Perimezensefalik Subaraknoid Hemoraji ile Venöz Drenaj Paternleri ve Kalibrasyonları Arasındaki İlişki Ramazan Büyükkaya , Hakan Cebeci , Hasan Kocaeli, Abdurrahim Dusak , Cüneyt Erdoğan, Bahattin Hakyemez

Spontan, nontravmatik SAH Sakküler anevrizma rüptürü (A-SAH) Beyinde subaraknoid mesafe içerisine genellikle arteryel nadiren de venöz nedenlere bağlı olarak meydana gelen kanamaya subaraknoid hemoraji (SAH) denilmektedir. Spontan, nontravmatik SAH Sakküler anevrizma rüptürü (A-SAH) arteriovenöz malformasyonlar arterial diseksiyonlar tümörler diğer vasküler anormalliklerde

Bazen radyolojik görüntülemelerde kanamaya neden olacak yapısal bir neden tanımlanamaz. Bu hemorojiler idiopatik SAH veya angiogram-negatif SAH olarak tanımlanır ve tüm SAH ların yaklaşık % 15’ ini oluşturur Anevrizmal subarachnoid hemoroji (A-SAH) yüksek morbidite ve mortalite riski bulunmasına karşın, anevrizma rüptürü dışı nedenlerle gelişen SAH’ın prognozu daha iyidir

Perimesencephalic subarachnoid hemorrhage (P-SAH) ilk olarak Van Gijn tarafından 1985 yılında tanımlamıştır  Karakteristik görüntüleme bulguları ( perimezensefalik alan ) Negatif digital subtraction angiography (DSA) Benign klinik gidişli, düşük tekrar kanama ve vazospazm oranı P-SAH kanama mekanizması hala aydınlatılamamıştır. Ancak kanamanın karakteristiği arteryel orijinli olmadığını düşündürmektedir.

Tanımlamalar Perimezensefalik kanama; Kanama merkezi mezensefalonun hemen önünde (Tipik) Kanama bazen ambien sisternin ön kısmına veya slyvian sisternin bazaline yayılım gösterir Anterior interhemisferik fissür ve lateral slyvian fissüre uzanmaz, İntraventriküler ve intraparankimal kanamanın gözlenmediği durumlardır

Tip 0: CT de kanamanın görülmediği BOS incelemesinde saptanan Tip1 prepontine SAH (a) Tip 2 medial Sylvian fissure ile sınırlı SAH (b) TİP 3 Lateral Sylvian fissure uzanan (c) TİP 4 İntraserabral ve intraparankimal kanama (d)

Rozenthal bazal ven (BVR) Tipleri Type A (normal continuous); BVR derin orta serabral ven ile devamlılığı bulunmakta ve galen venine drene olmakta Type B (normal discontinuous ); anteriorda uncal vein ,posterior da Galen vene Type C (primitive variant ); perimesencephalic vein superior petrosal sinusa drene olmakta ve BVR transvers ve straight sinüse drene olmakta.

Type A (normal continuous) venöz çap ölçüm yeri İnternal cerebral ven (ok başı) BVR (beyaz ok) birleşerek Galen venine (siyah ok) dökülmektedir. BVR ölçümleri drene olduğu ana venöz yapı bileşkesinin yaklaşık 0,5- 1 cm distal kesiminden yapıldı

Amaç; Bu çalışmada P-SAH , A-SAH ve kontrol gruplarında literatürde tartışmalı olan Rozenthal bazal ven (BVR) yapısal varyasyonları Normal venöz drenajlı (Tip A) P-SAH hastalarında BVR kalibrasyonları arasındaki ilişki araştırılmıştır.

Materyal ve Method Hasta seçimi 35 P-SAH, 35 A-SAH ve 35 internal karotid arterde stenoz şüphesi ile DSA yapılan ve anlamlı darlığı saptanmayan toplam 105 hasta dahil edildi. Sağ ve sol ayrı olmak üzere toplam 210 DSA retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların;  Medikal Hikaye; Yaş, cinsiyet, Hipertansiyon ve DM Klinik Muayene: Nörolojik muayeneleri yapıldı. Klinik gradeleri Hunt and Hess, BT görüntüleri Fisher gradelemeye göre yapıldı. Kafa travması, kanama diatezi, arteriovenöz malfarmasyonu bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Hastalarda bileteral venöz drenaj paternlerine göre sınıflama Tip I (AA): Normal drenaj Tip II (AB or BB): Normal variant drenaj,tek taraflı kesintili drenaj Tip III (AC or BC): Tek taraflı primitive drenaj Tip IV (CC): İki taraflı primitive drenaj.

Sonuçlar P-SAH, A-SAH ve kontrol gruplarının demografik verileri P-SAH (n=35) A-SAH (n=35) Controls (n=35) p-value Yaş (yıl) 51(22-72) 47(34-59) 52(37-62) 0.093 Cinsiyet (K/E ) 13(37.1)/22(62.9) 20(57.1)/15(42.9) 21(60)/14(40) 0.147 HT 11(31.4) 10(28.6) 8(22.9) 0.794 DM 3(8.6) 2(5.7) 0.115

P-SAH grubunda  9 hastada klinik semptom başlangıcı valsalva etkisi oluşturan fiziksel aktivite esnasında ortaya çıkmıştı  3 hastada kısa süreli şuur kaybı izlendi. Bu gruptaki tüm hastalar şifa ile taburcu edildi

P-SAH-A-SAH: p=0.002 P-SAH-Controls: p=0.003 A-SAH-Controls: p=1.00 P-SAH, A-SAH ve kontrol gruplarının Rozenthal bazal vein drenaj paternleri dağılımı Type P- SAH (n=35) A-SAH (n=35) Controls (n=35) p-value Overall Subgroup analysis I 14(40) 26(74.3) 25(71.4) 0.002 P-SAH-A-SAH: p=0.002 P-SAH-Controls: p=0.003 A-SAH-Controls: p=1.00 II 3(8.6) 5(14.3) 6(17.1) III 12(34.3) 4(11.4) IV 1(2.9) 0(0) Tip I (AA): Normal drenaj Tip II (AB or BB): Normal variant drenaj,tek taraflı kesintili drenaj, Tip III (AC or BC): Tek taraflı primitive drenaj, Tip IV (CC): İki taraflı primitive drenaj. Değerler n(%) gösterilmitir.

Her 3 grup içerisinde tip I (AA) drenaj paterni gösteren toplam 65 (% 61.9 ) hasta bulunmaktaydı. 65 hastadan 14 tanesi P-SAH, 26 tanesi A-SAH, 25 tanesi kontrol grubuydu. Bu hastalarda BVR çapları ölçüldü. Hasta grupları çaplar açısından sağ ve sol olmak üzere istatistiksel olarak karşılaştırıldı P-SAH grubundaki hastaların bilateral çaplarının A-SAH ve kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu saptandı (sağ ve sol p<0.001). A-SAH ve kontrol grubu arasında çaplar açısından bilateral anlamlı farklılık saptanmadı (sağ p =0.161, sol p=0.264).

p<0.001 a, p<0.001b A-SAH-Controls: BVR P-SAH (n=14) A-SAH (n=26) Control (n=25) p-value Overall Subgroup analysis Right (mm) 1.2(0.9-1.6) 1.8(0.9-2.4) 1.9(1.6-2.4) <0.001 P-SAH-A-SAH: p<0.001 a,p<0.001b P-SAH-Controls: p<0.001 a, p<0.001b A-SAH-Controls: p=0.161 a. p=0.264 b Left (mm) 1.2(0.6-1.7) 1.9(0.8-2.6) 1.9(0.6-2.6) BVR: Rozenthal bazal vein, Değerler median (minimum-maximum) olarak gösterildi a: rmm için karşılaştırma, b: lmm için karşılaştırma

Box plots grafiğinde bilateral BVR çapları(mm) P-SAH, A-SAH and control groups (p=0,002)

P-SAH ın etyolojisi bilinmemektedir ve literatürde bu konuda farklı görüşler mevcuttur. Bazı yazarlar ventriculostriate veya thalamoperforating arterler, anterior longitudinal pontine, interpeduncular ve posterior communicating veinler, cryptic brain sapı arteriovenous malformations ve baziller arterin primer intramural hematomundan kaynaklanabileceğini ileri sürmüşlerdir Arteryel veya venöz orijin yönünden bu farklı görüşlere rağmen yaygın görüş P-SAH ın venöz orijinli olduğu yönündedir baş ağrısının yavaş başlangıçlı olması nadiren bilinç kaybı meydana gelmesi klinik gidişin benign olması CT de beyin parankimi yada ventriküler sistemde kanama olmaması komşu kiazmatik sisternede kan azlığı yüksek basınçlı arteryel sistemden ziyade venöz veya kapiller lokal yırtılmayı düşündürmektedir

P-SAH ile valsalva arasında ilişkisi çalışmamızda da dikkati çektiği gibi pek çok yayında bildirilmiştir . Buda venöz kaynaklı olmasını destekler niteliktedir. Çünkü valsalva manevrası ile intratorasik basınç yükselir ve retrograt iletim ile intravenöz basınçta artışa neden olur. Literatürde; Perimezensefalik venler ile dural sinüslerin direkt bağlantısı venöz basıçtaki ani artışta bu venlerde rüptüre zemin hazırlayabileceği bildirilmektedir.

Literatürde bir çalışmada (Daenekindt ve ark Literatürde bir çalışmada (Daenekindt ve ark.) BVR nin primitif varyantları ile P-SAH arasında ilişki saptamamışlar ancak buna rağmen bu sonucun kanamanın venöz orjinli olmadığı anlamına gelmediğini vurgulamışlardır. Kanamanın muhtemel venöz orjinli oldugunu ancak sadece DSA ve CT anjiografide değerlendirilen büyük venlerden değilde bu bölgedeki küçük kompleks venöz pleksuslardan olması nedeniyle saptamanın güç olduğunu iddia etmişlerdir

Matsuyama T’ ve ark larının P-SAH ile ilgili çalışmalarına Bertalanffy’ın yaptığı yorumda opere ettiği P-SAH hastalarında bu bölgede frajil küçük arteriollerin ve ince venlerin dikkatini çektiğini bunların ani hareket ve valsalva ile kolayca yırtılabileceği izlenimini bildirmiştir. Bizde bu yorumu destekler nitelikte kalibrasyonu ince BVR ler ile P-SAH arasında bir ilişki saptadık. Bu ince BVR lerin daha frajil ve normal kişilere göre valsalvaya ve ani hareketlere karşı daha savunmasız olabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle BVR kalibrasyonunun da P-SAH etyolojisinde bir rol oynayabileceğini öngörmekteyiz.

SONUÇ Sonuç olarak çalışmamızda P-SAH ile primitif venöz drenaj paterni ve BVR kalibrasyonları arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Bu ince BVR lerin normal drenaj paternine sahip hastalarda P-SAH gelişiminde rol oynayabileceğini düşünmekteyiz.