaki partiküller uygulanan manevralarla tekrar utrikülün içine yerleştirilir. Böylece kanalın dışına atılmış partiküller artık kanal dinamiğini etkileyemez.

BPPV’ de egzersiz sonrası tavsiyeler Manevra uygulandıktan sonra 48 saat baş dik tutulur ve 45° lik bir açı ile yarı oturur durumda yatılır…

BPPV’ de egzersiz sonuçları % 80 ilk seansta, % 88 ikinci seansta, % 92 üçüncü seansta, % 93-95 dördüncü seans sonunda hastalıksız hale gelir, Cevap vermeyen hastalar vestibüler rehabilitasyon programına alınır ve birinci ayın sonunda tümü hastalıksız hale gelebilir.

Ménière Hastalığı

Ménière Hastalığı’ nda klinik Krizler tarzında baş dönmesi, İşitme kaybı, Uğultu ve dolgunluk hissi, ile karakterize, 1861’de Prosper Ménière tarafından tanımlanmış bir iç kulak hastalığıdır.

Ménière Hastalığı Membranöz labirentteki endolenfin salgılanma ve emilimi arasındaki dengesizliğin sonucu ortaya çıkan Endolenfatik basınç artışı’dır. Membranöz labirenti dolduran Endolenfin Hidropsu’ dur. Normal labirent Endolenfatik hidrops

Ménière Hastalığı İnsidens: 7.5-160/100.000 40-50 yaşlarda sık görülür, Irksal özellik göstermez, Cinsiyet farkı yoktur. BPPV’ den sonra en sık karşılaşılan vertigo nedenidir. Baş dönmelerinin (vertigo/dizziness) % 10-15’ini oluşturur. Aile anamnezi % 10-20 olguda mevcuttur. Ancak geçiş şekli bilinmemektedir.

Ménière Hastalığı Endolenfin Emilimi Endolenfin Salgılanması 1. Radiyer akım: Endolenf salgılandığı bölgelere yakın yerlerden emilir. 2. Longitudinal akım: Endolenf, endolenfatik kanaldan endolenfatik keseye doğru ilerleyip buradan emilir. 3. Kombine akım: Her iki emilim şekli aynı anda olmaktadır. Endolenfin Salgılanması -Kokleada stria vascularis ve vestibülde dark cell’ ler tarafından salgılanmaktadır.

Ménière Hastalığı Patoloji Patoloji End. kese etrafında fibrozis ve iskemi, End. kanal ve kesede protein debris birikimleri, Özellikle koklea ve sakkulde genişleme, Reissner membranı bozuklukları, Zar labirentin değişik yerlerinde rüptürler. Patoloji Utrikul’un, ”common crus” a doğru bombeleşmesi, Sakkul’un stapes tabanına ilerlemesi ve yapışması, Kupula’nın ampullada yer değiştirmesi ve deformasyonu.

Ménière Hastalığı Kesin nedeni bilinmemektedir (İdyopatik Endolenfatik Hidrops ya da Ménière hastalığı). Bazı klinik tablolarda zeminde suçlanabilecek faktör bulunabilir Sy, travma, lösemik infiltrasyon, vb (Sekonder Ménière hastalığı ya da Ménière sendromu).

Ménière Hastalığı Viral antijen-antikor interaksiyonu ve buna bağlı kesenin ağır inflamasyonu, Gıda ve inhalanlar gibi maddelere karşı gelişen alerjik olaylar sonucu dolaşan immün komplekslerin kesede yapacağı değişiklikler, Kesenin hedef organ haline gelmesi ve vazoaktif maddelere karşı reaksiyon göstermesi, Ayrıca, eksojen alerjen olmaksızın, iç kulak yapılarına ve özellikle keseye karşı otoimmünite gelişebilir, “Otoimmün İç Kulak Hastalığı”

Ménière Hastalığı Anatomik faktörler Anatomik olarak dar kanal, Atrofik yapıda kese…

Ménière Hastalığı Bütün bu anatomik, metabolik, alerjik, otoimmün, viral, infeksiyöz, travmatik ve diğer otolojik nedenlerle endolenfatik kesede emilimin azalması sonucu endolenfatik hidrops ortaya çıkar… Endolenfatik kese

Endolenfatik kesenin görevleri İmmün kompetan bir yapıya sahiptir. İç kulağın immünolojik fonksiyonlarını sağlar. Endolenfin su içeriğini rezorbe eder. Endolenf ile iyon alış verişini sağlar. Metabolik ve sellüler artıkları yok eder. Virüsleri ortadan kaldırır. GLİKOPROTEİN salgılar, bu sayede fazla endolenf sıvısını rezorbe eder. SACCIN hormonunu salgılayarak endolenf sıvısının salgılanmasını arttırır. Endolenfatik kese

Ménière Hastalığı Endolenfatik hidrops’ ta Potasyumdan zengin endolenf, rüptür sonucu potasyumdan fakir perilenfe karışır. Potasyum intoksikasyonu sonucunda da perilenf içinde seyreden sinir liflerinde fonksiyon kaybı olur. Bu görüş vertigo ve işitme kaybı semptomlarını açıklamaktadır.

Ménière Hastalığı’ nda klinik Klasik Ménière Hastalığı Ataklar şeklinde baş dönmesi, İşitme kaybı, Uğultu ve dolgunluk hissi...

Ménière Hastalığı’ nda klinik Kriz Sonrası Dönem Atak geçtikten sonra, sersemlik, güçsüzlük ve uyku isteği ortaya çıkar, Bu dönem birkaç saat veya birkaç gün sürebilir.

Ménière Hastalığı’ nda klinik Hiçbir şekilde bilinç kaybı olmaz. Ancak, ataklarda şiddetli vagal refleksler ortaya çıkar (bulantı, çoğu zaman bulantı ve kusma, bazen diare). Solukluk, terleme ve ölüm hissi gibi sempatik aktivasyon da çoğu zaman tabloya eşlik eder.

Ménière Hastalığı Vestibüler Ménière Hastalığı (Reküren Vestibülopati) İşitme bulguları olmaksızın vertigo atakları vardır. Bunların az bir kısmı (%10-20) tipik MH’ ye dönüşür. Bu dönüşüm uzun yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Bu hastalıkta “hidrops” terimi her zaman kullanılmaz. Günümüzde bu ve buna benzer sınıflandırılamayan vertigo tiplerinde Reküren Vestibülopati terimi kullanılmaktadır.

Ménière Hastalığı Koklear Ménière Hastalığı (Dalgalı İşitme Kaybı) Vertigonun olmadığı klinik tablo. Yaklaşık 2 yıl içinde % 80 oranında klasik Ménière Hastalığı’ na dönüşür.

Tumarkin krizi Vertigo atağı henüz başlamadan yada atak olmadan hastanın yere düşmesi… Utrikulosakkuler disfonksiyon nedeniyle postür korunamaz ve hasta olduğu yere yığılır; Drop attack…

Lermoyez hastalığı Şiddetli bir tinnitus ve işitme kaybı atağını takiben ortaya çıkan vertigo krizi… Vertigo başlayınca işitme normale döner.

Ménière Hastalığı’nda tedavi Çok çeşitli tedavi modellerinin uygulandığı hastalık! Halâ endolenfatik hidropsun oluşumu karanlık! Öte yandan hastalık fluktuasyonlar göstermektedir! Hastalık remisyon döneminde iken tedavi?

Ménière Hastalığı TEDAVİ Akut vertigo krizinin tedavisi, Krizlerin önlenmesi…

Ménière Hastalığı Akut kriz ile başvuran hastaya semptomatik tedavi uygulanır. İlaç tedavisi, Sıvı ve elektrolit replasmanı, Zorunlu istirahat…

Ménière Hastalığı Vestibüler Süpresanlar Antiemetikler Benzodiazepinler Diazepam Antiemetikler Antikolinerjik Glycopyrrolate Antidopaminerjik Droperidol Prochlorperazine Antihistaminikler Dimenhydrinate Diphenhydramine Meclizine Promethazine

Ménière Hastalığı Diazepam / Minor Trankilizan Vestibülodepresan etkili psikoaktif drog, Vestibüler dengesizliği düzelttiği sanılıyor, GABA- erjik sistemin etkisini artırarak beyin sapının vestibüler çekirdekler üzerine inhibisyon etkisini kuvvetlendirir, Özellikle anksiyete ile birlikte olan vertigoda yararlıdır.

Ménière Hastalığı Akut Krizde Diazepam 5 mg p.o. başlanır. 3 saatte bir tekrar Bulantı kusma varsa i.v. 5-20 mg verilebilir. Özellikle KOAH’ da solunum depresyonuna dikkat! Dimenhydrinate 50 mg p.o. veya i.m. Kusma varsa sıvı elektrolit replasmanı gerekir. Yatak istirahatı. Hasta kısa sürede ayağa kaldırılır.

Ménière Hastalığı Krizlerin Önlenmesi / Proflaksi Diyet modifikasyonları Vestibüler rehabilitasyon Psikolojik destek İlaç tedavisi -Farmakoterapi -Ablatif tedavi -Kortikoterapi

Ménière Hastalığı Diyet düzenlenmesi Düşük tuz alımı 1500 mg /gün, Sigara yasaklanması, Kafeinli içeceklerin kısıtlanması, Katı yağlardan uzak durulması, Bilinen allerjenlerden sakınma, Alkol?

Ménière Hastalığı Farmakoterapi Diüretikler Vazodilatörler ACE İnhibitörleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Antiiskemik Ajanlar Lipoflavinler ve Vitaminler

Ménière Hastalığı Farmakoterapi / Diüretikler Thiazide grubu diüretikler Hydrochlorothiazide Dyazide (Hydrochlorothiazide + Triamterene) Furosemide Amiloride Carbonic Anhydrase inhibitörleri Acetazolamide Methazolamide

Ménière Hastalığı Farmakoterapi Vazodilatörler Betahistine dihydrochloride Nicotinic acide Papaverine Pentoxyphilline Piracetam

Ménière Hastalığı Farmakoterapi Sitoprotektif ajan Trimetazidine Kalsiyum kanal blokerleri Nimodipine, Cinnarizine, Flunarizine ACE İnhibitörleri Lipoflavinler ve Vitaminler

Ménière Hastalığı Kortikoterapi Otoimmün geçişli labirent inflamasyonunu önlemek için, Vestibüler kompansasyonu hızlandırmak için, İşitmenin iyi olduğu hastalarda kullanılır. Otoimmün iç kulak patolojisinde, Bilateral hastalıkta, sıklaşan ataklar ve ilerleyen işitme kaybında İntratimpanik, oral ve parenteral yolla uygulanır. Vertigoda tam başarı % 60 ?, kısmi başarı % 15’dir. İki yıldan sonra nüks oranı yüksektir.

Ménière Hastalığı Kimyasal Labirentektomi Gentamicin gibi predominant olarak vestibülotoksik olan aminoglikozid grubu antibiyotiklerin çeşitli yollarla orta kulak boşluğuna verilmesidir. Vestibüler epitelyumda toplanan bu grup ilaçlar aynı zamanda koklea titrek tüylü hücrelerine de zarar verebilirler. Standart bir uygulama biçimi yoktur!

Ménière Hastalığı Gentamicin İntratimpanik uygulama sırasında iç kulağa yuvarlak pencere membranı, oval pencerenin annular ligamenti kan ve lenf damarları ve otik kapsülde yer alan küçük lakünler vasıtasıyla ulaşır.

Ménière Hastalığı Psikoterapi İlk Ménière atağı hastayı büyük bir paniğe sokabilir. Hastalığı hakkında yeterli bilgilendirmek gerekir. Kendini sınırlayan medikal tedavi ile krizleri durdurulabilecek bir hastalık olduğunu belirtmek, Hastanın düzenli takip ve kontrollerini yapmak, Hastayı cesaretlendirecek psikolojik destek çok önemlidir.

Ménière Hastalığı İdame Tedavisi Diyet düzenlenmesi (Tuz kısıtlaması) Farmakoterapi Aktif yaşam biçimi Psikolojik destek

Ménière Hastalığı Bu tedavilerden yarar sağlamazsa; -İşitme iyi ise intratimpanik kortizon -İşitme kötü ise intratimpanik Gentamicin

Ménière Hastalığı’nda Cerrahi Tedavi Bütün bu medikal tedavilerden yarar görmezse, Sosyal ve mesleki yönden iş göremez durumdaysa, Aktif yaşlarda ise, Hastalık tek taraflı ise, Endolenfatik kese cerrahisi yapılabilir ya da… Daha etkin vertigo tedavisi için ..Retrosigmoid Selektif Vestibüler Nörektomi…

Retrosigmoid Selektif Vestibüler Nörektomi

Vestibüler Nörinit

Vestibüler nörinit Aniden başlayan, günlerce süren şiddetli vertigo nöbetleri… Bulantı kusma gibi yandaş belirtiler vardır. İşitme kaybı, tinnitus vs. yoktur. Rekürens görülebilir. Viral kaynaklı olduğu kabul edilmektedir. Kalorik testte hasta taraf uyarılamaz; ineksitabilite! Vestibüler sinirin inflamasyonu Koklea

Vestibüler nörinit tedavisi Akut safhada semptomatik tedavi uygulanır, birkaç günlük yatak istirahatı sonrası hızla vestibüler rehabilitasyon önerilir. 2-3 ay civarında tama yakın iyileşme gerçekleşir.

Olgu örnekleri

Olgu 1. 42 yaşında, erkek hasta 3 aydır sabahları yataktan kalkarken, sağdan sola dönerken, ayakkabılarını giyerken eğildiğinde aniden başlayan, çok şiddetli 20-30 sn kadar süren baş dönmesi ataklarından yakınıyor. İşitme sorunu yok, vertigo krizleri arasında hiçbir sıkıntısı yok. Kullandığı antivertijinöz ilaçlardan yarar görmemiş. Pozisyonel baş dönmelerine dikkat!...

Olgu 1. BPPV Rutin KBB ve nöroloji muayenesinde özellik yok. Odyogram normal, Dix – Hallpike manevrasında sol post. semisirküler kanala ait kanalityazis saptandı. Tedavi olarak 2 seans Epley manevrası uygulandı. Bir yıldır yakınması olmaksızın takipte…

Olgu 2. 46 yaşında, kadın hasta 5 yıldır 3-4 ayda bir yoklayan, bazen ayda 2 kez olan 2-3 saat süren baş dönmesi krizleri… Atak sırasında şiddetli bulantı ve kusma oluyor. Sağ kulakta uğultu ve giderek artan işitme kaybı da var. Ataklardan sonra 4-5 gün devam eden sersemlik hissi. Vertigo atakları hastayı sosyal çevresinden koparacak düzeye gelmiş. Araba kullanamıyor ve iş gücü kaybına yol açıyor. Yalnız başına sokağa çıkamıyor! Sistemik ve/veya kronik başka bir hastalığı yok. Alerjik yapısı varmış!

Olgu 2. 46 yaşında, kadın hasta Sağ kulakta 45 dB sensorinöral işitme kaybı, kalorik testte sağ kanal parezisi, Kraniyal ve serebellopontin köşe MRG’ de özellik yok. İşitme ile ilgili semptomlarında olduğu vertigo ataklarına dikkat!

Olgu 2. Ménière Hastalığı Tuz kısıtlaması, Diyet düzenlenmesi, Farmakoterapi, İntratimpanik tedaviler, Cerrahi!

Olgu 3. 23 yaşında, kadın hasta Bir hafta önce bir üst solunum yolları infeksiyonunu takiben ortaya çıkan yavaş yavaş şiddeti azalan çok ağır baş dönmesi, bulantı, kusma tablosu. Baş hareketlerine karşı oldukça duyarlı. İşitme ile ilgili bir sorun yok. Bir haftadır süren şiddetli bir baş dönmesi atağı… Süre patterni!..

Olgu 3. Vestibüler nörinit Her türlü akut vertigo atağında olduğu gibi semptomatik tedavi uygulanır. Sıvı kaybı varsa replasman tedavisi eklenir. Kısa süreli yatak istirahatı, ardından vestibüler egzersizler…

Olgu 4. 33 yaşında, erkek hasta 4 yıldır sol kulakta çınlama, 2 yıldır aynı tarafta giderek artan işitme kaybı, bazen çok şiddetli olmayan dengesizlik hissi… Otonörolojik muayenede özellik yok. Odyogram da solda yüksek frekanslarda daha da artan 65 dB sensorinöral işitme kaybı, kelimeyi ayırt etme skoru WDS % 44. Asimetrik işitme kaybı!.. Dikkat!

Olgu 4. Akustik Nöroma MRG’ de sol serebellopontin köşede 2.5 cm ye yakın Akustik nöroma… Tedavi cerrahi…

TİNNİTUS

Tinnitus Dışarıdan herhangi bir akustik uyaran olmaksızın algılanan sesler… Farklı frekanslarda, düzensiz ve anlamı olmayan seslerdir. Anlamı olan sesler halüsinasyonlardır, psikiyatrik durumlarda olur. Çeşitli hastalıkların belirtisidir, sıklıkla 40’lı yaşlardan sonra görülür… Her iki cinste de aynı oranda rastlanır. Tinnitusun nedenini ortaya çıkarmak genellikle güçtür.

Tinnitus sınıflaması A) B) İşitme sistemindeki patolojilerden kaynaklanan tinnituslar, İşitme sistemi dışındaki patolojilerden kaynaklanan tinnituslar… B) Objektif tinnituslar, başkaları tarafından da duyulabilenler. Subjektif tinnituslar… Yalnızca hastanın algıladığı sensorinöral tinnituslardır. En sık rastlanan, en zor klinik tablo…

Objektif tinnitus nedenleri Vasküler anomaliler -Arteriyovenöz şantlar (konjenital, akkiz –glomus tümörleri-) -Arteriyel sesler (karotis anomalileri, loop’ lar, kalıcı stapes arteri vs) -Venöz sesler (hipertansiyon, jugular bulbus dehissansı) Patent tuba östaki Palatal myoklonus Stapes kası spazmı

Subjektif tinnitus nedenleri Otolojik sorunlar -Presbiakuzi, gürültüye bağlı olanlar, Meniere hastalığı, otoskleroz Metabolik nedenler -Hipertroidi, hipotroidi, hiperlipidemi, çinko eksikliği, avitaminoz Nörolojik sorunlar -Kafa travması, multipl skleroz, menenjit sekeli Farmakolojik nedenler -Aspirin, aminoglikozidler, nonsteroid antienflamatuar , ağır metaller, antidepresanlar Dental nedenler -Temporomandibular eklem sorunları Psişik nedenler -Depresyon, anksiyete

Tinnitusun patogenezi Her sinir lifinde istirahat halinde dahi elektriksel aktivite vardır. Spontan aktivite… Tinnitustan yakınan hastalarda bu spontan aktivite artmıştır. İleri sürülen tüm varsayımlar bu temele dayanmaktadır… Titrek tüylerde çeşitli nedenlerle ortaya çıkan hipersensitivite –santral yolla gelen inhibisyon azalmasıyla olabilir- normalde duyulmayan sesleri de algılamaktadır. Yine titrek tüylerle sinir lifleri arasındaki uyumun ortadan kalkmasının da tinnitusa yol açabileceği öne sürülmektedir.

Tinnitusun değerlendirilmesi Tinnitusun tonu (pitch)… Sıklıkla 2000 Hz’ in üzerindedir. Tinnitusun şiddeti (loudness) Bu parametreler çok değişkendir. Çeşitli seslere benzetilirler… Genellikle hastalar tinnitusun her iki kulaktan geldiğini ifade ederler. Fakat hastanın anamnezine göre lokalize etmek güçtür. Her iki taraftaki sesin şiddeti farklıdır! Bir tarafta tinnitus başladıktan bir süre sonra diğerinde de ortaya çıkmaktadır.

Tinnitusta tedavi Medikal tedavi, Cerrahi tedavi, Maskeleme yöntemleri, Diğer elektriksel uyarılar, Yeniden öğrenme tedavisi, Psikiyatrik destek…

Tinnitusta medikal tedavi Vazodilatatör ilaçlar -Betahistine dihydrochloride -Nikotinik asit Anestezik maddeler -Lidocaine Antikonvülzanlar -Carbamazepine Sitoprotektif ajanlar -Trimetazidine Antidepresanlar

Tinnitusta maskeleme Dışarıdan verilen sesle tinnitusun işitilemez hale getirilmesi… İşitme cihazları, Tinnitus cihazları, Masker’ lar ile dışarıdan ses üretilerek tinnitus maskelenir…