Türkiye için eşik değer ne olmalı? «QALY-DALY mi, başka bir şey mi?» Prof. Dr. Simten Malhan Başkent Üniversitesi Sağlık Kurumları İşletmeciliği Bölümü

Eşik Değer (Threshold) 1973 yılında Weinstein ve Zeckhauser’in sağlık maliyetleri ve etkilerinin bir sağlık sistemi için kabul edilebilir bir ölçüde olması gerektiğini savunmalarıyla ortaya atılmış bir kavramdır Eşik değer, karar vericinin bir birim sağlık çıktısına verdiği değeri gösteren bir kuraldır.

Açık Eşik Değer-Gizli Eşik Değer Eşik değer kavramı bir sağlık sistemi için açık ve gizli olabilir. Açık eşik değerlerde karar vericiler uygulanacak eşik değeri önceden kamuoyuna bildirirler (örn.$/QALY). Böylece kaynak tahsisinde kısıt belirlenmiş olur. Buna karşın gizli eşik değerler kamuoyuna açıklanmaz ve resmi değildir. Bu tür eşik değerler karar verme sürecinde genel bir gösterge olarak referans alınır.

Esnek Eşik Değer-Katı Eşik Değer Eşik değerlerin başka bir karakteristiği de esneklikleridir. Esneklikten kasıt, katı ve yumuşak eşik değerler arasındaki farkları vurgulamaktır. Katı eşik değer varsayımında maliyet-etkililik analizinde önceden belirlenmiş Dolar/QALY değeri tek karar verme kıstasıdır.

Dünyada Eşik Değer Avustralya Farmasotik Faydalar Danışma Komitesi (PBAC) 42.000-76.000 AU$/QALY Kanada Kanada İlaç ve Sağlık Teknolojileri Kurumu (CADTH) 20.000-100.000 CAN$/QALY Hollanda Ulusal Sağlık Sigortası Kurulu CVZ) 20.000 Euro/QALY İsveç Farmasötik Faydalar Kurulu (LFN) 500.000 SEK/QALY İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (NICE) 20.000- 30.000 Sterlin/QALY Amerika MEdicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezi 50.000-100.000 $/QALY

? Eşik Değer Yorumları Reddet Kabul Eğim=ICER=c/e IC c IE e Ek maliyet Etkililikden ödün Ek etkililik Maliyetden ödün

Maksimum kabul edilebilir ICER (MICER) Ek maliyet TL ?? / QALY ?? MICER IC Kabul edilebilir alan IE Etkililikden ödün Ek etkililik Maliyetden ödün

Eşik Değer Konusunda Tartışmalar QALY başına ödenebilecek en yüksek değer ?

Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’dan az ise çok maliyet-etkili Introduction to Health Economics Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) maliyet etkililik eşik oranlarının GSMH’ın en fazla üç katı olması gerektiğini belirtmektedir Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’dan az ise çok maliyet-etkili Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’dan fazla fakat GSMH’ın üç katından az ise maliyet-etkili Eğer maliyet etkililik oranları GSMH’ın üç katından fazla ise maliyet-etkili değil In absolute terms, as you will see in subsequent slides, whatever the indication considered, clopidogrel meets the threshold for cost-effectiveness recently defined by the World Health Organisation (WHO) Commission on Macroeconomics and Health (CMH), which is a cost-effectiveness ratio of less than three times the gross domestic product (GDP) per capita.1 Interventions that gain each year of healthy life (e.g. disability adjusted life year [DALY] averted) at a cost lower than GDP per capita are defined as very cost-effective; those averting each DALY at a cost between one and three times GDP per capita as cost-effective; and the remainder as not cost-effective. Reference WHO Commission. Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Report of the Commission on macroeconomics and Health. Geneva: World Health Organization; 2001. 9

Fayda Maximizasyonu Tüketici bir maldan tüketimini devamlı artırırsa sağlayacağı toplam fayda, tüketilen mal miktarı ile birlikte artmaya başlar. Tüketicinin tatminini maksimumlaştırdığı noktada toplam fayda eğrisi de maksimum olur ve azalmaya başlar. Marjinal fayda ise başlangıçtan itibaren giderek azalır ve doyma noktasında sıfır olur. Daha sonra negatif değer kazanır. (1)

Azalan Verimler Yasası

Sağlık Çıktı Ölçümü: QALYs (Quality Adjusted Life Years) Bir sağlık sonuç ölçümü olarak QALYs’in avantajı aynı zamanda indirgenmiş morbiditeden ve mortaliteden (kalite kazançları) kazanılanları elde etmek ve bunları tek bir ölçümde birleştirmektir.

QALYs (Quality Adjusted Life Years) 0 en kötü (ölüm)* 1 en iyi (mükemmel sağlık) * Ölümden kötü olarak değerlendirilen durumlar da olabilir ve bunlar negatif değerlerle ifade edilir.

QALYs Tedavi ile Tedavi Yaşam kalitesi edilmeden Kazanılan QALY ‘mükemmel sağlık=1 Tedavi ile Tedavi edilmeden Kazanılan QALY Yaşam kalitesi ölüm=0 Yaşam yılı

Fayda Değeri (EQ5D tarifesinden örnek değerler) 1 1 1 1 1 1.000 1 1 1 1 2 0.848 1 1 1 1 3 0.414 1 1 1 2 1 0.796 1 1 1 2 2 0.725 1 1 1 2 3 0.291 1 1 1 3 1 0.264 1 1 1 3 2 0.193 1 1 1 3 3 0.028 1 1 2 1 1 0.883 1 1 2 1 2 0.812 1 1 2 1 3 0.378 2 1 1 2 1 0.727 2 1 1 2 2 0.656 2 1 1 2 3 0.222 2 1 1 3 1 0.195 2 1 1 3 2 0.124 2 1 1 3 3 -0.041 2 1 2 1 1 0.814 2 1 2 1 2 0.743 2 1 2 1 3 0.309 2 1 2 2 1 0.691 2 1 2 2 2 0.620 2 1 2 2 3 0.186

Hollanda Örneği EuroQol 5D + C Net UK Parkinson 212121 0.52 0.743 Low back pain 212211 0.94 0.691 Hip fracture 222211 0.81 0.587 Heart failure 111211 0.94 0.796 Epilepsy 112111 0.89 0.883

Türkiye’de QALYs EQ-5D Kültürel adaptasyon (+) Geçerlilik ve güvenirlilik (-) Kalite ağırlıkları (-)

(Disability Adjusted Life Years) DALYs (Disability Adjusted Life Years) DALY kavramı, çeşitli hastalıkların neden olduğu prematür ölümler ile ölümle sonuçlanmayan, ancak uzun dönemli sakatlık ve işlev kaybına neden olan hastalık durumlarının yol açtığı hastalık yükünün, tek bir ölçüt ile değerlendirilebilmesini amaçlamaktadır. “1 DALY”, “Bir sağlıklı yaşam yılından kayıp” anlamına gelmektedir.

Türkiye’de DALY 2001-2005 DALY çalışması 88 hastalığı kapsamaktadır. Türkiye’de Ulusal Düzeyde DALY’e Neden Olan İlk 20 Hastalığın Dağılımı

QALY mi ? DALY mi? Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ?

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz? Türkiye Zihinsel özürlü nufus 0-9 0,42 10-19 0,58 20-29 0,65 30-39 0,54 40-49 0,39 50-59 0,26 60-69 0,27 70+ 0,31 Kaynak: TUIK, 2010 Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz? Özürlü çocuklara…

Kaynak : Türk Nefroloji Derneği 2013 Prevelans 61.677 HD 48.900 PD 4.777 Tx 8.000 İnsidans 10.480 HD 8.552 PD 1.338 Tx 590 Kaynak : Türk Nefroloji Derneği 2013 Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ? Diyaliz hastası olan gençlere….

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz? Kronik hepatit, siroz, HSK gibi komplikasyonların da en sık bu yaş grubunda görüldüğü bildirilmiştir.*** * **Karaca C, Cakaloglu Y, Demir K, et al. Risk factors for the transmission of hepatitis C virus infection in the Turkish population. Dig Dis Sci. 2006; 51(2): 365-9.

Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ? 1994 8 14 22 1995 5 10 15 1996 11 21 1997 7 12 1998 9 1999 2000 2001 16 2002 1 6 2003 2 2004 4 3 TOPLAM 307 493 800 *Ölüm nedeniyle kayıttan düşen hasta sayısı 126 ve tedavisi devam eden hasta sayısı 21 Kaynak : Cüzzamla Savaş Derneği; prevelans yüzbinde 3,87 -2010 Nereye kadar ödemeye gönüllüyüz ? Cüzzamlı hastalara…

TARTIŞMA Neye ihtiyacımız var … DALY QALY ağırlıkları

Dinlediğiniz için teşekkür ederim.

Çıktı Birimleri Kurtarılan yaşam (önlenen ölüm sayısı) Hastalıktan korunan kişi sayısı Önlenen komplikasyonlar Tanı konulan kişi sayısı Uygun şekilde tedavi edilen kişi sayısı Ağrısız veya komplikasyonsuz geçen gün sayısı Atak sayısında azalma Sağlıklı beklenen yaşam yılları