SİMÜLASYON (TEMARUZ) EĞİLİMİNDE KİŞİYE YAKLAŞIM Prof. Dr. Fatih Mehmet MUTLU GATA Göz Hastalıkları AD. ANKARA

Kaynakça Homeros, savaşta düşmanı gördüğü anda kör olduğunu iddia eden bir asker tanımladı.

Fonksiyonel Görme Kaybı Hastanın ifade ettiği görme niteliği ve niceliğinin objektif klinik değerlendirmelerin sonucu ile uyumlu olmaması durumudur. Altta yatan herhangi bir organik neden saptanmadığı halde düşük GK ya da GA kaybı ifade edilmesidir. Organik olmayan görme kaybı: Görme keskinliği - Görme alanı Renk görme - Göz hareketleri

Fonksiyonel Görme Kaybı Eş Anlamlı Terimler: Histerik ambliyopi Fonksiyonel ambliyopi Histerik görme kaybı Oküler simülasyon Histerik körlük Psikojenik görme kaybı Histerik amarozis Oküler konversiyon reaksiyonu

Simülasyon (temaruz) Bir kişinin, kazanç amacıyla, hasta olmadığı halde bilinçli olarak kendisini hasta gibi göstermesi ya da mevcut hastalık belirtilerini abartmasıdır. Bilinçli bir aldatmadır. - Pozitif simülasyon: Hastanın herhangi bir oftalmolojik patolojisi olmadığı halde bir hastalığın belirtilerini taklit etmesi / mevcut bulguları abartması. (Sakat rap, askerlik muaf) - Saf simülasyon - Mevcut hastalığı abartma - Negatif simülasyon: Bireyin mevcut bir hastalığını / hastalık belirtisini saklaması (işe girme, belge alma vb.)

Konversiyon Somatoform bozukluk: Bedensel belirtilerle ortaya çıkan ruhsal bozukluklardır. Beyinle beden arasındaki ilişki açık değildir ve beyinde meydana gelen bazı sorunlar bedensel hastalıklar olarak ifade edilir. Bu başlık altında beş grup hastalık tanımlanmaktadır: Konversiyon bozukluğu - Hipokondriasis Somatizasyon bozukluğu - Beden dismorfik bozukluğu Ağrı bozukluğu Konversiyon bozukluğu (histeri): Altta yatan organik bir neden bulunmaksızın ortaya çıkan belirtilerdir. Hastalar sorunlarının ruhsal olduğunun farkında değildir ve istemli olarak bu belirtileri kontrol edemezler Pozitif simülasyonun bilinçsiz yapılmasıdır. Bilinçsiz bir aldatmadır.

Temaruz-Konversiyon Temaruz Konversiyon Belirtiler bilinçli + - Belirtiler bilinç dışı Çıkar amaçlı İkincil kazanç

Simülasyonluda Altın Kurallar Genellikle: Çoğu genç bayandır. Antisosyal kişilik belirgindir. Her şey bulanık görünüyor. Uzak ve yakın görme kötüdür. Testlerden rahatsız olma (retinoskopi ışığından, hareket testlerinden vs)

GK Azalmasının Temel Nedenleri (Histeri veya Simülasyon Harici) Ambliyopi: Kon distrofisine bağlı konjenital ambliyopi ise nistagmus, ışık rahatsızlığı vardır. Monofiksasyon sendromu: Worth testi, bagolini camları veya taban dışta 4 PD testi Gizli bir maküla hastalığı: OKT, FFA, Amsler kartı Albinizm (kısmi): Nistagmus,fotofobi Optik sinir hastalığı: Pupil ışık reak, renk görme, GA

Simülasyon muayenesi Cesaretlendirme ve ikna Az görme için neden olmadığı... En alt sıradan başlama... Ameliyat endikasyonu için iyi GK gerekliliği... Yasal yaptırımlar... Farklı mesafelerdeki GK: Temaruzda değişmez Yakın görme keskinliğinin kontrolü Farklı mesafelerden kinetik GA yapılması: Lezyon büyüklüğü temaruzda değişmez.

Simülasyon muayenesi Polarizan cam testi Sisleme Ayna testi Optokinetik nistagmus Renkli görme testleri GA testi Elektrofizyolojik testler

PVEP kaydı Polarizan optotipler Polarizan cam Polarizasyon testi

Olgu: Saf Simülatör... 21 yaşında erkek hasta Her iki gözünde küçüklüğünden beri az görme şikayeti mevcut... GK: 1 mps /1 mps Oftalmolojik muayene normal... VEP esnasında fiksasyon kaydırma...ve VEP tekrarı...

Olgu: Saf Simülatör... ...+ gece görememe → Normal ERG Cesaretlendirme ile GK → Tam/Tam

Olgu: Abartan... 23 yaşında erkek hasta Küçüklüğünden beri az görme Horizontal nistagmus... GK: 0.1 / 0.2

Olgu: Abartan... ...Cesaretlendirme GK: → 0.5/0.5

Olgu: Abartan-2... 22 yaşında erkek hasta... DVD mevcut... GK: 0.1/ tam Klinik muayenede foveal fiksasyon vermiyor...

Olgu: Abartan-2... Simülasyon muayene sonucu (–) Diğer elektrofizyolojik testler (–)

Bu okların minimum rezolüsyon açısı eşit olduğu için en üstteki okun yönünü gören kimse en alttaki okun yönünü de görebilir.

Olgu: Tübüler görme 25 y, erkek Şikayeti: Görme azalması (OU), görme alanında daralma, başağrısı, kulaklarda çınlama Anamnez: 5 ay önce başlamış, 1 aydır şikayetleri artmış. İlk muayene (Girne): Sistemik hast , psödopapilödem? Öneri: Nöroloji Kliniği’ne sevk Nörolojik muayene: Tabii Rutin testler (TK, rutin biyokimya, sedim) : Normal BOS (protein, glukoz , basınç, hücre) : Normal Göz konsültasyonu: Muayene, PVEP, ERG, GA, mf- ERG

Lokal: GH serbest, pupil ışık reaksiyonları (D/İD) tabii. Görme: 0.2 (OD); 0.3(OS) Biyomikroskobi: Tabii GİB: 12 mmHg(ODS) Konfrontasyon testi: GA’da tüm kadranlarda daralma Fundoskopi: Doğal

(OD) (OS) PVEP

Beyin MRG (28.11.2007): Retroserebellar subaraknoid mesafe genişlemiş(mega sisterna magna) Parsiyel boş sella

(OD) (OS) GA (60°)

(OD) (OS) GA (30°)

(OD) (OS) GA (10°)

ERG

Mf-ERG

Tubüler görmede ayırıcı tanı İleri glokom Retinitis pigmentosa Kortikal körlük (makula korunmuş) İAON Toksik nöropatiler (amiadoron, kinolon vb) Psödotümör serebri Konversiyon, histerik durum

Olgu: Göz Hareketleri İlk müracaat. Sabit ve sürekli aynı şekil ve baş pozisyonunda bakış Cesaretlendirme + İkna

Sonuç Simülasyonda öncelikle klinik simülasyon muayene yöntemleri kullanılmalıdır. Olguların çoğunda ‘cesaretlendirme’ olumlu sonuç verir. Diğer yöntemlere gerek kalmaz. PVER testi: Sözel ifade alınamayan olgular İkincil kazanç düşünülen olgularda objektif GK hakkında bilgi verir.