Ergenlerde Disfonksiyonel Uterin Kanama Dr.Süleyman Engin Akhan İ.Ü.İstanbul Tıp Fak. Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Menstrüel Siklus Menstrüel siklus; hipotalamus-hipofiz ve overler arasındaki uyumlu endokrin çalışmanın sonunda, endometriumda ortaya çıkan farklılaşmalar ile gerçekleşir. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Normal Menstrüel Siklus Hipotalamustan pulsatil GnRH salgılanmalıdır GnRH uyarısı ile hipofizden overleri stimüle edecek kadar gonadotropin salgılanmalıdır Overlerde gonadotropinlere yanıt verecek folikül bulunmalı ve bu foliküllerde E2 (östradiol) sentez ve sekresyonu için gerekli enzimatik mekanizmalar çalışmalıdır Endometrium hormonal uyarılara yanıt vermelidir Menstrüel kan akımı için genital sistem normal anatomik yapıda olmalıdır PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA (DUK) TANIM: Organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı uterus kanamalarına disfonksiyonel uterin kanama adı verilir. Bu nedenle DUK tanısı, diğer kanama yapan nedenlerin dışlanmasından sonra konulabilen bir tanıdır. Aslında DUK endometriumun seks steroidlerine verdiği anormal cevaptır. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Disfonksiyonel Uterin Kanama Kadının yaşamı boyunca görülme sıklığı: % 20 Adolesan dönemde %20 Röproduktif dönemde %30 Perimenopozal dönemde %50 Disfonksiyonel uterin kanamaların: %90 anovulatuar %10 ovulatuar PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Disfonksiyonel Uterin Kanama Nedenleri Fizyolojik Erken adolesan dönem (Peri ve postmenarş) Perimenopozal dönem Hipotalamik Disfonsiyon Stres Egzersiz Aşırı kilo kaybı Hiperprolaktinemi Prematur over yetmezliği Artmış androjenik ortam Polikistik over sendromu Geç gelişen 21-Hidroksilaz eks. Hipotiroidizm – hipertiroidizm Kronik anovulasyon sonrası gelişen komplikasyonlar Endometrial hiperplazi ve kanser Son ikisinin buradaki varlığı tartışılır. Hipo ve hipertiroidizm anormal uterin kanama sınıflamasında da yer alır. Aslında DUK seks steroidleri düzeyindeki problemlere karşı endometriumun anormal cevabıdır. Adolesan dönem ve perimenopozal dönemde görülen DUK birbirine çok benzer her ikiside anovulatuar sikluslara bağlıdır. Perimenopozal dönemde yaşlı ovumların aşırı haraplanması ile yüksek östrojenik ortamda yeterli corpus luteum aktivitesinin olmaması sonucu yetersiz progesteron düzeyi olmamakta, adolesan dönemde ise FSH piki olmadığı için ovulasyon olmamakta yine yüksek östrojenik düşük gestajenik ortam oluşmaktadır. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Menstrüel Kanamanın Kendini Sınırlayıcı Etkisi Östrojen ve progesteronun çekilmesi ile başlayan kanama tüm kavitede ve her iki hormona benzer sekanslarla cevap veren endometriumda gerçekleşir. Ortaya çıkan iskemik dezentegrasyon düzenli ve progresifdir. Her iki hormonun çekilmesi ile başlayan olaylar zinciri kanamaya neden olurken aynı zamanda durduran bir etkendir. İskemik olayları başlatan vazokonstrüksiyon aynı zamanda staza ve pıhtılaşma faktörlerinin birikmesine sebep olur. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Gebelik yok ise Progesteron ve Östrojen Düşer  Metalloproteinazlar Artar  Stromal hüc: Endotelin-1 Glandüler hüc: PG-F2 Ekstraselüler matrix ve Bazal Membranı yıkarlar. Spiral arterlerde vazokonstrüksiyon Myometriumda kontraksiyon Menstrüel Kanama İskemi + Staz PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Puberte ve Hipotalamohipofizer-overyen Aksın Olgunlaşması Pübertenin başlaması için mutlak şart: hipotalamusdan Gonadotropin Salgılatıcı Hormonun (GnRH) pulsatil biçimde salgılanmasıdır. Pübertenin yaklaşması: GnRH pulsatil salınmaya başlar, gonadotrop hücrelerin baskılanmasında azalma olur. GnRH pulsları özellikle uykuda artar. Bu pulsatil salınım ve gonadotrop hücrelerin üzerindeki (-) feed-back’in kalkması ile FSH-LH salgısı artar, FSH overlerden östrojen salgısını tetikler ve ikincil seks karakterleri gelişmeye başlar. FSH önce hızla artar, sonra midpuberteye dek plato çizer. Takiben LH artmaya başlar. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN FSH artışı etkisi ile yükselen östrojen GH’u, GH ise IGF-1’i uyarır ve böylece büyüme başlar. Büyümenin en üst noktaya ulaşıp plato çizmeye başlaması ile puberte dönemindeki kız ilk adetini görür. Bilinmesi gereken önemli nokta; gonadotropinlerin pulsatil salınımının 10-16 yaş arası gerçekleşecek olmasıdır. Diğer bir değişle hipotalamohipofizer aks ile overler arasındaki ilişkinin oturması 16 yaşa kadar uzayabilir. Menarş sonrası ilk 2 yıl siklusların %55-82’si anovulatuardır. Ovulasyonun gerçekleşmemesinin nedeni menarşa yakın östrojenin (+) feed-back etkisinin erken postpubertal dönemde olmamasıdır. Menarşdan sonraki ilk yıl FSH, LH, östradiol ve progesteron düşüktür. 2. yılın sonunda östradiol düzeyi yetişkin seviyesine çıkar. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Ovulasyon olmaması nedeniyle corpus luteum oluşmaz dolayısıyla progesteron sekresyonu gerçekleşemez, progesteron düzeyi düşük kalır. Bu durum östrojenin progesteron ile dengelenmemesine ve görece yüksek östrojenin endometrim üzerinde proliferatif etki göstermesine sebep olur. Karşılıksız östrojene bağlı glandüler yapısı fazla ama stromal matriks desteğinden yoksun endometrial yapı proliferasyonu meydana gelir. Yapısal olarak iyi gelişmiş sert bir stroma veya stratum kompaktum yoktur. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

DİSFONKSİYONEL KANAMA Anovulatuar Disfonksiyonel Uterin Kanamalarda Fizyopatoloji ÖSTROJEN FAZLA PROGESTERON DÜŞÜK Dengesizlik DÜZENSİZ DÖKÜLME PROLİFERASYON FRAJİL DOKU DİSFONKSİYONEL KANAMA PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Anovulatuar Kanama Neden Fazladır? En fazla ve şiddetli kanama yüksek östrojen düzeyleri ile giden PCOS, Obesite, postpubertal dönemde immatur hipotalamohipofizer axa sahip kızlarda ortaya çıkar. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Anovulatuar Kanamanın Fazla Olmasının Nedeni Progesterona bağlı gelişmesi beklenen sınırlandırıcı etki yoktur Karşılıksız östrojene bağlı glandüler yapısı fazla ama stromal matriks desteğinden yoksun endometrial yapı kalınlaşması olur. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Normalde olması gereken eş zamanlılık yoktur. Endometrial dokudaki senkronizasyon ortadan kalkmıştır. Endometirumun bir tarafı iyileşirken diğer tarafta kırılma ve yama tarzı dökülme meydana gelir. Yapısal olarak iyi gelişmiş sert bir stroma veya stratum kompaktum yoktur. Bu ise frajilitenin en önemli sebebidir. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Östrojene bağlı bir yerde iyileşme olurken diğer taraf yıkılır, kısır döngü meydana gelir. Kaybedilen doku fazla, frajilitesi artmış kanayan damar sayısı fazladır. Sonuç aşırı kanama ile kendini gösterir. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN İ.T.F. Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Pediatrik ve Adolesan Jinekoloji Polikliniği- Adolesan Olgular 2003 2004 2005 2006 Toplam DUK ( %24 ) 45 41 40 47 173 Vaginal Akıntı 25 27 24 31 107 Dismenore 8 30 33 96 Pri. Amenore 13 26 19 21 79 PCOS (%16) 29 116 NGB 7 11 39 Mülleryen Anomali 5 6 37 Anoreksia 2 1 3 Diğer 18 22 69 152 185 212 722 PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Ergen hastayı muayene etmek için temel koşullar 1. Zaman 2. Sabır 3. İletişim kurma yetisi 4. Aile ile iletişim 5. Yardımcı personel (Eğitimli hemşire, personel) 6. Ekipman 7. İyi bir ekip oluşturmak (Pediatri, Mikrobioloji, Pediatrik cerrahi, üroloji) PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Adolesanda Vaginal Kanama Nedenleri 1. Anovulatuar kanama (Disfonksiyonel uterin kanama) 2. Gebelikle İlgili Komplikasyonlar Spontan abortus Tıbbi tahliye Gestasyonel Trofoblastik Hastalık III. TM kanamaları 3. Genital sistem kaynaklı lokal patolojiler Selim ve habis tm. RİA PID Vaginada yabancı cisim 4. Sistemik nedenler Koagülasyon bozuklukları Diabet Tiroid bozukluklar Beslenme bozuklukları Renal hastalıklar Karaciğer hastalıkları 5. Kronik anovulasyon nedenleri PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Laboratuar Tetkikleri Gebelik testi Tam kan sayımı – Trombosit düzeyi Fibrinojen Protrombin zamanı Parsiyel tromboplastin zamanı Kanama zamanı Periferik yayma Hematoloji konsültasyonu PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Görüntüleme Yöntemleri TA USG TR USG Magnetik Rezonans PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Claesson ve ark.’ları: 1971-1980 yılları arasında, 59 olgu’nun %20’sinde hematolojik bozukluğa neden olan sistemik bir hastalık saptanmış. (Am.J.Obstet. Gynecol. 1981) Falcone ve ark.’ları: 1981-1991 yılları arasında, 61 olgunun %3’ünde başvurduğunda hematolojik bir hastalık saptanmış. Hastaların %50’sinde irregüler adet düzensizliği hikayesi (+). Ortalama Hb düzeyi 8,9 mg/dL. %41’ine kan transfüzyonu yapılmış. (J.Reprod.Med. 1994) PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Ergenlerde Anormal Uterin Kanama Tedavisi Hemoglobin 11 gr/dl < 9 – 11 gr/dl 9 gr/dl > PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Akut Ağır Kanama (< 9 mg/dlt.) Tedavisi Hasta resüste edilir. Damar yolu açılır, idrar çıkışı takip edilir. 6x1 veya 8x1 oral kontraseptif (OKS) başlanır. (OKS, düşük doz içermemeli. 30 gr. Etinil östradiol) Kanama durduktan sonra, 24 saatte bir sırasıyla doz 6x1, 4x1, 3x1, 2x1 ve 1x1 'e düşürülür. Toplam 21 gün olacak şekilde 1x1 OKS'e devam edilir. 21. gün tedavi kesilir ve çekilme kanamasını takiben 7.gün OKS'e tekrar başlanır ve 3 ay, 7 gün aralar ile OKS tedaviye devam edilir. 3 ay sonra tedavi kesilerek hasta izlenebilir veya OKS ile tedaviye 3 ay daha devam edilebilir. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Hematolojik Diatezi Olan Hastalarda DUK Yönetimi ve GnRH Analoglarının Kullanımı PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

GnRH ve GnRH Agonistlerinin Yapısı Pyro Glu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro CONH2 Endopeptidase Carboxyamide peptidase GnRH Pyro Glu His Trp Ser Tyr Leu Arg Pro D-Leu D-Trp D-His D-Ser NH-Ethylamide GnRH Agonisti PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

GnRH Agonistlerinin Etki Mekanizması GnRH agonistlerinin iki temel özelliği: 1.Yarılanma ömürlerinin uzun olması 2. GnRH reseptörleri için GnRH ile yarışmaları. Etkilerini birbirini tamamlayıcı iki basamakta gösterirler: 1. İlk uygulandıklarında “alevlenme” sonrası sürekli GnRH reseptörlerini uyararak “duyarsızlaşmalarına” (desensitization) neden olurlar. 2. Uzun süreli uygulamada reseptörlerin “kaybına” neden olurlar. (Down-regulation) PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Hematolojik Diatezi Olan Hastalarda GnRH Analoglarının Kullanım Avantajları: Sistemik etkileri olmaması Gonad fonksiyonlarının korunması PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

GnRH Analogları ve Gonadal Fonksiyonların Korunması G0 fazındaki hücre kemoterapiye hassas değildir. Teorik olarak GnRH analogları verilen olgularda gametogenezin durdurulması kemoterapiye bağlı gonadal hasarın önlenmesini sağlayabilir. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN Ghalie R. et al. Prevention of hypermenorrhea with leuprolide in premenopausal women undergoing bone marrow transplantation. Am.J.Hematol. 1993;42:350-352. Sica S. et al. Treatment and prophylaxis of hypermenorrhea with leuprorelin in premenopausal women affected by acute leukemia at diagnosis. Am. J. Hematol. 1996; 51:248-9. Chiusolo P. et al. Luteinizing hormon realising hormon analogue: leuprorelin acetate for prevention of menstruel bleeding in premenopausal women undergoing stem cell transplantation. Bone marrow transplantation 1998; 21:821-23. Lhomme C. et al. Prevention of menstruation with leuprorelin (GnRH agonist) in women undergoing myelosuppressive chemotherapy or radiochemotherapy for hematological malignancies: a pilot study. Leuk Lymphoma. 2001; 42:1033-41. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

Gonadal Fonksiyonların Korunması ile İlgili Çalışmalar Sanders JE. et. al Pregnancies following high-dose cyclophosphamide with or without high-dose busulfan or total-body irradiation and bone marrow transplantation. Blood. 1996; 87:3045-52. Pereyra Pacheco B. et al. Use of GnRH analogs for functional protection of the ovary and preservation of fertility during cancer treatment in adolescents: a preliminary report. Gynecol Oncol. 2001 Jun;81(3):391-7. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN

GnRH’ların Avantaj ve Dezavantajları Sistemik etkileri yoktur. Karaciğer fonksiyonlarını, Pıhtılaşma faktörlerini etkilemezler. Uygulanmaları kolaydır. Gonadal fonksiyonların korunmasına yardımcı olabilirler. En önemli dezavantaj: Maliyetleri Uygulamanın 3. ayında osteoporoz başlar ve 6. ayda ciddi boyutlara ulaşır. Menopozal semptomlara neden olur. PROF.DR.SÜLEYMAN ENGİN AKHAN