EL HİJYENİ Cennet ERTÜRK-Dilek ÖZTEN Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi cbu.enfeksiyonkontrol@hotmail.com
Tarihçe
Tarihçe 19. yy da puerperal sepsis nedeni ile mortalite %25 1843, Dr. Oliver Wendell Holmes, önlem amacı ile el hijyenini önerdi. Doktorların elleri bulaşta rol oynuyor! İnanılmadı, küçük görüldü !
Tarihçe 20. ABD Başkanı James Abram Garfield 1881 yılında suikast girişimi Bir kurşun koluna, bir diğeri vücuduna.. Takip eden 8 günde 16 doktor tarafından muayene edildi. El yıkamadan direk yaraya parmakla müdahale Hastanın durumu kötüleşti, ancak kurşun çıkarılamadı. Hasta ağır enfeksiyon bulguları ile septik tabloda 17 gün sonra eks oldu. Otopside kurşun koruyucu kist oluşturmuş şekilde bulundu. “Uygun el yıkama sonrası muayene edilse ve kirli invaziv girişim yapılmasa yaşardı”
Tarihçe 1960 – Su ve sabunla 1-2 dak ellerin yıkanması Antiseptiklerle ovalamanın etkinliği düşük 1980 – Susuz antiseptiklerin kullanımı sınırlı olmalı, lavabo yoksa vs. El yıkama standart ! 1995 - Susuz antiseptik ajan / antimikrobiyal sabun kullanımı 1995 HICPAC klavuzu 2002 – Alkol bazlı el antiseptiği kullanımı standart el hijyeni uygulaması
Enfeksiyon kontrol programı Dezenfeksiyon uygulamaları İzolasyon önlemleri Sürveyans HIV önlenmesi Kateter enf önlenmesi Uygun antibiyotik kullanımı Enfeksiyon kontrolü Hastane temizliği Dezenfeksiyon sterilizasyon Kişisel hijyen Tıbbi atıklar EL HİJYENİ
Hastane enfeksiyonlarından sorumlu değil.. GEÇİCİ FLORA GEÇİCİ FLORA; elemanları cildin yüzeyel kısmına kolonize olur ve uzaklaştırılabilir. Hastane enfeksiyonlarından sorumludur! KALICI FLORA; cildin derin tabakalarında bulunan bakteriler.. Uzaklaştırılamaz.. Hastane enfeksiyonlarından sorumlu değil.. GEÇİCİ FLORA KALICI FLORA Presence – bacterial counts on hands range from 104 to 106 resident microorganisms-attached to deeper layers of the skin and are more resistant to removal; less likely to be associated with HAIs. transient microorganisms-colonize the superficial layers of skin and amenable to removable; acquired by direct contact with patients or contaminated environment surfaces; frequently associated with HAIs. 1938 yılında ellerden izole edilen bakteriler iki gruba ayrıldı: Kalıcı ve geçici flora. Geçici flora cildin yüzeyel tabakasını kolonize eder, rutin el yıkama ile çıkarmak mümkündür Sağlık bakım ilişkili infeksiyonlar, genellikle geçici flora ilişkili Kalıcı flora cildin daha derin tabakaları ile ilişkili ve çapraz inf dan sorumlu
Her gün normal deriden, canlı mikroorganizma içeren 106 hücre dökülür Hasta yakınındaki cansız çevre kontamine olur Hastaya / yakınındaki cansız çevreye temas ile sağlık çalışanlarının ellerinin kontaminasyonu Bonten MJM et al. Lancet, 1996 Boyce JM et al. J Clin Microbiol 1994 McFarland LV et al. N EngJ Med 1989 Samore MH et al. Am J Med 1996
Kontamine Ellerden Çapraz Kontaminasyon Kontamine bir gerece temas el kontaminasyonuna Diğer gereç veya hastaya kontamine ellerle temas onların da kontaminasyonuna Mikroorganizmaların onlara nakline Elde var olan herhangi bir kesiden mikroorganizmaların kan dolaşımına girmesine ve enfeksiyon gelişimine „Ben potansiyel mikroorganizma taşıyıcısıyım !“
Kontamine Ellerden Mikroorganizma Bulaşını Etkileyen Faktörler Organizmanın tipi Hasta bakım aktivitesinin süresi Kaynak ve ulaştığı yüzey Nemlilik düzeyi İnokulumun büyüklüğü
El Hijyeni ve “Temiz İşlemler” Hemşirelerin elleri Hastayı kaldırma, Nabız, tansiyon ölçme Hastanın vücut sıcaklığını ölçme Hastaya dokunma 100-1000 cfu Klebsiella spp ile kontaminasyon Hastanın kasığına temas 10-600 cfu/ml P.mirabilis üremesi
El Hijyeni El yıkama Hijyenik el yıkama Cerrahi el hijyeni El antisepsisi Cerrahi el hijyeni Antimikrobiyal sabun El antiseptiği El yıkama Normal sabun Antiseptik sabun
El Hijyeni Su ve normal sabunla el yıkama: Alkollü el antiseptikleri: yıkama süresi ciltteki bakteri sayısında azalma 15 saniye 0.6-1.1 log10 30 saniye 1.8-2.8 log10 1 dakika 2.7-3.0 log10 Alkollü el antiseptikleri: 30 saniyede 3.4-5.8 log10 azalma
El hijyeni ne zaman ?? ÖNCE SONRA Hasta ile temas Hasta çevresindeki yüzeylerle temas Her tür invaziv girişim Eldiven giyme İlaçların hazırlanması Yemek İşten ayrılma SONRA Hasta ile temas Hasta çevresindeki yüzeylerle temas Her tür invaziv girişim Eldivenlerin çıkartılması Kan, kanlı sekresyon ile kontamine olma olasılığı olan herhangi bir alet veya objeye temas Diğer vücut sekresyonları ile temas Tuvalet WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006 Guideline for hand hygiene in health care settings. MMWR 2002; 51:RR 16.
El Yıkama ve El Antisepsisi Endikasyonları Ellerde gözle görülür kirlenme varlığında, Nonantimikrobiyal sabun ve su Antimikrobiyal sabun ve su Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa; Alkol bazlı el antiseptikleri Gözle görülür kir? Kendini kirli hissetmesi WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006
Etkili el yıkama Eller suyla ıslatılır
Etkili el yıkama Ellere 3-5ml sıvı sabun alınır
Etkili el yıkama Avuç içi avuç içine alınarak ovalama hareketi tekrarlanır
Etkili el yıkama Sağ avuç içine sol el sırtı gelecek şekilde yerleştirilir,ovalanarak beş kez tekrarlanır.
Etkili el yıkama Aynı hareket diğer el içinde beş kez tekrarlanır.
Etkili el yıkama Sağ eli sol el sırtına koyarak parmak araları birbirinin içine gelecek şekilde tekrarlanır.
Etkili el yıkama Aynı hareket sol el içinde tekrarlanır.
Etkili el yıkama Sağ el parmak sırtları sol elin avuç içine gelecek şekilde yerleştirilir, ovalama tekrarlanır.
Etkili el yıkama Sağ el baş parmağı sol avuç içine alınarak rotasyonel olarak beş kez tekrarlanır. Aynı hareket sol el içinde tekrarlanır
Etkili el yıkama Sağ el parmak ucu iç kısımları sol el avuç içine gelecek şekilde konur, ovalanır
Etkili el yıkama Aynı hareketler sol el parmak uçları içinde yapılır
Etkili el yıkama Eller iyice durulanır
Ellerin kurulanması
Etkili el yıkama Kağıt havluyla eller iyice kurulanır.
El yıkama Kağıt havlu kullanarak musluk kapatılır
El yıkama Kullanılmış havlu çöp kutusuna atılır
El yıkama tekniği Sıcak su kullanmaktan kaçınılmalı. Dermatit riski! Sıvı sabun kullanımı uygun bir seçenek Kısmen boş sabun dağıtıcısına sabun eklenmemeli! Çok kullanımlık havlular uygun değil!
Önemli Noktalar Suni tırnak Ø Tırnakların uzunluğu tırnak etini geçmemeli
El yıkama Lavabo etrafına su sıçramaları ile kontaminasyon ! Sensörsüz muslukların açılıp, kapatılması sırasında kontaminasyon !
El antiseptiklerinin avantajları Mikroorganizmalara çok etkili Daha hızlı etki ! Daha ucuz Durulama esnasında su kaynaklı tekrar kontaminasyon riski yok Ehrenkranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1991
El antiseptikleri Alkoller Klorheksidin Heksaklorofen İyot ve iyodoforlar Para-chloro-meta-xylenol (PCMX) Kuaterner amonyum bileşikleri Triklosan Hidrojen peroksit ..........................
Alkol bazlı el antiseptikleri Etil alkol, isopropil alkol (propan-2-ol), n-propanol (tek başına /kombine) Etkinlik n-propanol > isopropanol > etanol Bakteri sporları hariç vegetatif haldeki tüm bakterilere etkili Membran hasarı Protein denatürasyonu Optimal etki % 60-95’lik konsantrasyonlarda sağlanır
Alkol bazlı el antiseptikleri Alkol bazlı el antiseptiklerinin etkinliği; İçerikteki alkolün tipi Konsantrasyonu Temas süresi Kullanılan miktar Alkol uygulandığında elin kuru olmasına
avuç içi ile diğer elin yüzeyi avuç içlerinin teması parmak aralarına El Antisepsisi avuç içi ile diğer elin yüzeyi avuç içlerinin teması parmak aralarına 1 2 3
El Antisepsisi avuç içinde parmaklar baş parmak çapraz parmaklar 4 5 6
El antiseptiği kullanımında güvenlik önlemleri Eldiven giymeden önce uygulanan alkol bazlı el antiseptiğinin tam olarak kurumuş olmasına dikkat edilmeli! Tam kuruma sağlanana kadar eller ovalanmaya devam edilmeli Uçucu ve yanıcı olduğu unutulmamalı
Çocuk ve psikiyatri hastalarının ulaşabileceği yerlerde bulundurulmamalıdır. Göze temas ettirilmemelidir Temas anında bol su ile yıkanmalıdır.
Klorheksidin Organik madde varlığında etkinlik azalır Biguanid grubunda yer alır Etkinliği pH bağımlıdır (5.5-7.0) Organik madde varlığında etkinlik azalır Hücre duvarını yıkar Sitoplazmada presipitasyon, hücre içi maddenin dışa kaçışı Antibakteriyel etkisi yavaştır Zarflı virüslere etkili Sporostatik ve mikobakteriostatiktir Deride kalıcı etkisi vardır
İyot ve iyodoforlar Pek çok mikroorganizmaya etkili Antiseptik olarak kullanılan konsantrasyonlarda sporosidal etkinlik yoktur Protein sentezini ve hücre membranını bozar Organik madde varlığında inaktive olur İyodoforla el yıkama sonrası, etkinlik 30-60 dak devam eder Gram negatif basillerle kontamine olabilir Polimer taşıyıcı ile elemental iyot veya triiyodidden oluşur
Kuaterner amonyum bileşikleri Katyonik olanlar en sık kullanılan gruptur Membran aktif ajanlardır Bakteri hücre zarına tutunarak sitoplazmik içeriğin sızmasına yol açar Gram negatif bakteriler üzerine zayıf etkilidirler Gram negatif bakteri kontaminasyonu bildirilmiştir
Diğerleri Kloroksilenol Hekzaklorofen Triklosan Hücre duvar yapısını bozar Gram negatif etkinliği düşüktür EDTA ilavesi ile Gram (-) etkinlik artar Hekzaklorofen Toksik etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır Triklosan Uzun süreli kullanımda direnç Gram pozitiflere etkinliği daha iyi, P. aeruginosa’ya etkisiz
Kombinasyon El antiseptikleri kombine kullanıldığında etki artmaktadır Cerrahi el hijyeninde % 1 klorheksidin/alkol > % 4 klorheksidin Elde görülen yan etkiler daha az Grove GL, 2001 Mulberry G, 2001
Ortalama log10 azalma (CFU) Sabun İyodofor %4 Klorheks % 70 Alkol Ortalama log10 azalma (CFU) -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3 -3.5 -4 Pittet D, Lancet 2001
Alkol bazlı sol ile ovma Zaman çok önemli! El yıkama Alkol bazlı sol ile ovma 1-1.5 dak 10 - 20 sn
Bir YBÜ hemşiresi 8 saatlik şiftte sabun ve su yerine alkol bazlı el antiseptiği kullanırsa ne kadar zaman kazanır? 96-32=64 dak yaklaşık 1 saat The correct answer is 1 hour, based on 12 opportunities per hour for 8 hours with a handwashing time (including walking to the sink and back) of 60 seconds per wash, and an alcohol-based handrub time of 20 seconds per handrub. According to the HICPAC hand hygiene guideline, providing an alcohol-based handrub at the patient’s bedside will save time because healthcare workers will no longer need to walk the sink and wash their hands. (Saatte 12 el hijyeni endikasyonu, el yıkama süresi 60 sn, alkol bazlı solüsyon kullanımının süresi 20 sn olarak değerlendirildiğinde)
Antibakteriyel özellik açısından el hijyeni ürünlerinin etkinliği İYİ DAHA İYİ ÇOK İYİ ALKOL BAZLI SOLÜSYON BASİT SABUN ANTİMİKROBİYAL SABUN
El hijyeni ajanlarının seçimi Etkin ve düşük irritasyon potansiyeli.. Personelden ürünlerle ilgili bilgi alınır (koku, irritasyon, ciltte bıraktığı his vb) Uygun dağıtıcı sistemler.. Ellere kullanılan diğer ürünlerle etkileşimi önemli!
Eldiven kullanımı Yanlış güven hissi! El hijyeni uyumu azaltan bir uygulama! Eldiven kullanımı öncesinde ve sonrasında mutlaka el antisepsisi sağlanmalıdır Eldivenler yıkanmamalı Tekrar kullanılmamalı Eldiven üstüne antiseptik solüsyon uygulanmamalı
Eldiven kullanımı Hasta ile temas sonrası eldivenler çıkartılmalı Bir başka hastaya aynı eldiven ile temas edilmemeli Hastadaki işlemler temiz alandan kontamine alana doğru yapılmalı Aynı hastada kontamine vücut alanından temiz alana geçişte eldivenler değiştirilmeli
EL HİJYENİNE UYUM NASIL?
El Hijyenine Uyum Arjantin, Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye 60 055 gözlem % 55.8 hemşire %43.4 doktor Uyum Hemşireler %52.8 Doktorlar %47.1 Kadınlar %52.8 Erkekler %47.1 Rosental VD, IFIC 2005
El Hijyenine Uyum Arjantin,Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye Sabah %52.1 Öğleden sonra %50.6 İnvaziv temas %53.9 Yüzeyel temas %50 Rosental VD, IFIC 2005
Doktorlar ve El Hijyeni 163 doktorun hasta bakımı ile ilgili 573 aktivite sırasında gözlenmesi ve sonrasında anket uygulaması Ortalama uyum %57 Bölümler arasında önemli fark (dahili branşlarda %80, anestezistlerde %23) Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
El hijyeni ve uyum YBÜ’de %12.9 Karabey et al. J Hosp Infect 2004 %87 UYUMSUZ! Karabey et al. J Hosp Infect 2004
El hijyenine uyumu etkileyen faktörler ?
El hijyenine uyumu etkileyen faktörler Çalışmalar ve değerlendirme kriterleri çok farklı. Kiminde aynı hastaya temas baz
El hijyenine uyum Kadın cinsiyet OLUMLU UYUMLU!
HASTANEMİZ HER ZAMAN EKSİK PERSONEL İLE HİZMET VERMEKTEDİR El hijyenine uyum HEMŞİRE YOK ! HEMŞİRE YOK HASTANEMİZ HER ZAMAN EKSİK PERSONEL İLE HİZMET VERMEKTEDİR
El hijyenine uyum
El hijyenine uyum El hijyeni uygulama endikasyonunun sıklığı %59 %36 El hijyeni uygulama endikasyonunun sıklığı arttıkça uyum azalmakta 20/saat 8/saat
El hijyenine uyum ZAMAN YETERSİZLİĞİ
El hijyenine uyum
El hijyenine uyum ULAŞILABİLİRLİK !
El hijyenine uyum HASTANIN ACİLİYET GEREKTİREN İŞİ
El hijyenine uyum
UYUMU ARTTIRMADA ETKİNLİĞİ GÖSTERİLMİŞ UYGULAMALAR
El hijyenine uyum Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48) Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
El hijyenine uyum Halkımdan feedback almak kimin fikriydi?
Gözlendiğini fark eden grup / fark etmeyen grupta uyum El hijyenine uyum NİYE ÇALIŞMIYORSUN? GELDİĞİNİZİ GÖRMEDİM ! Gözlendiğini fark eden grup / fark etmeyen grupta uyum %61 vs %44
Yalancı GÜVEN ! Yanlış inanış ! El hijyeninin önemini azaltmıştır!
El hijyenine uyum
Hatırlatıcı Posterler
Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; ELLERİNİZİ YIKAMADINIZ!
Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Uygun el hijyeni uygulamasına destek verilmesi PARAŞÜTSÜZ DENE, YAPABİLİRSİN!
Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Eğitim çalışmaları Devamlı olmalı Lokal ve kültürel şartlara uygun öneriler içermeli KİŞİSEL HİJYEN EĞİTİMİ ÇOK KÜÇÜK YAŞLARDA BAŞLAYAN BİR SÜREÇ!
Eğitim ve geri dönük bildirim çalışmaları sonucunda hastalara temas öncesi %35 olan el hijyeni uyumu %35 %55 P=0.0000 Koksal I,Aydin K,Caylan R, Leblebicioglu H, Rosenthal V. Effect of Education and Performance Feedback on Handwashing in a Hospital of Trabzon, Turkey SHEA Meeting. Los Angeles, USA, 2005.
Eğitimin ve performansın geri dönük bildiriminin etkisi Arjantin’de 3 hastanede 15531 hasta teması gözleminde; El hijyenine uyum %17 (müdahale yok iken) %44 (eğitim) %58 (eğitim ve performans bildirimi) Rosenthal et al. Am J Infect Control 2003; 31: 85-92
Hastane genelinde program %48 Alkol bazlı el solüsyonu tüketimi 1000 hasta günü 3.5lt 15.4lt %67 P<0.001 MRSA, HE hızı Pittet D et al. Lancet, 2000.
Uyumdaki Sıkıntılar Bilgi ve farkındalık eksikliği Beklenti eksikliği Motivasyon bozukluğu Aşırı iş yükü Profesyonel kategori Ünitenin özellikleri Cilt irritasyonu Kurumsal politika eksikliği
El Hijyeni Uyumu İçin Bireysel düzeyde Kurumsal düzeyde Bilmek İnanmak Uygulamak Kurumsal düzeyde El hijyeni kalite göstergesi olarak atanmalı Enfeksiyon kontrolünde SP’nin öneminin vurgulanması Devamlı uyum değerlendirmesi Geri dönük bildirimler Hatırlatma çalışmaları
ELLERİNİZDE SAĞLIK TEŞEKKÜRLER