Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD DEPRESYON Dr. Kenan Taştan 17.05.2004 http://aile.trakya.edu.tr Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD

Tanım: Depresyon; duygularımızı, hissettiklerimizi ifade etmek için sıklıkla kullandığımız genel bir terimdir. Depresyon sözcüğünün Latince kökü “depresus” dur; aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin gamlı-kederli olmak anlamına gelir. Tıbbi terminolojide “çökkünlük” olarak ifade edilir.

Depresyon, psikiyatrinin ”soğuk algınlığıdır.” Depresyon vakalarının en az yarısı tanı konamadığından dolayı tedavi edilemez. Tedavi edilemediğinde depresyon’un şiddeti artabilir ya da intihar ile sonuçlana- bilir.

DSÖ, depresyonun yaygınlığının yetişkin nüfusta %5 civarında olduğunu belirtmiştir. Bu oran dünyada yaklaşık 350 milyon kişiye denktir.

20 kişiden en az biri yaşamının bir döneminde depresyona girecektir.

Depresyondaki hastaların %15 kadarı eninde sonunda intihar etmektedir.

(WHO) 2020 yılında, dünyayı en çok etkileyecek ve 2. DEPRESYON ! sırada yer alacak hastalık DEPRESYON ! (WHO)

Depresyon toplum hayatımızı tüm alanlarda olumsuz yönde etkiler:   ·  Artan intihar olayları ·  Konsantrasyon bozulmasına bağlı oluşan ölümcül kazalar ·  Alkol ve uyuşturucu tüketiminin artması ·  Verimlilik azalması ve kariyer kaybı ·  Okul performans kaybı ·  Aile parçalanmaları ·  İş kazalarında artış Depresyon sonucu kalp-damar sistemini ilgilendiren veya benzeri bedensel (psikosomatik) rahatsızlıklar da görülür.

OLUŞ NEDENLERİ-I 1. Biyolojik nedenler a) Biyolojik aminler (Nörotransmiterler) b) Nöroendokrin Bozukluklar c) Kalıtımsal nedenler Aile çalışmalarında birinci derece akrabalarda; Unipolar Depresyon riski 2-3 kat fazla Bipolar bozukluk riski 8-18 kat fazla d) Beyindeki Yapısal Değişiklikler e) Uyku Bozuklukları

OLUŞ NEDENLERİ-II 2. Psikososyal nedenler a) Yaşam olayları ve çevresel etkenler b) Hastalık öncesi kişilik c) Psikoanalitik kuram (Freud) d) Ego Psikolojisi e) Kognitif (bilişsel) Kuram f) Davranışcı Kuram

Mono Amin Teorisi: Bu teoriye göre:    Sinaps aralığındaki mono amin düzeylerinin düşük olması depresif tabloyu, yüksek olması ise antidepresan etkiyi ortaya çıkarmaktadır. Mono amin düzeylerindeki bu değişkenlik olasılıkla mono-aminlerin, postsinaptik reseptörlere bağlanma derecesiyle ilişkilidir.

Genetik Faktörler:  Çalışmalar, normal popülasyonda 1/14 olan depresyon sıklığının, bu ailelerde 1/4 oranına yükseldiğini göstermiştir. Kişilerin hastalığa daha yatkın olmasında bazı genler rol oynar. Bu durum, bazı ailelerde neden daha sık depresyon görüldüğünü açıklamaktadır.

Dış Tetikleyiciler: Stresli durumlar hassasiyeti arttırabilmektedir. Depresyonu işsizlik, çok sevilen birinin ani kaybı, sosyal izolasyon veya ciddi fiziksel hastalık gibi etkenler tetikleyebilmektedir.

Depresyon Belirtileri Çökkün duygudurum İlgi, istek azalması ve/veya hiçbir şeyden zevk alamama Yorgunluk, enerji azalması, bitkinlik Uyku bozukluğu Dikkatini toplamada güçlük ve kararsızlık İştah bozukluğu Ölüm ve İNTİHAR düşünceleri Değersizlik ve suçluluk düşünceleri Hareket ve konuşmalarda yavaşlama ya da ajitasyon

Depresyonun Diğer Belirtileri: Kolay kızma Tahammülsüzlük Gürültüden rahatsız olma Somatik belirtiler Obsesyonlar Anksiyete Ağrı Cinsel işlev bozuklukları Sanrı ve varsanılar

Depresyon tanısı koymak için: Temel belirtilerden en az 1 (bir) adet olmak üzere toplam en az 5 (beş) adet belirti bulunmalıdır. Bu belirtilerin en az iki haftadır sürüyor olması ve gün boyu bulunması gereklidir. Hasta içinde bulunduğu durumdan dolayı ailevi, sosyal, ekonomik ya da mesleki kayıplara uğramış olması gereklidir.

DEPRESYONUN AYIRICI TANISI-I a. Bedensel hastalıklar: Depresyon, kronik bedensel hastalıklarda en sık görülen ruhsal bozukluktur. Prevalansı: % 25-50 arasında değişir.

b. Yas c.Yaşam olayları: “ Şiddet, süre, klinik açıdan belirgin bir sıkıntı ve işlevsellikte bozulma” tanı ölçütleri karşılanmadıkça, depresyon tanısı konmamalıdır. d.Demans (bunama) e. Anksiyete

f. Alkol ve/veya madde kullanım bozuklukları g. Bipolar duygudurum bozukluğu

ICD sınıflandırmasına göre Depresyon 1- Unipolar (Tekrarlayan) depresyon 2- Bipolar depresyon 3- Distimik bozukluk 4- Siklotimik bozukluk 5- Atipik depresyon

Unipolar depresyonda; kişi, depresyonun tekrarlayan ataklarından muzdariptir. Kişi depresyondan çıktıktan sonra normal duygulanım durumuna döner.   Bipolar depresyonda; ise, mani ve depresyon periyodları birbirini izler. Kişi, manik dönemde abartılı şekilde kendini iyi hisseder. Dünyayı umursamayan bir ruh halindedir. Bu hastalık Bipolar bozukluk olarak da adlandırılır.

Atipik depresyonda; Tipik depresyon yerine fobik, obsesif, hipokondriyak uğraşlar, beklenmedik şekilde alkole, ilaca düşkünlük, aile ve iş yaşamından uzaklaşma eylemleri, açıklanması güç cinsel uyumsuzluk, aşırı yeme/yememe ve daha birçok değişken belirtilerin altında depresyonun yatmakta olduğu kabul edilir.

Distimi: 2 yılı bulan uzamış bir süreçle karakterizedir ve sıklıkla ergenlik döneminde ortaya çıkar. Hastada depresyon, hemen hemen her zaman hafif derecede mevcuttur ve hasta normal aktivitelere olan ilgisini, bunlardan aldığı zevki kaybeder. Bazen distimi üzerine majör depresyon eklenir ve bu çifte Depresyon olarak adlandırılır.

Siklotimi: Hem depresef ruh hali, hem de hipomani (maninin hafif türü) dönemlerinin söz konusu olduğu en az 2 yıl süreli kronik bir duygulanım bozukluğudur.

Psikotik depresyon: Yanılsama ve varsanılarla karakterizedir. Psikoz kabaca, kişinin gerçeğin bazı yönlerini ve yargılama yeteneğini kaybettiği bir ruh halidir. Depresyon vakalarının % 15-20 kadarında psikotik semptomlar vardır.  

Mevsimsel Affektif Bozukluk (MAB) : Genellikle soğuk bölgelerde ve güneş ışığının azlığı/yokluğunda ortaya çıkan MAB’ da, yılın belirli bir bölümünde düzenli olarak depresif atakların görüldüğü duygu durum bozukluğudur.

Postpartum Depresyon: Anneleri doğumdan sonraki ilk 4-6 hafta içinde etkileyen şiddetli bir tablodur. % 15 oranında görülür. Semptomları bipolar bozukluğa benzer ve sıklıkla hastaneye yatış gerektirir.

Melankoli: Özellikle şiddetli bir depresyon şeklidir.Sabahları daha şiddetlidir ve hastalar tipik olarak sabahları erken uyanır.

Maskeli depresyon: Klasik depresif semptomların yerini fiziksel şikayetlerin (gastrointestinal sorunlar veya kronik ağrı gibi) ya da ilaç veya alkol bağımlılığının aldığı bir durumdur. Hasta, depresif değil de ajite (çabuk huzursuz olabilen, aşırı hareketli) ya da anksiyeteli gözükür. Klinik uygulamada oldukça sıktır ve kolayca gözden kaçar.

DEPRESYONDA TEDAVİ   I. İlaç Tedavileri   II. Psikoterapiler III. Kombine Tedaviler

I. İlaç Tedavileri Antidepresan İlaçlar 1.Heterosiklikler: A. Trisiklikler: İmipramin (Tofranil 10-25 mg) 100-300 mg Klomipramin (Anafranil 10-25mg dj,75mgSR dr, 25 mg amp) Amitriptilin (Laroxyl 10-25 mg dr,25 mg amp) Opipramol (İnsidon,İnsomin,Deprenil 50 mg dr) B. Tetrasiklikler: Maprotilin (Ludiomil 25-75 mg tb) 100-300 mg Mianserin (Tolvon 15-30 mg tb) 90-120 mg

Fluoxetine (Prozac, Depreks) : 20 - 80 mg 2. Seçici Serotonin Reuptake İnhibitörleri Fluoxetine (Prozac, Depreks) : 20 - 80 mg Sertraline (Lustral, Serdep, Seralin) : 50 - 200 mg Fluvoxamine (Faverin 50 mg cap) : 200 - 300 mg Paroxetine (Seroxat) : 20 - 60 mg Citalopram (Cipram): 20 - 60 mg

3. Serotonin Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (SNRİ) Venlafaxine (Efexor XR) : 150 - 300 mg ) 4. Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri (NARİ) Reboxetine (Edronax) : 4 - 8 mg

6.Atipik Antidepresanlar Amineptine (Survector) : 100 - 200 mg Tianeptine (Stablon) : 37.5 mg Trazodone (Desyrel) : 300 - 400 mg Nefezodone (Serzone) : 400 - 600 mg 7.Geridönüşümlü MAO-A İnhibitörleri (RİMA) Moclebemide (Aurorix 150-300 mg) : 300 - 600 mg 8.Duygudurum Dengeleyicileri Lithium Carbonate (Lithuril 300 mg) : 900 - 1800 mg Carbamazepine (Tegretol) : 600 - 800 mg Sodium Valproate (Depakin) : 1000 - 1500 mg

Antidepressif etki ilk hangi belirtiler ile fark edilir ? Fark edilmesi gereken nokta, uyku ve iştahta hafif bir düzelme ve onu takip eden enerji ve ilgi artışıdır. Bu gelişmeler yavaş yavaş olup düzensiz de olabilir. Zamanla üzüntü, umutsuzluk, suçluluk ve intihar düşünceleri azalır.

Ne kadar süre ile Antidepresif kullanmalı? Tedavi edilmeyen depresyon yaklaşık 10 - 12 ay kadar sürer. Tedavide amaç;sadece atakları ortadan kaldırmak değil, aynı zamanda olası atakları da önlemektir. AD’ lar kişi kendisini iyi hissetmeye başladıktan sonra en az 6 ay kullanılmalıdır. Erken tedavi kesiminde relaps (nüks) riski artar.

İlk kez depresyon geçiren biri en az ne kadar sürede tedavi edilmeli ? 6 ay tedavi edilmeli. 2-3 kez depresyon geçirmişse ? 2-5 sene tedavi edilmeli yinelerse ? ömür boyu tedavi edilmeli.

Antidepressifler ne kadar etkilidir? Tedavi edilmediği taktirde depresyonun şiddeti artabilir, kronikleşebilir (%20) ya da intihar (%15) ile sonuçlanabilir. Hastaların % 80’i tedaviye cevap verir. Kalan % 20 olguda ise depresyonun şiddeti azalarak devam ettiği gösterilmiştir.

TAD’lar ve SSRI ile birlikte MAOİ’leri kullanılabilir mi ? Hayır TAD ilaçlardan MAOİ’lerine geçerken en az ne kadar ara verilmelidir ? 2-3 gün MAOİ’lerinden TAD’lara geçerken ne kadar süre ara verilir ? 2 hafta SSRI’lardan MAOİ’lerine geçerken ne kadar ara verilmeli ? 5 hafta. Moklobemit ile böyle bir süre beklenmesinin gerekli olmadığı bildirilmekle birlikte henüz bu konuda yeterli bilgi yoktur.

TAD’ların kullanımı ile SSRI’ların kullanımı arasındaki fark nedir ? TAD’larla tedaviye düşük dozda başlanır. SSRI’larda ise tedaviye direkt etkili dozda başlanır.

Farmakoterapi ile depresyon tedavisi sırasındaki en önemli dezavantaj nedir ? AD kullanımında yan etki hemen başlar. Etki ise 2-4 hafta sonra başlar.

Tedaviye cevap alınamazsa ne olacak? Tedaviye cevap alınamadığına karar verene kadar en az 4 - 6 hafta ilaç kullanılmış olmalıdır. Cevap kısmi olursa doz arttırmak, hiç cevap alınamazsa ilacı değiştirmek veya başka AD’ larla kombine etmek gibi seçenekler vardır.   Hala cevap alınamıyorsa EKT denenebilir.

Kimleri Sevk Edelim ? Psikotik bulguları olan hastaları Ağır depresyon hastalarını İntihar düşüncesi olan veya daha önce intihara teşebbüs etmiş hastaları Bipolar bozukluk varsa Daha önceden geçirilmiş ağır bir psikiyatrik hastalığı varsa

II. Psikoterapiler 1. Bilişsel Davranışçı Terapiler 2. İnterpersonel Terapiler

Kimler yüksek risk altındadır?   Depresyon tüm yaş gruplarında, sosyal sınıflarda, ülkelerde ve kültürel katmanlarda oluşur. Cinsiyet: Kadınlarda risk iki kat daha fazladır. Bu durum pek çok şekilde açıklanmaya çalışılmış, fakat en olası açıklama; kadınların evin düzeni, işkadını, eş, annelik gibi pek çok sorumluluğu üstlenmeleri sonucu, çok daha büyük baskı altında kalmalarıdır. Yaş: Depresyonun yaşla arttığı düşünülürken, son çalışmalar depresyon yaşının 20’li yılların sonlarına doğru düştüğünü göstermiştir  

Sosyoekonomik durum: Eğitim ve gelir düzeyi arttıkça, depresyonda az da olsa bir düşme gözlenir. Depresyonun ciddi formları, daha düşük sosyoekonomik koşullarla paralellik gösterir. Aile öyküsü: Depresyonda genetik yatkınlık söz konusudur. Bazı ailelerde risk 2-3 kat daha fazladır. Normal bireylerdeki risk % 7 iken, bu bireylerde % 20’ lere ulaşır.

Medeni durum: Ayrılmış/boşanmış erkekler, kadınlardan çok daha fazla risk altındadır. Diğer hastalıklar: Acil hastaneye yatırılanların % 10-15’inde Uzun süre tedavi görenlerin % 20-30’unda depresif semptomlar gözlenir. Alkol ve kokain gibi madde kötüye kullanımları da risk arttırıcı etkenlerdir.

Çocuklar 12 yaş altı grubun en az % 2’sinde ve ergenlik dönemindeki çocukların en az % 5’inde depresyon mevcuttur. Bunun pratik anlamı; orta okuldaki her 20 çocuktan 1’sinde ve ilk okuldaki her 50 çocuktan 1’inde ciddi depresyon belirtilerinin görülmesi demektir.

İntihar -I İntihar, ölümlerin % 0.4-0.9’unu oluşturur. Bunun anlamı dünyada her gün 1000 insanın intihar ettiğidir. Depresyonda intihar çok sık görülür. İntihar kurbanları incelendiğinde, bunların % 50 - 70 ’inin (500-700 kişi) depresyona bağlı olduğu görülmüştür.

İntihar - II Tüm depresyon olgularının % 15’i hayatlarına son vermektedir. Genel popülasyona göre değerlendirildiğinde, deprese olgularda intihar girişimi 30 kat daha fazladır. Bunu pratiğe dökersek, İngiltere’deki depresyondan dolayı meydana gelen ölüm vakaları, trafik kazalarından çok daha fazladır. Refah düzeyi çok yüksek ülkelerde intihar oranı daha yüksektir.

İntiharla İlişkili Etkenler   Yaş: İntihar riski yaşla artar. Erkeklerde 45, kadınlarda ise 55 yaş sonrası en fazladır. Yaşlılarda depresyon oranı % 10 iken, intihar oranı% 25’tir. Cinsiyet: Kadınlardaki intihar girişimi daha sık olmasına karşın, erkeklerdeki intihar sonucu ölüm 3- 5 kat daha fazladır. Ayrıca erkekler daha şiddetli yöntemler kullanır (E: kendini asma, yüksek yerden atlama, ateşli silah kullanma. K:Yüksek doz ilaç).

Statü: Evli bireylerde intihar oranı en düşüktür Statü: Evli bireylerde intihar oranı en düşüktür. Boşanmış, ayrı yaşayanlarda bu risk 2 - 4 kat daha fazladır.  Din: Yahudi ve katoliklerde, protestanlara göre daha azdır.   Meslek: İntihar riski yüksek meslek gruplarında, doktorlar, diş hekimleri, hukukçular, sigortacılarda olmakla birlikte, en yüksek risk işsizlerdedir.