Astım tedavisinde rehberlerin hedef ve rolleri: Dünden bugüne Prof Dr Füsun Yıldız Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Türk Toraks Derneği 10. Yıllık Kongresi 25-29 Nisan 2007

Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

Rehber nedir? Hekimler ve hastalarına, belirli klinik durumlarda en uygun sağlık hizmetini seçme konusunda yardımcı olan ve sistematik olarak geliştirilmiş açıklamalardır

Rehber Tipleri Uzman görüşüne dayalı Kanıta dayalı Sonuca dayalı (Metaanaliz, maliyet etkinlik, karar analizleri) Tercihlere dayalı (kanıta dayalı+ hasta tercihleri)

Rehberler neden ve nasıl hazırlanmalıdır? Bir rehberin oluşturulabilmesi için belli bir problemin tanı ve/veya tedavi olanaklarının öncelikli olarak analiz edilebilmesi gerekir İdeal olarak tanı ve/veya tedavi alternatiflerinin risk ve faydaları test edilebilmeli ve yararları gösterilebilmelidir Bir rehberden yararlanabilmek için gerekli olan bilgiye hastaya ek masraf veya risk oluşturmaksızın ulaşılabilmelidir Campbell JA Clin Med and Research 2004;2:145-146

Rehberler neden ve nasıl hazırlanmalıdır? Rehberler kullanıcıların spesifik bir grubu için geliştirilebilir Klinisyen için uygun olan hasta için uygun olmayabilir Rehberler genel önerileri içermeli ve kesin standartlar olarak yorumlanmamalıdır Rehberler kısa olmalı ve hali hazırda bulunan klinik bilgiye dayanmalıdır Bilimsel kanıtlar doğrultusunda belirli aralıklarla güncellenmelidir Campbell JA Clin Med and Research 2004;2:145-146

Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? Astım gelişmekte olan ülkelerde sık rastlanan bir hastalıktır (popülasyonun %5-12’si) ve gelişmekte olan ülkelerde prevalansı artmaktadır Randomize telefon ile yapılan anketlerde astım yükünün büyük olduğu saptanmış ve hastaların nadiren objektif ölçütlerle değerlendirildiği ve etkili tedavilerin yetersiz reçete edildiği ve kullanıldığı bildirilmiştir Astım nedeniyle ABD de çoğunluğu önlenebilir olan yılda 5000 ölüm olmaktadır Avrupa ve Kuzey Amerika’da ise astımlı hastaların %70’i tedavileri için uzmanlara değil birinci basamak hekimlere gitmektedir

Tüm dünyada 300 milyon astım hastası vardır 2025’te 100 milyon artması beklenmektedir >10.1 7.6 – 10.0 5.1 – 7.5 2.5 – 5.0 0 – 2.5 Standardize sonuç yok

Astım ölümlere neden olabilir 2000 yılında astıma bağlı 180 000 ölüm WHO Factsheet 206 January 2000 2005’te 255 000 ölüm bildirilmiştir World Health Organisation. The World Health report Tüm dünyada her 250 ölümden 1’i astıma bağlıdır Masoli M, et al. Allergy 2004

Hasta başına maliyet (ABD$) Astımda Ekonomik Yük Hasta başına maliyet (ABD$) 1,315 $ 1,400 1,200 1,000 800 640 $ 600 522 $ 400 326 $ 200 Avusturalya İngiltere ABD İsveç Toplam maliyet 457 milyon $ 1.79 milyar $ 6.4 milyar $ 348.3 milyar $ GINA, 1995

Astım maliyeti doğru tedavi ile azalır 86 astımlı çocuk hasta, inhaler steroid tedavi (ortalama 6 ay) Aylık ortalama maliyet (£) 40 30 20 10 PL İnhaler Steroid 36,33 6,16 Yaygın bir hastalık olması, mortalitenin yüksek olması ve yüksek olan tedavi maliyetlerinin doğru ve uygun tedavi ile azalabilmesi nedeniyle astım doğru ilaç kullanımı ile kontrolü sağlamak çok önemlidir. Yıllar içinde tedaviye yeni eklenen ilaçlar ve bunları takiben oluşturulan rehberlerle modern astım tedavisi yapılmaya çalışmaktadır Perera BJC. Arch Dis Child 1995; 72: 312-316.

Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

Astım tedavisinde yıllar içinde değişim Birinci basamak tedavi Kontrolsüz astım 1980-1985 Kısa etkili ß2 agonist IKS ekle 1985-1990 IKS Kısa etkili ß2 agonist ekle 1989-1994 IKS dozunu arttır 1994-1997 Uzun etkili ß2 agonist düşün 1997-1999 Uzun etkili ß2 agonist ekle gerekirse IKS arttır ve/veya LTRA ekle 2000- IKS+ Uzun etkili ß2 agonist eğer IKS tedavisinde ise Uzun etkili ß2 agonist ekle (veya LTRA) IKS dozunu arttır ve/veya LTRA ekle Kontrolsüz astım:Kurtarıcı olarak kısa etkili beta2 agonistin kullanıması Bousquet J etal Allergy 2007;62.102-112

Rehberler? Klinik rehberlerin geliştirilmesi için katı yöntemlere gerek vardır ve birçok organizasyon tarafından bu yöntemler belirlenmiştir (WHO, NIH, SIGN)

Astım rehberlerin gelişimi Uzman görüşüne dayalı Yeterli olguya ve gözetimli çalışmaya ulaşılınca rehberlerin uygulanması 1985-1998 Rehberler 1998- İlk rehberler uzman görüşüne bağlı olarak geliştirilmiş daha sonra kanıta dayalı t ıbbin kullanılması rehberlerin hazırlanmasında kaçınılmaz olmuştur bu yüzden de RCT önem kazanmış Bu arada orijinal araştırmanın ortaya koyduğu ama editorialların desteklemediği çalışmalarda sistematik review lar önem kazanmıştır. RCT seçili hasta gruplarında yapıldığı için tüm toplumu yansıtmamaktadır. Buna örnek sigara içen astımlı hastalar genellikle RCT larda çalışma kriterleri dışında kaldığında bu grupta en iyi tedavi önerilerini yapabilmek zordurçYine tedavi kompliansı da astımın kontrolünde major bir problem olduğundan, RCT larda sonuçlar gerçek yaşamdakinden daha iyi çılmaktadır.Bu yüzden kanıta duyarlı tıp ile elde edilen sonuçlar tüm astımlı popülasyona uygulanamaz. Yine RCT ile tedavinin yan etkileri ve pazarlama gözlemleri de yeterli değerlendirilemez. Yan etkileri değerlendirecek acil daha iyi kanıtlara gerek vardır Uzun etkili Beta2 agonistlerlerin güvenilirliği ile ilgili rehberler arasında farklılık ve tartışmalar vardır ülkeden ülkeye izleme kriterleri farklılık göstermektedir.Amerika da başka Avrupa ve WHO da başka kriterler kullnılmaktadır Kanıta dayalı

Astım rehberlerinin gelişimi 1980 yılında astım epidemisi sırasında gelişen ölümler nedeniyle ilk astım rehberi Avustralya ve Yeni Zelanda’da hazırlanmıştır Sears MR etal Arch Dis Child 1986;61:6-10 Uzman görüşüne dayalı hazırlanmış olan bu rehberin amacı astıma bağlı ölüm ve morbiditeleri azaltmak olmuştur Woolcock A etal Med J Austr 1989;151:650-652 Bu rehberin hemşire dergilerinde bile yayınlanması ilginçtir Old Nurse 1990;9:19-20

Rehberler ? TTD ULUSAL NHBLI GINA Klinik rehberlerin geliştirilmesi için katı yöntemlere gerek vardır ve birçok organizasyon tarafından bu yöntemler belirlenmiştir (WHO, NIH, SIGN) 2000 1991 1997 r 2002 r 2007 1995 2002 r 2004 r 2006

Astım rehberlerinin gelişimi: Uzman görüşüne dayalı olandan kanıta dayalı rehberlere ABD’de Ulusal Astım Eğitim ve Önleme programı Akciğer Hastalıkları Bölümünün (NHLBI) önleme ve eğitim ofisi tarafından başlatılmıştır Uzlaşı raporları için ilk gereksinimler astım tanı ve tedavisi ile ilgilidir Ulusal Astım Expert paneli 1990 yılında akciğer ve alerji derneklerinin, Acil Tıp derneklerinin, solunum bakım derneklerinin temsilcileri ile toplanmış, resmi olmamakla birlikte birinci basamak hekimleri de bu toplantıya katılmıştır

Uzman Panel Raporu 1 (EPR) 1991 yılında yayınlanan rehber hasta eğitimi ve PEF ölçümünü içeren akciğer fonksiyonu ölçümünde objektif kritelerin kullanımı üzerine odaklanmıştır Bu rehber astım patogenezinde inflamasyonun rolünü vurgulamış ve orta-ağır astımlıların tedavisine anti-inflamatuvar ilaçların kullanımını önermiştir 1991 yılındaki rehber 4 ana başlık altında toplanmıştır - Değerlendirme ve monitörize etme - Tanımlama ciddiyete etki eden faktörlerin kontrolü Farmakoloji Hasta eğitimi

Astım ağırlığının sınıflandırılması Semptomlar Gece semptomları Akciğer fonksiyonları Sürekli semptomlar sık FEV1 veya PEF ≤%60 Sınırlı fiziksel aktivite PEF değişkenliği >%30 Sık ataklar Çoğu gün semptom var >2 kez/hafta FEV1 %60-%80 beklenen Çoğu gün Kısa etkili inhale PEF değişkenliği >%30 beta2-agonist kullanımı Ataklar aktiviteyi etkiler Ataklar ≥2 kez/hafta; son günlerde olabilir Semptomlar <3 gün/hafta <2 kez/ay FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği% 20 - %30 Ataklar kısa sürelidir, (birkaç saatten birkaç Güne kadar) yoğunluk aktiviteyietkileyebilir Ataklar arası asemptomatik Ve PEF normal Basamak 3 Ağır Basamak 2 Orta Basamak 1 Hafif Reference: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 1: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; April 1992.

NHLBI Tedavi Rehberi (EPR 1) Basamak 1 – Hafif astım -Günlük düzenli tedavi yok Basamak 2- Orta astım -IKS (tercih edilir) -Veya teofilin, kromolin veya lökotrien antagonisti Basamak 3 – Ciddi astım -Yüksek doz IKS -+ oral kortikosteroid NAEPP Expert Panel Report 1, NHLBI, NIH 1992

EPR 1 ile ilgili çelişkiler 1-Lökotrien antagonistlerinin tedavideki yerleri? - Yapılan birçok çalışma lökotrien antagonistlerinin IKS lerden daha az etkili olduğunu göstermiştir 2-İnhaler ß2-agonistlerin kronik kullanım ile ortaya çıkabilecek yan etkileri için duyulan endişe? - NIH tarafından desteklenen çalışma hafif astımlılarda albuterolün düzenli kullanımının ne yarar ne de zarar sağlamadığını göstermiştir

EPR 1 ile ilgili çelişkiler 3-Uzun etkili ß2-agonistlerin tedavideki yerleri? - Çalışmalar IKS dozunu 2 kat arttırmak yerine uzun etkili ß2-agonist eklenmesinin daha yararlı olduğunu göstermiştir -NIH çalışması tek başına uzun etkili ß2-agonist kullanımının atakları önlemede plasebodan daha iyi olmadığını bildirmiştir 4-Ciddi astıma ilerleyip irreversibl hava yolu obstrüksiyonu gelişimi ile seyreden bazı astım vakaları ile ilgili farkındalığın artmış olması? -Patolojik çalışmalar ile hafif astımlılarda bile ‘remodelling’ ile ilgili kanıtlar bulunduğu gösterilmiş ve bunun inflamasyonun bir yansıması olduğu varsayılmıştır

EPR 1 ile ilgili çelişkiler 5-Geç kalındığında İKS tedavi etkinliğinin azalacağı yönünde yayınlanan yazılar? -Retrospektif çalışmalar ile desteklenen ve düzeltilemeyen inflamasyonun hava yolu strüktüründe zayıf reversibl cevap ile uyumlu olduğu bulundu 6-Hareket planında PEF monitörizasyonuna fazla önem verildiği yönündeki şüpheler?

EPR-2 Astım ciddiyetinin yeniden klasifikasyonu Semptomlar Gece semptomları Akciğer fonksiyonları Sürekli semptomlar Sık FEV1 veyaPEF ≤%60 Kısıtlı fiziksel aktivite PEF değişkenliği >%30 Sık ataklar Günlük semptomlar >1 kez/hafta FEV1 %60-%80beklenen Günlük inhaler PEF %60-%80 beklenen Kısa etkili beta2-agonist Ataklar aktiviteyi etkiler PEF değişkenliği >%30 Ataklar ≥2 kez/hafta; günler içinde sonlanır Semptomlar >2 kez/hafta fakat ≥2 kez/ay FEV1 veya PEF >%80 <1 kez/gün Ataklar aktiviteyi etkiler PEF değişkenliği %20 - %30 Semptomlar ≤2 kez/hafta Ataklar arasında <2 kez/ay FEV1 veya PEF ≥%80 Asemptomatik veya normal PEF PEF değişkenliği %20 - %30 Ataklar kısa sürer(birkaç saatten birkaç güne kadar); şiddeti değişebilir Basamak 4 Ciddi persistan Basamak 3 Orta persistan Basamak 2 Hafif Persistan Astım patogenezinde inflamasyonun yeri daha da fazla ve ayrıntılı vurgulanmış, antiinflamatuvar tedaviden fayda görebilecek hastaları daha iyi tanımlayabilmek açısından hastalık ciddiyeti yeniden klasifiye edilmiştir. Ciidiyete göre 4 gruba ayrılan hastalarda persistan grupların hepsine antiinflammatuvar tedavi önerilmiştir Basamak 1 Hafif intermitan Reference: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health; April 1997. NIH publication 97-4051.

Uzman Panel Raporu 2 (EPR 2): Tedavi Revizyonu Basamak 1 – Hafif İntermitan Astım - Günlük tedavi vermeye gerek yok Basamak 2 – Hafif Persistan Astım -Düşük doz IKS veya kromolin/nedokromil -(veya Lökotrien antagonisti veya teofilin) Basamak 3 - Orta Persistan Astım - Orta doz IKS veya - Düşük-orta doz IKS + Uzun etkili bronkodilatör: uzun etkili inhale ß2-agonist - (veya teofilin veya oral uzun etkili ß2-agonist) Basamak 4 – Ciddi Persistan Astım - Yüksek doz IKS + Uzun etkili bronkodilatör: uzun etkili inhale ß2-agonist - + oral kortikosteroid NAEPP Expert Panel Report 2, NHLBI, NIH 1997

EPR-2 ile ilgili çelişkiler 1-Beş yaş üzerinde IKS almakta olan orta-ciddi astımlı çocuklarda uzun etkili kontrol edici bir ilacın tedaviye eklenmesi tedavi sonuçlarını etkiler mi? - Beş yaş üzerinde IKS almakta olan orta-ciddi astımlı çocuklarda uzun etkili kontrol edici bir ilacın tedaviye eklenmesi ile verilecek kombinasyon tedavisi IKS dozunu arttırmaktan daha etkilidir 2-Çocuklarda uzun süreli IKS kullanımı kemik büyümesini, kemik dansitesini, gözde oluşacak toksik olayları etkiler mi ve HPA’’i baskılar mı? - Altı yıllık uzun gözlemleri de içeren çalışmalar düşük-orta dozda uzun süre kullanılan IKS’lerin, kemik büyümesini, dansitesini etkilemediğini, gözde toksik yan etkiler oluşturmadığını ve HPA’i baskılamadığını göstermiştir IKS bağlı büyüme geriliğinin geçici ve geri dönüşlü olduğu bildirilmektedir

EPR-2 ile ilgili çelişkiler 3-Astım ataklarında standart tedaviye antibiyotik eklenmesi tedavi sonuçlarını etkiler mi? -Co-morbid durumlar bulunmadığı sürece astım ataklarında antibiyotik kullanımı önerilmemektedir 4-Hafif veya orta astımda erken dönemde uzun süreli tedavi verilmesi akciğer fonksiyonları ve hastalık ciddiyetindeki ilerlemeleri önleyebilir mi? -Erken tedavinin hastalığın ilerlemesini önlediği yönünde yeterli kanıt yoktur 5-12 yaş çocuklarda yapılan çalışmalar IKS lerin tedavi süresince çok iyi astım kontrolü sağlamasına karşın tedavi kesildiğinde semptomlar ve BHR nin kötüleştiğini göstermiştir Bu sonuçlar bu yaş grubu için tedavini kontrolü sağladığını ama altta yatan hastlalığın gidişatını değiştiremediğini göstermiştir

EPR-2 revizyonu (2002) 1991 yılında ilk kez basılan ve 1997 yılında revize edilen astım rehberleri 2002 yılında yeni yapılan çalışmaların doğrultusunda yeniden gözden geçirilmiştir Burada vurgulanan en önemli nokta IKS’lerin astım semptomlarının kontrol ve önlenmesinde tercih edildikleri ve akciğer fonksiyonları ve yaşam kalitesini arttırdıklarıdır Bu güncellenen rapordaki başka önemli veri de uygun dozlarda kullanılan IKS’lerin çocuklardaki güvenli kullanımının çalışmalarla gösterilmesiydi NAEPP Expert Panel Report 2, NHLBI, NIH 2002(update)

Astım rehberleri: En son tartışılanlar 1-’Ağırlık’ ve ‘Kontrol arasındaki farklılık 2-Subgrup hastalarda kronik inhaler ß2-agonistlerin kullanımına bağlı oluşabilen zararlar ile ilgili endişeler (genotip, ırk, veye bazı bilinmeyen katkıda bulunan özellikler) 3-IKS tedavisine uzun etkili ß2-agonistler dışında eklenebilen alternatif tedaviler(LTRA, teofilin) 4-Değişik astım tedavilerine astımlı hastaların vermiş oldukları yanıtlardaki farklılıklar 5- Remodelling patogenezinde eozinofillerin santral rolleri ile ilgili tartışmalar 6-Pahalı anti-IgE tedavisinin yeri

GINA 1995-2005 : Tedavi amaçları Gündüz semptom yok Gece semptom yok Sabah PEF ≥ %80 Normal günlük aktivite Alevlenme yok GINA NHLBI VE WHO birlikte çalışmaları ile yayınlanmıştır Acil başvurusu yok En az ilaç ile minimum yan etki sağlanması

GINA 2005: Basamak Tedavisi Sonlanım: astım kontrolü Sonlanım: mümkün olan en iyi sonuç 4. Basamak Ağır persistan 3. Basamak Orta persistan Yüksek doz İKS + LABA artı gerekirse Anti-IgE Lökotrien antagonisti Oral 2-agonist Oral kortikosteroid Teofilin-SR 2. Basamak Hafif persistan Düşük-orta doz İKS + LABA (teofilin, lökotrien antagonisti, oral 2-agonist) 1. Basamak İntermitan Düşük doz İKS (teofilin, lökotrien antagonisti, kromolin) Yok İKS = inhale kortikosteroid; LABA = uzun etkili β2-agonist GINA Workshop Report 2005’ten uyarlanmıştır.

Ağırlık ve Kontrol Kavramları 1991 2006 AĞIRLIK KONTROL hastalık şiddeti hem ağırlığı hem de tedaviye yanıtı ifade eder tedaviye yanıt varsa kontrol sağlanır tedaviye yanıt Stoloff SW. et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 544-8

Ağırlık değerlendirmesinde sorunlar Ağırlık tayini ilaç kullanan hastalarda sorun oluşturmaktadır Astım değişken seyirli bir hastalık olduğundan tek vizitte ağırlık değerlendirmesi zordur, hastalık şiddeti zaman içinde değişkenlik gösterebilir Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel olmayabilir Tedaviye verilen yanıt değişken olduğundan aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir Li JT, JACI 2005; 116: S3-11

GINA 2006 Astımda Kontrol kriterleri Kontrol (hepsi) Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada) Kontrolsüz Gündüz semptomları Yok (<2 kez / hafta) >2 kez / hafta Herhangi bir haftada kısmi kontrol kriterlerinden ≥3 Aktivite kısıtlaması Yok Var Gece semptomları Kurtarıcı ilaç kullanımı >2 kez/ hafta SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri) Ataklar 1 veya daha fazla / yıl

GINA 2006 Kontrole göre tedavi KONTROL DÜZEYİ TEDAVİ PLANI Tam Kontrol En düşük basamağı bul Kısmi Kontrol Kontrole kadar basamak çık Kontrolsüz Alevlenme Tedavisini yap azalt arttır

Konuşma planı 1-Rehber nedir, neden ve nasıl hazırlanmalıdır? 2-Astım rehberlerine neden ihtiyacımız var? 3-Günümüze kadar hazırlanan rehberlerin öyküsü 4-Rehberlere hastalar ve hekimler uyum gösteriyorlar mı?

Hazırlanan rehberlere uyum nasıl? Rehberlere ait sorunlar yüzünden -Ağırlık sınıflaması -Bireysel farklılıklar gözetmemesi -Günlük pratiğe uygun değil -Referans çalışmalar gerçek yaşamı yansıtmıyor Hekimlerin rehberlerin önerilerine uymaması Hastaların verilen tedaviye uyumsuzluğu Kanun yapıcılar ve denetleyiciler ile ilgili sorunlar

EPR 2 özellikle astım patogenezinde inflamasyonun rolünü ön planda vurgulamış Klinisyen ve hastalara astımın tanı ve kontrolünde gerekli ana önerilerde bulunmuştur NHLBI tarafından hazırlanmış rehberler yaklaşık 15 yıldır varolmasına karşın sağlık hizmeti verenler tarafından bu rehberlerden yaygın olarak istifade edilememektedir Bu rehberlere olan uyumsuzluk sadece yoksul hasta grubu (hasta gelir ve eğitim düzeyi de rehber kompliansını etkilemektedir) için değil belli sağlık kuruluşlarında takip edilenler için de geçerlidir. Hekimlerin bu rehberlere uyum göstermemelerinin en önemli nedeni ise rehberlerin anlaşılmasında yaşanan sıkıntılar olarak düşünülmektedir

Asthma Guidelines: An assessment of physician understanding and practice Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1735-1741 Hipotez: Astım hastalarına bakan hekimler yenilenmiş rehberlerin tüm bölümlerini tam olarak anlamıyorlar mı??? Materyal-metod: 1997 de hazırlanmış NHBLI rehberine dayanarak astım bilgisini değerlendiren çoktan seçmeli sorular Üniversite hastanesinde çalışan hekimlere uygulandı 20 astım uzmanı,11 astım uzmanlık öğrencisi, 11 Genel dahiliye hocası, 5 aile hekimliği hocası,51 iç hastalıkları asistanı ve 5 aile hekimliği asistanı soruları yanıtladı

Astım bilgisini değerlendiren anket sonuçları Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1735-1741

Tüm hekim gruplarında doğru cevap oranlarının karşılaştırması Tüm doktorların toplam doğru skoru %60 ilen astım uzmanlarının ki %78 idi.Tüm Astım bilgi düzeyi değerlendirilmesinde astım uzmanı hocalar, asistanlar ve diğer uzmanlık hocalarından önemli derecede yüksek doğru bilgi düzeyine sahip bulundular T Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1735-1741

Astım ağırlığını tanımlamada hekimlerin performansları Hiçbir hekim grubu hastalık ciddiyetini tanımlamada iyi performans gösteremedi. Asistanların skorları diğer gruplardan oldukça düşük olmakla birlikte astım uzmanlarını da kapsayan grup da dahil olmak üzere diğer gruplar arasında önemli farklılıklar yoktu Yine araştırmacılarEPR 2 raporunun tam tersine hastaların yarısından daha azında 2 yıl öncesine kadar SFT yapılmadığını bildirdiler Yine her 5 hastadan biri yetersiz basamak tedavisi almaktaydı. Bu rehberlerin farkındalığının az olması bunlarda yararlanmanın yetersiz olması ile açıklanabilir Doerschug KC et al Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1735-1741

Ulusal Astım rehber önerilerine hastaların kompliyansı Değişik sağlık kurumlarında tedavi olan ve %72 oranında ağır hastalığı olduğu ve steroid kullandığı saptanan grubun sadece %54’ü hergün ilacını alıyordu Yine PEF-metre hastaların %26’sında vardı ve bunların da %16’sı günlük düzenli PEF-metre kullanıyordu Logoreta AP etal Arch Intern Med 1998;158:457-464 1991 yılında yayınlanan EPR 1’e uyumu saptamak amacıyla yapılan çalışmada 5580 astımlı hastaya anket uygulanmış sonuçta hastaların da verilen tedavi ve önerilere uyumunun düşük olduğu saptanmıştır

‘Asthma in America’ anket sonuçları: 2509 astımlı erişkin veya astımlı çocuk aileleri ,512 hekim çalışmaya katıldı Hekim rehber bilgisi %31 her zaman rehber kullanıyor %48 zaman zaman rehber kullanıyor %11’inin rehberlerden haberi yok Spirometre kullanımı %70’i spirometre yaptırmayı öneriyor Öneride bulunulan hastaların son 1 yılda %35’i spirometre yaptırmış PEF metre kullanımı Hekimlerin %83’ü PEF metre öneriyor Hastaların %62’si aletin adını duyduklarını söylüyor %28’si evinde PEF metre bulunduğunu belirtiyor %9 hasta PEF metre kullanıyor Antinflamatuvar tedavi kullanımı Hekimlerin %92’si persistan astımda anti inflamatuvar tedavi gerekli görüyor Reçete bazında ise %86 antiinflamatuvar tedavi yazıyor Hastaların ise %9’u son 1 ay içinde IKS kullandığını bildirmiş Atak hareket planı Hekimlerin %70’i hastalarına hareket planı verdiğini söylüyor Hastaların %27’si ise böyle bir plandan haberdar olmadığını belirtiyor Rickard KA etal J Allergy Immmunol 1999;103:S171

SONUÇ Astım tanı ve tedavi rehberlerinin tedaviye son 15 yılda önemli katkıları olmuştur Ancak yapılan araştırmalar astımlı hastalarda kontrole ulaşmada ciddi sorunlar olduğunu göstermektedir Yenilenen rehberlerde (GINA 2006, NHLBI/NIH 2007) tedavinin ağırlık yerine hastalığın kontrol altında olup olmadığına göre ayarlanması önerilmektedir Kontrol değerlendirmesinin semptomlar ve fizyolojik parametrelere göre yapılması daha gerçekçi görünmektedir Gelecekte daha iyi kontrol sağlayabilmek için mevcut ilaçların farklı uygulamalarla kullanıldığı yaklaşımlar üzerinde durulmaktadır.

Daha çok araştırma gerekliymiş gibi görünüyor Cochrane review ne diyor?

World Asthma Meeting 2007 (WAM) 22-25 Haziran 2007 İstanbul Hepinizi bekliyoruz!