5 YAŞ ALTINDA ASTIM TANI ve TEDAVİSİ

Astım çocukluk çağının en fazla görülen kronik hastalığı olup süt çocuğu ve okul öncesi dönem çocuklarında tanısını koymak zordur. 25.11.2010 EDM

Çocukların %40’ı yaşamlarının ilk yılı içinde hışıltı atağı geçiriyor. Tekrarlayan hışıltının %30’unda 6 yaşında astım devam ediyor. Astımlı çocukların %80’inin yaşamlarının ilk yılı içinde astım semptomu var (hışıltı, öksürük, nefes darlığı gibi) Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216 25.11.2010 EDM

Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216. 5 yaş altı çocuklarda astım okul çağı çocuklara ve adölesanlara göre daha az görülüyor ANCAK 5 yaş altı çocuklarda poliklinik ve acil ziyareti, hastane yatışı ve kötü astım kontrolü daha fazla Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216. EDM 25.11.2010

ASTIM NEDİR? Kronik ve enflamatuvar bir hava yolu hastalığıdır. Tekrarlayan hışıltı, nefes darlığı ve öksürük ataklarına neden olan hava yolu aşırı duyarlılığı vardır. Hava yolu obstrüksiyonu geri dönüşümlüdür. Resim çıkabilir 25.11.2010 EDM

RİSK FAKTÖRLERİ Konak Faktörleri Çevresel Faktörler -Genetik faktörler - Allerjenler *Atopi ve BHR yatkınlık genleri *Ev içi ve ev dışı -Obezite - Enfeksiyonlar -Cinsiyet - Sigara dumanı - Hava kirliliği - Beslenme   ÇOCUKLUK ASTIMINDA GEN-ÇEVRE ETKİLEŞİMLERİ 25.11.2010 EDM Busse WW. N Engl J Med 2001:344(5):350-362

SEMPTOMLAR İnflamasyon Havayolu hiperreaktivitesi Çevresel risk faktörleri İnflamasyon SEMPTOMLAR Havayolu hiperreaktivitesi Havayolu obstrüksiyonu Tetikleyiciler 25.11.2010 EDM

PATOGENEZ GENETİK ÇEVRESEL ETKENLER İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon Bronş düz kası hipertrofisi Mukus artışı Mukus bezi hiperplazisi Vazodilatasyon, Ödem Bronş hiperrreaktivitesi Revaskülarizasyon Subepitelyal fibrozis 25.11.2010 EDM

Global Initiative for Asthma (GINA) 2009 PRACTALL 2008 Bütün dünyada astım tanı ve tedavisinde standardizasyonu sağlamak amacı ile konsensuslar yayınlanmaktadır. Global Initiative for Asthma (GINA) 2009 PRACTALL 2008 European Task Report (ERS) 2008 25.11.2010 EDM

ASTIM FENOTİPLERİ (GİNA, PRACTALL) 1. Geçici erken hışıltı Yaşamın ilk 2-3 yılında olup 3 yaşından sonra kaybolur Prematüre doğum Anne- baba sigara kullanımı 25.11.2010 EDM

2. Persistan erken başlangıçlı hışıltı (Nonatopik Hışıltı) 3 yaşından önce başlar Viral enfeksiyonlarla tetiklenir (RSV, rinovirüs) Çocukta atopi bulguları yok Ailesel atopi öyküsü yok Semptomlar bir bölümünde okul çağı boyunca devam eder 25.11.2010 EDM

3. Geç başlangıçlı hışıltılı solunum (Persistan Astım) Klinik atopi semptomları (allerjik rinit ve atopik dermatit, gıda allerjisi, eozinofili ve/veya yüksek Ig E) Bebeklik veya erken çocukluk döneminde gıdalara Ig E aracılı sensitizasyon Ev içi allerjenlere maruziyet sonucu 3 yaşına kadar inhalasyon allerjenlerine karşı duyarlanma Ailede astım öyküsü 25.11.2010 EDM

4. Şiddetli ve aralıklı hışıltı Aşağıdaki belirtilerle beraber görülen sık tekrarlamayan hışıltı atakları Solunum yolu hastalığı süreci dışında minimal morbidite Egzema, allerjik duyarlanma, eozinofili

Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174. EDM

HIŞILTI FENOTİPLERİ (ERS) 1. Epizodik (viral) Hışıltı 2. Multipl Tetikleyici Hışıltı 25.11.2010 EDM

Epizodik (viral) hışıltı Viral ÜSYE sırasında semptom var Ara dönemlerde semptom yok Sıklıkla okul öncesi dönemde görülür En sık etkenler rinovirüs, RSV, Coronavirüs, metapnömovirüs, parainfluenza, adenovirüs Mevsimsel özellik gösterir 6 yaş civarında kaybolur, bazen okul çağında devam edebilir, multipl tetikleyiciye dönüşebilir. 25.11.2010 EDM

Multipl Tetikleyici Hışıltı Ataklar arasında da semptom var Egzersiz, ağlama, gülme ile semptom ortaya çıkabilir. Kronik havayolu enflamasyonu vardır. 25.11.2010 EDM

TANI Tekrarlayan hışıltısı olan bütün bebeklerde astım akla gelmelidir. Uzun süreli izlem, Olası diğer hastalıkların ekarte edilmesi, Çocuğun bronkodilatatör/antiinflamatuvar tedaviye yanıtının gözlenmesi gerekmektedir. Bebeklik döneminde astımın tespit edilmesini sağlayan bir cihaz ya da belirteç olmadığından

ÖYKÜ-1 Öksürük Hışıltı İnatçı Tekrarlayıcı Nöbetler halinde gelen Gece ve sabaha karşı sık olan Uykudan uyandıran Hışıltı Ekspiratuvar Akut başlayan Tedaviye hızlı yanıt

ÖYKÜ-2 Spesifik tetikleyiciler; sigara, evcil hayvanlar, küf, rutubet, toz, respiratuar enfeksiyonlar, soğuk hava maruziyeti, egzersiz, gülme/ağlama veya parfüm maruziyeti ile öksürme Uyku düzeninde değişiklikler; uyanma, gece öksürüğü, uyku apnesi Bir önceki yıldaki alevlenmeler Nazal semptomlar; Kaşınma, hapşırma, tıkanma Atopik egzema varlığı Aile öyküsü Yaşanılan çevre

Astım Prediktif Index 1 Major Kriter 2 Minör Kriter veya Allerjik rinit ÜSYE dışında vizing olması Eozinofili (>4%) 2 Minör Kriter Ebeveynlerde astım Atopik dermatit veya Zayıf İndeks : Az hışıltı (<3/yıl) + 1 majör veya 2 minör kriter Güçlü İndeks :Sık hışıltı (>3/yıl) + 1 majör veya 2 minör kriter Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;162:1403-6. 25.11.2010 EDM

NPV PPV Spesifite Sensitivite OR % 84-92 % 77 % 97 % 16 7 Güçlü indeks % 87-94 % 59 % 85 % 42 4 Zayıf indeks Zayıf indeksli çocukların % 59 ’unda Güçlü indeksli çocukların % 77 ’sinde 6-13 yaş arasında astım geliştiği bildirilmiştir. Castro-Rodriguez JA. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:1403-6. 25.11.2010 EDM

Modifiye Astım Prediktif Index 1 Major Kriter ÜSYE dışında vizing olması Eozinofili (>4%) Besin allerjen duyarlılığı 2 Minör Kriter Ebeveynlerde astım Atopik dermatit Aeroallerjen duyarlılığı veya 25.11.2010 EDM

Öyküde farklı hastalık düşündüren bulgular Üst hava yolu semptomları, horlama, rinit, sinüzit Hayatın ilk günlerinde başlayan semptom varlığı Semptomların oldukça ani başlaması Kronik balgamlı öksürük Beslenme sonrası irritabilite ve klinikte kötüleşme, kusma Sistemik immün yetmezlik bulgusu varlığı Devamlı veya kötüleşen semptomlar 25.11.2010 EDM

HANGİ ÇOCUK ASTIM? Egzersiz ya da daha küçük çocuklarda gülme/ağlama ile öksürük, nefes darlığı tanımlayan Tekrarlayan hışıltı atakları olan Atopik dermatitli Aile öyküsü olan Bronkodilatatör tedaviye yanıt veren Yerini tartışalım Aksi ispat edilene kadar ASTIM olarak kabul edilmeli 25.11.2010 EDM

FİZİK MUAYENE Tam bir fizik muayene Ataklar arasında fizik muayene tamamen normal olabilir. Atopi fenotipleri aranmalı 25.11.2010 EDM

Fizik muayenede altta yatan farklı hastalığı gösteren bulgular Çomak parmak, kilo kaybı Üst solunum yolu hastalığı; büyümüş tonsil ve adenoid, devamlı rinit, nazal polip Ciddi gögüs kafesi deformitesi (Harrison oluğu, fıçı gögüs) Fiks monofonik vizing Stridor Kardiyak veya sistemik hastalık bulgusu 25.11.2010 EDM

İki yönlü akciğer grafisi LABORATUVAR İki yönlü akciğer grafisi Tam kan sayımı ve total eozinofil sayısı/yüzdesi Deri prik testi/Allerjen spesifik IgE 25.11.2010 EDM

AKCİĞER GRAFİSİ İlk başvuru Ayırıcı tanı Komplikasyon varlığı Solunum Fonksiyon testleri bahsedilecek 25.11.2010 EDM 29

Kolay, ucuz ve hızlı sonuç veren bir testtir Alt yaş sınırı yoktur DERİ PRİK TESTİ Kolay, ucuz ve hızlı sonuç veren bir testtir Alt yaş sınırı yoktur Testte kullanılan allerjenler hastanın yaşına göre değişir Solunum Fonksiyon testleri bahsedilecek 25.11.2010 EDM 30

ALLERJEN SPESİFİK IGE Deri testlerine göre duyarlılığı daha az Şiddetli atopik dermatiti olan Antihistaminik tedavisi kesilemeyen Gıda-inhalasyon allerjeni ile yaşamı tehdit eden reaksiyon tanımlayan Dermografizm olan hastalara yapılmalıdır. 25.11.2010 EDM

AYIRICI TANI-1 Üst hava yolu hastalığı; adenotonsiller hipertrofi, rinosinüzit, postnazal akıntı Konjenital yapısal bronşial hastalıklar; komplet kartilaj halka, kist, web Bronşial, trakeal bası; vasküler ring, kardiyomegali, büyüyen lenf nodu (lenfoma, tuberküloz) 25.11.2010 EDM

AYIRICI TANI -2 Özegagus ve yutma problemleri; reflü, yutma disfonksiyonu, larengeal kleft, trakeoözefageal fistül Pulmoner süpürasyon nedenleri; kistik fibrozis, primer silier diskinezi, immün yetmezlik Diğer; bronkopulmoner displazi, konjenital veya akiz trakeomalazi, kardiyomiyopati veya soldan sağa şanta sekonder pulmoner ödem 25.11.2010 EDM

SINIFLAMA ASTIM ŞİDDETİ:Tanı anında kullanılabilir. Tedavi kararlarında kullanımı artık önerilmemektedir. ASTIM KONTROLÜ: Hastalık belirtilerinin kontrolüdür. 25.11.2010 EDM

Astım Kontrol Düzeyleri Özellik Kontrol altında (Aşağıdakilerin tümü) Kısmen kontrol altında (herhangi bir haftada herhangi birinin olması) Kontrol altında değil Gündüz semptomları Yok (haftada 2 kez yada az) Haftada 2 kezden fazla Herhangi bir hafta içinde kısmen kontrol altına alınmış olan astımın 3 ya da daha fazla özelliğinin bulunması Aktivitelerin kısıtlanması Yok Varsa Gece semptomları/ uyanmaları Rahatlatıcı ilaç gereksinimi Alevlenmeler Yılda bir yada fazla Herhangi bir alevlenme haftada 1 kez 25.11.2010 EDM

TEDAVİ Eğitim Korunma Farmakoterapi 25.11.2010 EDM

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi 25.11.2010 EDM

HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama Çevrede alınacak önlemler İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği (ACİL EYLEM PLANI) 25.11.2010 EDM 38

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi 25.11.2010 EDM 39

Sensitize kişilerde spesifik allerjenleri uzak tutma yöntemleri Uzak tutma yöntemi Evcil hayvanlar Hayvanı evden uzaklaştır (6 ayda allerjen azalır) Halı ve koltuk döşeme iyice temizleyin Ev tozu akarları 1-2 haftada yatak takımları ve giysileri yıka (>56 derece) Doldurulmuş oyuncakları haftada bir Yastık ve yorganları geçirgen olmayan örtülerle sakla Hamamböceği Evi temizleyin Profesyonel ilaçlama hizmeti alın Yastık ve yatakları geçirgen olmayan örtülerle sakla Küf Küflü yüzeyleri zayıf çamaşır suyu ile yıka Çatlakları tamir et Gıda Sebep olan gıdadan kesinlikle uzak durulması EDM 25.11.2010

TETİKLEYİCİLERDEN UZAK DURULMASI Sigara Dumanı: Her kontrolde sorgulanmalı Hava kirliliği Enfeksiyonlar Obezite İlaçlar (NSAID, beta blokör) Stres 25.11.2010 EDM

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi 25.11.2010 EDM 42

FARMAKOTERAPİ Kontrol edici ilaçlar İKS LTRA LABA Oral steroidler Semptom giderici ilaçlar (Rahatlatıcılar) Kısa etkili β-2 agonist İpratropium bromid Astımda kullanılan ilaçlar iki grupta incelenir 25.11.2010 EDM

HANGİ HASTAYA KORUYUCU TEDAVİ VERİLMELİDİR? Bir önceki yılda >4 atak ve API (+) Son 6 ay sistemik steroid kullanımı gerektiren 2 atak Castro-Rodriguez JA. JACI 2010;126:212-216. 25.11.2010 EDM

İNHALER STEROİD Şiddetli semptom veya sık oral kortikosteroid kullanımı varsa nebülize/ inhale steroid Allerji-atopi bulgusu varsa İKS birinci basamak tedavi olarak uygulanabilir 25.11.2010 EDM

İNHALER STEROİD 5 YAŞ ALTINDA DÜŞÜK DOZLAR Budesonid ÖDİ* 200 mcg/gün Budesonid nebül 500 mcg/gün Flutikazon ÖDİ* 100 mcg/gün *Ölçülü doz inhaler Boy uzaması mutlaka takip edilmelidir. 25.11.2010 EDM

MONTELUKAST Montelukast 4mg/gün, granül/ çiğneme tableti İntermittan ve viral enfeksiyon ile tetiklenen hışıltı ataklarında monoterapi Persistan astımda alternatif tedavi Ağır olgularda, persistan ve APİ+ olanda inhale kortikosteroid ile kombine edilmelidir. Aralıklı kulanım yerine uzun süreli kullanım atakların önlenmesinde daha etkili! 25.11.2010 EDM

TEDAVİ BASAMAKLARI ASTIM EĞİTİMİ VE ÇEVRE KONTROLÜ İhtiyacı olduğunda kısa etkili β-2 agonistt 1.basamak 2.Basamak Birisini seç 3. Basamak Kısa etkili β-2 agonistt Düşük doz ICS Düşük dozun iki katı LTRA Düşük doz ICS+LTRA 25.11.2010 EDM

Tedavi astım kontrolüne göre düzenlenmelidir Mevcut tedavi rejimi ile kontrol sağlanamıyorsa kontrol sağlanıncaya kadar basamak artırılmalıdır. Kontrol en az 3 ay süre ile sağlandığında tedavi basamaklı olarak azaltılabilir. Hiç tedavi uygulanmamış, persistan astımlı hastalarda tedaviye 2. basamakla ya da çok semptomatikse 3. basamakla başlanmalıdır. Devamlı izlem ile en alt basamağın en düşük tedavi dozunun belirlenmesi önemlidir. 25.11.2010 EDM

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Uzun süreli tedavi için plan yapılması Atak için tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi 25.11.2010 EDM 50 50

Kontrol sağlanamaması durumunda şu faktörler ele alınmalıdır 1- Çevre faktörü: Hastanın tetikleyici faktörlerden uzaklaşmış olması 2- İlaç uyumu: Hastanın ilaçları önerilen kombinasyonlarda ve dozlarda alması 3- Teknik uyum: İnhalasyon tekniğinin doğru uygulanması 25.11.2010 EDM

SONUÇ Astımda klinik kontrolün sağlanması Semptomsuz yaşam Egzersiz dahil normal günlük aktivitenin sağlanması “Rahatlatıcı ilaç” gereksiniminin olmaması Akciğer fonksiyonunun normal ya da normale yakın olması Atak olmaması 25.11.2010 EDM