Ovulasyon İndüksiyonu ve Endometrial Reseptivite Erkut ATTAR, M.D., PhD. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Reprodüktif Endokrinoloji ve İnferitlite Bilim Dalı

Amaçlar Endometrial Reseptivite ve İmplantasyon Penceresi Morfolojik Özellikler Biokimyasal Özellikler Klinik özellikler Fertilite ilaçlarının etkisi ART programlarında reseptivite artırılabilir mi?

İmplantasyon Penceresi

Endometrium yüzey özellikleri Pinopodlar implantasyon penceresinin morfolojik bir göstergesi olabilirler

Pinopodlar Reseptif Non-Reseptif

Belirteç olarak Pinopodlar-HRT Siklusu Nikas et al, Hum Reprod, 1999

CSF-1 IL-1B LIF Integrins TGFB-1 uPA IL-8 Trophonin/Tastin MCP-1 APOSITION ADHESION INVASION LIF IL-8 MCP-1 MUC-1 CSF-1 IL-1B Integrins Trophonin/Tastin Cyclin E P27 TGFB-1 uPA Fibronectin

EFT

Cyclin E & p27

Cyclin-E

p27

Cyclin E & p27

USG-Endometrial Kalınlık Endometrial kalınlık ile gebelik prevalansı arasında bir korelasyon yoktur Genel olarak endometrial kalınlığın <6-7mm olması suboptimal bir implantasyon potansiyeli olarak kabul edilmektedir

Clomiphene Citrate Tamoksifen veya raloksifen benzeri bir SERMdir Östrojen reseptörlerine kompetatif olarak bağlanırlar ve değişik dokularda hem agonist hem antagonist etkiye sahiptirler

CC Etki Mekanizması Hipotalamus Hipofiz Overler ve uterus

Uterus, Serviks ve Vagina Uterus, serviks, ve vaginada temel olarak antiöstrojenik etki gösterir CC indüksiyonunda düşük gebelik oranları bu etkilerden kaynaklanabilir Anormal luteal faz İmplantasyon üzerinde negatif etki

Clomiphene Citrate Doz Bir meta analizde 100 mg/gün dozunun üzerinde servikal mukus üzerine etkili olduğu bildirilmektedir Başlangıç dozu beş gün süre ile 50 mg. (gebeliklerin %50’si) Hastaların %50’si 50 mg. CC yanıt verir Yüksek dozlara yanıt verebilen hastalarda gebelik oranları düşer ( antiöstrojenik etki?)

Fertilite İlaçları

KOH Pinopod konsantrasyonu ve yaşam süresini etkilemez Pinopodların görülme zamanını etkiler Midluteal progesteron konsantrasyonu ve pinopod görülme oranı arasında ilişki vardır Kolb et al, 1997; Nikas et al, 1999

Pinopode Expression Nikas et al, Hum Reprod, 1999

Endometrial reseptivite kontrolü? Embriyo kriyoprezervasyonu Endometriumun östrojen ve progesteron ile hazırlanması Deneme siklusu: Endometriumun değerlendirilmesi (morphological and biochemical methods) Embriyonun en uygun zamanda transferi

Endometrial reseptiviteyi nasıl artırabiliriz? Endometriuma travma yapılması Yabancı cisim IVF siklusu öncesi histeroskopi

Endometrial travma implantasyon oranlarını artırmaktadır Karimzadeh MA. Endometrial local injury improves the pregnancy rate among recurrent implantation failure patients undergoing IVF/ICSI: A RCT. Aust NJZ Obstet Gynaecol 2009 Razial A. et al. Favorable influence of local injury to the endometrium in ICSI patientswith high order implantation failure. Fertil Steril 2007 Almog B. et al. Promoting implantation by local injury to endometrium. Fertil Steril 2010 Gnainsky Y. et al. Local injury to endometrium induces an inflammatory response that prometes successful implantation. Fertil Steril 2010 Narvekar SA. et al. Does local endometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A RCT pilot study. J Hum Rep Sci 2010

CCAAT/enhancer-binding protein beta (C/EBPbeta) Mantena SR, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006

Sonuçlar Endometium reseptivitesini belirlemek için çeşitli morfolojik ve biokimyasal belirteçler kullanılabilir Klomifen sitrat antiöstrojenik etki ile endometrium reseptivitesini bozar Gonadotropinler implantasyon penceresinin zamanını değiştirir e implantasyonu etkiler Reseptivite kontrolü için varolan belirteçler kullanılabilir ancak yeterli değildir Reseptiviteyi artırabilmek için endometriumun uyarılması şeklinde çeşitli girişimler yapılabilir