ANTENATAL MUAYENE DÜZENİ (Klavuzlara göre)

BİLGİLENDİRME Her kadına hamilelik süresince ve emzirirken günlük 10 micg vit D ihtiyacının olduğu bilgisi verilmelidir. Bu konudaki risk etmenleri arasında Ortadoğulu olmak, örtülü kıyafetlerle yaşamak, diyetinin vit D’den fakir olması ve VKİ > 30 kg/m2 vardır. Orak hücre ve Akdeniz anemileri için bilgilendirme ideal olarak 10 haftadan önce yapılmalıdır.

11-14 hafta arasında kombine test önerilmelidir. Gecikmiş hastalara 20. haftaya kadar 3’lü test önerilir. Başlangıç muayenesinde diyabet açısından riskli olanlar belirlenir: VKİ > 30 kg/m2 Makrozomik doğum öyküsü ≥ 4500 g Gestasyonel diabet öyküsü 1. derece akrabalarda tip 2 diyabet varlığı

İLK BULUŞMADA Folik asit başla Gıda temizliği ve gıdalarla bulaşabilecek hastalıklar hakkında bilgi ver Yaşam şekli düzenlenmesi – 10 haftadan itibaren Sigara, alkol ve uyuşturucu alışkanlığı Doğru beslenme Egzersiz, pelvis tabanı dahil Emzirme Gebe okulu

36 haftadan önce ya da 36 haftadan başlayarak Emzirme eğitimleri Doğuma hazırlık ve ağrısız doğum Doğumun seyri ve başlangıcı Bebeğin bakımı, beslenmesi, tarama testleri ve aşıları Loğusa bakımı Hemoglobin hastalıkları, trizomiler ve konjenital anomalilerin taraması hakkında bilgi ver

Tüm bu bilgiler hastaya sözlü, yazılı ve görsel olarak verilmelidir. Nullipar ve komplike olmayan bir gebelikte 10, multipar ve komplike olmayan bir gebelikte 7 antenatal vizit yeterlidir. Çalışan kadınlara gebelik sırasında doğan hakları konusunda bilgi aktarılmalıdır.

Sadece pastörize ya da UHT süt içilmelidir. Çiğ peynir yenmemelidir. Sebze ve meyveler iyice yıkanmadan yenmemelidir, Çiğ et ve türevleri tüketilmemelidir. İçinde az pişmiş ya da pişmemiş et veya yumurtanın olabileceği gıdalar tüketilmemelidir.

İlaç kullanımında yarar/zarar dengesi aranmalıdır. Tamamlayıcı tedaviler ya da reçetesiz ürünler kullanılmamalıdır. Orta derecede egzersize başlamak ya da devam etmekte sakınca yoktur. Gebelikte cinsel ilişkinin bilinen bir zararı yoktur.

Alkol kullanımının bebek için zararlarından bahsedilmelidir. Sigara içmek ya da pasif içici olmak gebelik için zararlıdır. Uzun süreli uçak yolculukları DVT riski yaratacağından çorap önerilmelidir. Araba yolculuklarında 3 noktalı emniyet kemeri takılmalıdır.

Uzaklara yapılacak yolculuklar sırasında aşı, sağlık sigortası, gerektiğinde sağlık hizmeti alınacak yer konusu ele alınmalıdır. Bulantı-kusmanın 16-20 haftaya kadar sürebileceği bilgisi verilmelidir. İlaçsız tedaviler: zencefil, P6 noktası İlaç: antihistaminikler Beslenme alışkanlıkları: az-sık beslenme, yağ-baharat-koku-aroma içermeyen, endüstriel yağ içermeyen gıdalar seçilmeli

Mide yanması: Beslenme alışkanlığı ve yaşam şekli düzenlenmesine rağmen iyileşmeyenlerde antiasitler kullanılabilir. Kabızlık: Beslenme alışkanlığı ve yaşam şekli düzenlenmesine rağmen iyileşmeyenlerde MgCa kullanılabilir. Hemoroidler: Beslenme alışkanlığı ve yaşam şekli düzenlenmesine rağmen iyileşmeyenlerde lokal anestetik pomadlar ve Daflon® (2x1 öğle ve akşam) kullanılabilir.

Varisler: Akıntı: Sırt ağrısı: Orta basınçlı diz altı çorap, ayağı yer çekiminden korumak, soğuk duş Akıntı: Akıntı miktarında artış sık görülen fizyolojik bir değişikliktir. Yanma, kaşıntı, koku, renk değişikliği ve dizüri varsa muayene şarttır. Sırt ağrısı: Gebelik haftası ilerledikçe sıklaşır. Su egzersizleri, masaj, pozisyon eğitimleri yararlı olabilir.

YAPILACAKLAR İlk vizitte VKİ hesaplanmalıdır. Anemi taraması için ilk başvuru ve 28. haftada kan sayımı yapılır. Tedavi için sınır Hb değeri ilk üçayda 11 g/dL, sonrası için 10,5 g/dL’dir. ABO ve Rh grupları, IDC düzeyi belirlenmelidir. 18-21 hafta arasında ultrason ile anomali taraması önerilmelidir.

İlk ziyarette rutin olarak gebelere idrar kültürü bakarak “asemptomatik bakteriüri” aranmalıdır. HIV ve HBV rutin olarak aranmalıdır. Sifiliz ve Rubella aranması RCOG tarafından önerilir ??? Toksoplazmozis, Grup B streptokok, CMV, HCV, Chlamydia trachomatis ve asemptomatik bakteriel vajinozisin rutin taranmasına gerek yoktur.

Toksoplasmozis tarama yerine genel temizlik kuralları öğretilmelidir: Yemek yapmadan önce ellerin yıkanması Tüm meyve, sebzelerin ve salatalıkların yıkanması Çiğ etlerin iyice pişirilmesi Bahçe ile uğraşırken eldiven giyilmesi ve iş sonunda el yıkanması Kedi dışkısına temas edilmemesi

GESTASYONEL DİYABET RİSK FAKTÖRLERİ VARLIĞINDA TARANMALIDIR ? VKİ > 30 kg/m2 ≥ 4500 g’lık doğum öyküsü Önceki gebelikte gestasyonel diabet öyküsü 1. derece akrabalarda diabet öyküsü Ortadoğulu olmak

PREEKLAMPSİ Her vizitte tansiyon ve proteinüri kontrol edilmelidir. Yüksek risktekiler Çok genç yaş (<20) ≥ 40 yaş Nullipar Gebelikler arası > 10 yıl Ailesi ya da kendisinde preeklampsi öyküsü VKİ > 30 kg/m2 Çoğul gebelik Renal, vasküler ya da hipertansif hastalık.

FETUSUN BÜYÜMESİ 24. haftadan itibaren simfizis-pubis ölçümüyle değerlendirilir. Düşük risklilerde rutin ultrason ve Doppler ölçümü gerekmez. Fetusun prezentasyonuna ≥ 36. haftada abdominal palpasyonla bakılır. Kuşku halinde ultrason bakılır. 24. haftadan sonra rutin ultrason bakılmasına gerek yoktur.

Fetusun hareketlerinin rutin sayılması gerekmez. Rutin KTG bakılmasına gerek yoktur. 41. haftadan sonra vajinal muayene ile membranlar sıyrılmalıdır ve doğum 41. haftadan sonraya bırakılmamalıdır. 42. haftadan sonra devam eden gebeliklerde haftada 2 kez amniyotik sıvı ve KTG ile takip yapılır.

ANTENATAL BAKIMI RİSKLİ OLANLAR Kanser Ağır astım Uyuşturucu bağımlısı HIV veya HBV hastası Obez (VKİ ≥ 30 kg/m2) ya da zayıf (VKİ ≤ 18 kg/m2) Komplikasyona açık durumda olanlar (sigara, ≥ 40 yaş) Destek ihtiyacı olanlar (ergen gebeler, sosyal destek eksikliği) Kalp hastalığı, hipertansiyon dahil Böbrek hastalığı Endokrin hastalığı, insülin bağımlı diabet dahil İlaçla tedavi gerektiren psikiyatrik hastalık Hematolojik hastalıklar Otoimmün hastalıklar Antikonvülzif tedavi gerektiren epilepsi

ÖNCEKİ GEBELİKTE Tekrarlayan düşük (≥ 3) Tekrarlayan düşük (≥ 3) Şiddetli preeklampsi, eklampsi, HELLP Rh izoimmünizasyonu ya da diğer kan grubu antikorları Uterus cerrahisi öyküsü, sezaryen dahil 2 kez doğum öncesi ya da sonrası kanama Tekrarlayan düşük (≥ 3) Lohusalık psikozu Grand-multiparite (≥ 4) Ölü doğum ya da yenidoğan ölümü SGA ya da LGA Düşük (≤ 2500 g) ya da yüksek (≥ 4500 g) doğum ağırlığı Konjenital anomalili doğum öyküsü (yapısal ya da kormozomal)

VERİLECEK BİLGİ Kadınların tümü için kolay anlaşılır olmalıdır Kadına aydınlatılmış olarak karar verme imkanı vermelidir Mevcut bilimsel doğrular çerçevesinde açık, doğru ve dengeli olmalıdır Hastaya yazılı ve diğer iletişim araçlarıyla ulaştırılabilir şekilde hazırlanmış olmalıdır.

UNUTULMAMALIDIR Kadının görüşleri bizimkilere uymasa da saygıyla karşılanmalıdır Kadına soru sorma ve tartışma imkanı verilmelidir Kadının anlatılanları anladığından emin olunmalıdır Kadına karar vermesi için yeterince zaman tanınmalıdır Antenatal testler ve tarama testleri hakkında bire bir ya da grup halinde bilgi verilmelidir. Ancak bilgilendirme, testin yapılacağı zamandan önce tamamlanmış olmalıdır.

ANTENATAL BAKIMIN ZAMAN AKIŞI Sağlık profesyoneliyle ilk temas: Folik asit desteği Gıda hijyeni Yaşam şekli düzenle Antenatal testlerin içerikleri, sınırları hakkında bilgi

İLK VİZİT (İDEAL OLARAK 10.HAFTADA) Kontrol et: Ek bakıma ihtiyaç duyanları belirle ve gebeliğin kalan kısmına ait plan yap Boy ve tartı ölçüp, VKİ’ni hesapla Kan basıncı ve proteinüri Kan grubu, kan sayımı, Hbpatiler, IDC, HBV ve HIV için test yapılmasını öner. Asemptomatik bakterüri ara < 25 yaşındakilere Chlamydia testi öner Down sendromu taraması öner Gebelik yaşı tayini ve büyük yapısal anomalilerin tanısı için ultrason öner Mesleğinden kaynaklanabilecek olası riskleri değerlendir

Bilgi ver: Gebelik süresince bebek nasıl gelişiyor Beslenme ve diyet, vitamin D desteği dahil Egzersiz, pelvis taban egzersizleri dahil Antenatal testler Gebelik bakım planı Emzirme Doğum öncesi okul Annelikten doğan sosyal haklar

16.HAFTADA Kontrol et Testlerin sonuçlarını gör, kaydet, tartış Kan basıncı ve idrarda proteinüri Hb düzeyi < 11 g/dL ise Fe başlamayı öner Anomali taraması hakkında bilgi ver

18-22 HAFTADA ANOMALİ TARANMASI Fetusun yapısal anomaliler açısından değerlendirildiği bir ultrason muayenesidir. Eğer plasenta uterus alt segmentine uzanıyorsa 32. haftada plasentanın yeri açısından değerlendirme tekrarlanmalıdır.

25.HAFTA (Sadece nulliparlara) Kontrol et Kan basıncı ve idrarda proteinüri Fundus-pubis uzunluğunu ölç

28.HAFTA Kontrol et Kan basıncı ve idrarda proteinüri Tam kan sayımı (RCOG’a göre atipik eritrosit antikorları) Hb < 10,5 g/dL ise nedeni araştır ve Fe başla Rh – kadınlara anti-D proflaksisi öner Fundus-pubis mesafesini ölç

31.HAFTA (SADECE NULLİPARLARA) Kontrol et Bir önceki muayenedeki sonuçları gör, kaydet ve tartış Kan basıncı ve idrarda proteinüri Fundus-pubis mesafesi

34. HAFTA Kontrol et Bilgi ver Bir önceki muayenede istenen testlerin sonuçlarını gör, kaydet ve tartış Kan basıncı ve idrarda proteinüri Fundus-pubis mesafesi Bilgi ver Doğum hakkında bilgi ver

36. HAFTA Kontrol et Bilgi ver Kan basıncı ve idrarda proteinüri Fundus-pubis mesafesi Bebeğin pozisyonunu kontrol et Bilgi ver Emzirme tekniği Yenidoğan bebeğin bakımı, beslenmesi ve tarama testleri Lohusa bakımı

38. HAFTA Kontrol et Bilgi ver Kan basıncı Fundus-pubis yüksekliği Gebeliğin kalan kısmında hala doğum olmazsa yapılabilecek indüksiyon seçeneği

40. HAFTA (SADECE NULLİPARLARA) Kontrol et Kan basıncı ve idrarda proteinüri Fundus-pubis yüksekliği Gebeliğin kalan kısmında hala doğum olmazsa yapılabilecek indüksiyon seçeneği

41. HAFTA Öner Membranların sıyrılması İndüksiyon Kan basıncı ve proteinüri Simfiz-pubis mesafesi 42. haftada hala doğum yapmamışlarda haftada 2 kez KTG ve AMV ile takip yapılır.

ÖZET İdrar tahlili: Her vizitte Kan testleri (tercihen ≤ 10 haftada): kan grubu, IDC, tam kan sayımı, Hb.opatiler, HBV, HIV Ultrason ile gebelik yaşının tayini: 84 mm’e kadar CRL, daha sonra baş çevresi Down sendromu taraması: 11-13+6 hafta arasında kombine test. Yapılamadıysa 15-20 hafta arasında 3’lü ya da 4’lü test Ultrasonla anomali taranması: 18-22 hafta arasında.

Her muayenede hastaya yeterince soru sorma fırsatı ver Aktardığın bilgilerin yazılı, görsel olarak da hastaya ulaşmasını sağla.

RUTİN OLARAK YAPILMASI ÖNERİLMEYENLER ? Tartmak ? Meme ve pelvis muayenesi Fe ve vitamin A desteği ? Chlamydia, CMV, HCV, HBV, Toksoplasma, bakteriel vaginosis ? Düşük riskli grupta rutin Doppler LGA kuşkusu halinde ultrasonla tartı tahmini Erken doğum taraması Ekokardiyografi Gestasyonel diyabet ? Fetal hareket sayımı KTG > 24 haftada ultrason