Oigoastenoteratozoospermi (OAT)’de optimal tedavi nedir, IUI ? – ICSI ? 2. GÜNCEL ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ, YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ KONGRESİ VE 1.ÜREME TIBBI DERNEĞİ KONGRESİ 17-20 Nisan 2008 Çeşme - İZMİR Prof. Dr. M. Hakan ŞATIROĞLU A.Ü. Üreme Teşhis ve Tedavi, Araştırma ve Uygulama Merkezi (ÜSAUM) Müdürü A.Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Öğretim Üyesi

Yeryüzünde çocuk sahibi olamamaktan etkilenen “erkek faktörü” !!! Yeryüzünde çocuk sahibi olamamaktan etkilenen 80 milyondan fazla insan var !... Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006 Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) 25 farklı ülkedeki 33 merkezde, 8500 çiftte yaptığı araştırmada “erkek faktörü” % 51.2 !… WHO. (Suppl. 7);1-35 Int J Androl 1987

“erkek faktörü” !!! …çocuk sahibi olmakta güçlük çeken erkeklerin çoğunda neden “oligoastenoteratozoospermi” …bu erkeklere infertil demek doğru değil, olsa olsa subfertil denilebilir… Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

“erkek faktörü” !!! …ancak unutulmamalıdır ki bir erkeğin sperm sayısı ml’de 1 milyonun altına düşmediği sürece, eğer eşinde ek bir infertilite nedeni yoksa, dölleme yeteneği neredeyse normale yakın olmaktadır !... Hargraeve TB, Elton RA.55:780-784 Br J Urol 1983

yeterli çalışma-bilgi var mı ?... …hayır !!! Cochrane’ de erkek subfertilitesi yada infertilitesi ile ilgili ancak “9 review” var !... …bu nedenle “erkek infertilite – subfertilitesi ile ilgili kanıta dayalı “guidelines” sınırlıdır ve klinik uygulamalarda her klinisyen daha çok “kendi deneyimini” temel alır… Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

“iyi klinik uygulama” !... …hastalığın etmenini belirlemek ve nedeni belirlendiğinde, iyileştirmek için etkili,güvenli ve spesifik tedavi yapmaktır… …ancak “erkek subfertilitesi” olgularının % 40’ında neden? belirlenememektedir !!! WHO. (irppl, 7);1-35 Int J Androl 1987

“iyi klinik uygulama” !... …üstelik tedavilerin % 50’sinin isbatlanmış, spesifik bir etkisi yoktur !... Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006 …yeterli randomize kontrollü prospektif çalışma olmadığı için hala daha, kanıta dayanmayan, “ampirik” tedaviler sürüp gitmektedir… Comhaire F. 15:2067-2071, Hum Reprod 2000

“yeterli çalışma yok” …. Ombelet W. et al. 7,4:485-492 RBM Online 2003

“yeterli çalışma yok” …. Nedeni bilinmeyen erkek infertilitesinde gebelikleri esas alan nadir “meta-analizlerden” birinde, % 95 güvenirlik sınırları içinde, değişik medikal tedaviler arasında istatistik olarak anlamlı bir fark yoktur… Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

“European Ass. Of Urology” nin hali hazırda geçerli olan “consensus”u Erkek infertilitesinin medikal tedavisinde GnRh, GNTR, HMG/FSH’ nin biribirlerine belirli bir üstünlüğü yok... Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

OAT’de YÜT son yıllarda özellikle OAT’de ICSI çok popüler, oysa ICSI erkek subfertilitesinde primer tedavi yöntemi değil, YÜT tedavisi için endikasyon ancak başka bir tedavi olasılığı yoksa ortaya çıkmakta.. erkek subfertilitesinin YÜT ile tedavisinde amaç fertilizasyonu sağlamak için spermatozoayı oositin olabildiğince yanına, yakınına ulaştırmak… Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

OAT’de YÜT zamanlanmış koit (ZK) semen hazırlığı intrauterin inseminasyon (IUI) fallop tüpü sperm perfüzyonu (FSP) doğal siklus overyan stimulasyon Klomifen sitrat (CC) Gonadotropin (GNTR) düşük doz GNTR overyan stimulasyon Kontrollü overyan hiperstimulasyon(KOH) IVF ICSI

Cohlen’in meta-analizinde ZK’mi, IUI’mu ? Cohlen’in meta-analizinde ZK ile kıyaslandığında gebeliği sağlamada IUI anlamlı olarak 3 kat daha başarılı … Cohlen BJ. 59:3-13 Gynecol Obstet Invest 2005

FSP mi, IUI mı ? FSP nedeni açıklanamayan infertilitede IUI’den daha başarılı gibi görünüyor, ancak OAT’de aynı şeyi söylemek için elimizde yeterli veri yok… Cantineau AE, et al.19:2721-2729 Hum Reprod 2004 Trout ve Kemman’nın meta-analizinde nedeni açıklanamayan infertilite olgularında, özellikle GNTR ile indüklenmiş sikluslarda, FSP’nin daha başarılı olduğu gösterilmiştir.

doğal siklus mu, overyan stimulasyon mu? OAT nedeniyle yapılan IUI’da, CC ile stimulasyonunun doğal siklusa üstünlüğü var demek için yeterli veri yok… CC ile stimulasyon sonrası IUI, düşük doz GNTR ile stimulasyon yada KOH sonrası yapılan IUI’ dan başarısız… Cohlen BJ. 59:3-13 Gynecol Obstet Invest 2005 Huges EG. 12:1865-1872 Hum Reprod 1997

doğal siklus mu, overyan stimulasyon mu? IUI’da KOH’nun doğal siklusa bir üstünlüğü yok, üstelik çoğul gebelik riskini de beraberinde getiriyor ! ancak nedeni açıklanamayan infertilite olgularında, yıkanmamış semen örneğinde total motil sperm sayısı 10 milyonun üzerinde ise KOH IUI’un başarısını artırmaktadır Cohlen BJ. 59:3-13 Gynecol Obstet Invest 2005

doğal siklus mu, overyan stimulasyon mu? GNTR’ ler IUI da daha başarılı olsalar da, neden oldukları çoğul gebelik riski de dahil olmak üzere “cost effektive” mi ? sorusunu cevaplamak için de yeterli çalışma ve veri yok… Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

LH ile ovulasyon indüksiyonu mu? doğal LH piki mi ? gerek CC, gerekse GNTR kullanıldığında, ovulasyonun hCG ile sağlanmasının doğal LH pikine bir üstünlüğü olup olmadığı için de yeterince veri yok… zamanlaması iyi yapılmış tek bir IUI’nun, çift IUI kadar etkili olduğunu düşündüren çalışmalar var… Cantineau AE, et al. 18:941-946 Hum Reprod 2003

semen hazırlığı nasıl olmalı ? ejekulasyonun penisilin, streptomisin, piruvat ve human albumin eklenmiş 10 ml Earle’s balanced salt solution (EBSS) konmuş steril bir kaba yapılması spermatozoaların agglutinasyonunu engeller… Elder et al., 1990 semen bu şekilde toplandığında, Ombelet 3 IUI sonrası kümülatif gebelik hızını %64, IVF’da siklus başına fertilizasyon hızının % 44,4 gibi yüksek oranlara çıktığını bildiriyor !!!… Ombelet W. et al. 7,4:485-492 RBM Online 2003

semen hazırlığı nasıl olmalı ? sperm yıkamada dansite gradienti ve glass-wool teknikleri ile IUI için hazırlanan örneklerdeki normal morfolojik yapıda ve + 4 hareketli, normal kromatin içeriğine sahip spermatozoa sayısının daha fazla olduğu, çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Eral et al., 2000, Sakkas et al., 2000, Tomlinson et al., 2001, Hammadeh et al., 2001 ancak hiçbir yıkama tekniğinin gebelik sağlamada biribirine üstünlük sağladığı henüz gösterilememiştir. Bu durum, IUI ile “in vivo” gebelik sağlamak için sınır değerin en az 1 milyon motil spermatozoa olması gerektiği ile açıklanmaktadır. Dotson et al., 1998 Ombelet W. et al. 7,4:485-492 RBM Online 2003

IUI öncesi cinsel perhiz süresi önemli mi ? yıkanması sonrası sperm kalitesi ile perhiz süresi arasında bir ilişki olup olmadığı henüz gösterilememiştir, ancak 3-5 günlük cinsel perhizin, ejekülat miktarını, sperm konsantrasyonunu ve total motil sperm sayısını artırdığı bilinmektedir. Cooper et al., 1993, Matilsky et al., 1993

kaç siklus IUI denemek gerekir ? IUI sikluslarının sayısında kadın yaşı önem kazanmaktadır. Bu konuda randomize kontrollü çalışmaların olmaması nedeniyle kanıta dayalı net bir “guideline” belirlenememektedir, ancak diğer çalışmalarda kadın yaşı göz önünde tutularak en az 3 en fazla 6 siklus IUI uygulaması önerilmektedir… Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

kaç siklus IUI denemek gerekir ? İnsemine edilen yıkanmış motil sperm sayısı (IMC)ve normal morfoloji (MORPH) oranı arttıkça, IUI ile kümülatif gebelik oranları artmaktadır.

OAT’de ne zaman IVF ? erkek subfertilitesinde IUI ve IVF sonuçlarını kıyaslayan sadece 2 prospektif çalışma vardır ve gebelik sağlamada anlamlı bir fark olmadığı, IUI’un daha “cost-effective” olduğu gösterilmiştir… Goverde AJ., et al.355:13-18 Lancet 2000 Crosignani PG., Walters DE. 9: 1112-1118 Hum Reprod 1994 yeteli sayıda IUI uygulamasında gebelik elde edilemediyse, yıkama sonrası 0.2 – 2 milyon motil sperm elde edilebiliyorsa konvansiyonel IVF uygun bir tedavi kabul edilmektedir… Payne D., et al., 7:219-227 Reprod Fertil Dev 1995 Tournaye H., et al., 78:1030-1037 Fertil Steril 2000 Baker HW. Edit. De Groot LJ. Pp. 3199-3225 Elsevier Saunders 2006

OAT’de IVF mi, ICSI mi ? az sayıdaki randomize çalışmaların meta-analizi, oosit başına fertilizasyonun ICSI’de IVF’e göre 2-3 kat fazla olduğunu göstermiştir. Tournaye H. 18:253-259 Curr Opin Obstet Gynecol 2006

OAT’de IVF mi, ICSI mi ? optimal inseminasyon konsantrasyonu kullanıldığında, (yıkama sonrası 0.2 – 2 milyon motil sperm) döllenme açısından IVF ve ICSI arasında bir fark izlenmemektedir…

sonuç OAT’de neden % 40 olguda belirlenememekte, tedavilerin de % 50’ si kanıta dayanmamaktadır… bu nedenle “erkek subfertilitesi” tedavisinde “kadın faktörü” çok iyi araştırılmalı ve hazırlanmalıdır… elimizdeki kanıta dayalı verilerle uygun algoritmler geliştirmeli ve uygulamalıyız…

OAT’de algoritm

Bitkiler canlı kaldıkça çiçek açar, meyve verir… İnsanlar ise çiçek açtıkça, meyve verdikce canlı kalır… hş