BOĞULAYAZMA ve BOĞULMA Uz. Dr. Ülkümen Rodoplu

Boğulma Tanımlar Boğulma - Su altında kalma sonrasında ölme (hasta batmanın 24 saati içinde ölmektedir) - Boğulayazma - Su altında kalma ile oluşan (kısa ve uzun dönem) asfiksinin sonrasında hayatta kalma - Sekonder boğulma (gecikmiş boğulma veya postimmersiyon sendromu)- ölüm sıklıkla batmadan 24 sat sonra batmaya bağlı komplikasyonlardan (pulmoner hasar, sepsis, böbrek yetmezliği, vs) olmaktadır.

Boğulma Epidemiyoloji • ABD’de kaza sonucu ölümlerin 3. sırada gelen sebebidir (çocuklarda 2. sırada). • 8000 ölüm / yıl • Çoğunluğu genç erkek ve emekleme dönemindeki çocuklardır (erkek/kadın = 5/1) • Şehirdeki boğulmaların çoğunluğu özel havuzlarda olmaktadır • Şehir dışındaki boğulmaların çoğunluğu nehirler, kanallarda olur (nadiren okyanuslarda)

Boğulma Tipleri ve Yeri Tuzlu su %1-2 Tatlı su % 98 Yüzme havuzları özel % 50 genel % 3 Göller, nehirler, dereler, akıntılar % 20 Banyo küvetleri % 15 Su kovaları % 4 Balık tank ve havuzları % 4 Tuvaletler % 1 Çamaşır makineleri % 1

İnsanda Boğulayazma Süreci 1- Yüzeye ulaşmak için çabalama 2- Durgun ve apneli bir dönem 3- Büyük miktarlarda su yutma ve sonrasında kusma 4- Gasping ve aspirasyon 5- Konvulsiyon, koma ve ölüm

Beklenmedik Batmalara Tipik Tepki Islak Boğulma (%85-90) Laringospazm sonlanır su aspirasyonu Beklenmedik Aspirasyon ve Su Yutma Suya batma laringospazm Kuru Boğulma (%10-15) Laringospazmı kalır – anoksi, nöbet ve aspirasyon Evre 1 (0-2 dak) Evre 2 (1-2 dak) Evre 3 (değişken)

Boğulma Hikayenin Önemli Safhaları • Tahmini batma zamanı • Suyun tipi ve sıcaklığı • Su kontaminasyonunun tipi ve miktarı • Mağdur ne zaman ve nasıl kurtarılmış ? • Kusma olmuş mu ? • Kurtarıldıktan sonra ilk ne zaman nefes almış ? • İlk ne zaman ve nasıl resüsitasyon uygulanmış ? • Ne kadar zamanda transport edilmiş ? • Epilepsi, alkol, ilaç hikayesi var mı ? • Çocuk istismarı ihtimali (banyo küveti boğulmalarında özellikle)

Boğulma İlkyardım • Eğer mümkünse Sellick manevrası ile birlikte hasta suda iken ağızdan ağıza solunumu başlatın • Eğer çakılmış bir hasta ise boynu erken immobilize edin • Hava yolunu temizle • ? Heimlich manevrası • Batma zamanı tahminine itimat etmeyin • Sahilde: hasta pozisyonu dalgalara paralel olmalıdır (böylece baş kalbin üstünde veya altında kalmayacaktır) • Eğer mümkünse her zaman O2

Boğulma Tuzlu Suyla Tatlı Suyun Karşılaştırması Her ikisinin görünümü ortaktır • Surfaktan kaybı (yıkanma veya bozulma ile) • Pulmoner ödem • Fokal akciğer hemorajisi • Kan volümünde büyük değişiklik olmaz • Serum elektrolitlerinde büyük değişiklik olmaz • Disritmi olmaz (ancak hipoksi veya hipotermiye bağlı V. fibrilasyon oluşabilir)

Boğulma Hasta Sınıflandırılması • Grup A (uyanık) • Grup B (künt) bilinci açık ama bulanık • Grup C (komatöz) - C1 - Ağrıya fleksiyon yanıtı - C2 - Ağrıya ekstansiyon yanıtı - C3 - Flask • A dan C3 e doğru prognoz kötüleşir

Boğulayazma Kurbanında “ABC” Klasifikasyon Sistemi KATEGORİ PROGNOZ A Hasta uyanık, alert ve oryante Normal beyin fonksiyonlarına kavuşma ve yaşama %100 B Letarjik, semikomatöz, saldırgan, Erişkinlerin %89, çocukların %92’i ajite veya dezoryante hasta normal beyin fonksiyonları ile yaşar C Komatöz hasta Erişkinlerin %72,çocukların %44’ü normal beyin fonksiyonu ile yaşar Çocukların %17 si ise yetersiz beyin fonksiyonu ile yaşar

Boğulma Tedavisi Grup A • AKG, PA Akciğer grafisi, Hemogram • O2 - NG tüp, 12 saat oral almasın - Bir gece izleyin • Bir gün sonra stabil ise eksterne edin

Boğulma Tedavisi Grup B • AKG, PA Akciğer grafisi, Hemogram, Elektrolitler • O2 – entübasyon ihtiyacı olabilir - NG tüp - Yoğun Bakıma yatır - Seri AKG ve AC grafileri - Serebral ödemden korumak için sıvıları kısıtlayın • Sekonder dezoryantasyon olmaz ise eksterne et – genellikle en az 2 gün yatış gerekir.

Boğulma Tedavisi Grup C • AKG, PA Akciğer grafisi, Hemogram, Elektrolitler • O2, entübasyon, hiperventilasyon, PEEP • Yoğun Bakıma yatır • Sıvı kısıtlaması, diüretikler • Vücut ısısı kontrolü • Paralize edilir - Barbitürat - Antibiyotik

Boğulma Direkt Komplikasyonlar • Şunlara dikkat edilir - Atelektazi - Pnömoni - Pnömotoraks / Pnömomediastinum - Pulmoner ödem - Progresif serebral ödem

Boğulma Solunum Dışı Komplikasyonlar • Şunlara dikkat edilir: - Metabolik asidoz - Böbrek yetmezliği - Barsak mukoza nekrozu (GI Kanama) - DIC - Kardiyak output azalması - Karaciğer yetmezliği (nadir)

Boğulma Hatırlanması Gereken Ek Grafiler Dalma kazası ise servikal grafi Banyo küveti boğulması ise iskelet sistemi muayenesi Eğer normotermik, ? dalma travması ve bilinç durumunda ilerleyen bozulma varsa BT çekilmeli

Boğulma Hastaneye Yatış İçin Kriter Özeti Hikaye - Apne veya siyanoz - Bilinç kaybı - CPR uygulaması (çok kısa olsa bile) • Fizik muayene - Hipoksemi - Asidoz - Anormal akciğer grafisi - Anormal fizik muayene • Yoğun bakım izlemi gerekir - Uzamış resüsitasyon veya respiratör ihtiyacı - Bilincinde bozulma varsa

Boğulma Glasgow Koma Skalasının Prognozla İlişkisi GCS Prognoz 5 > %90 normal 4-5 %25-50 normal 3* %0-39 normal 3 ve arrest %0-8 normal * Flask koma

Boğulayazmanın Prognozu Kurtarılma Sonrası İlk Spontan Soluk Alma Zamanı Kurtarılma 15-30 dakika içerisinde ise %10’dan azında mental retardasyon ve spastik quadripleji gelişir. Kurtarılma 60-120 dakika içerisinde ise %50-80’de ciddi nörolojik sekel gelişir.

Boğulayazan Kurbanların Prognostik Bulguları İYİ KÖTÜ • Hastaneye yatarken alert olması • Yaş < 3 • Hipotermik • AS’te fiks, dilate pupil • Büyük çocuk veya erişkin • Batma > 5 dakika • Batma zamanının kısa olması • CPR başlaması > 10 dakika • Olay yerinde TYD ve ileri yaşam desteği • Mevcut kronik hastalık • Başlangıç resüsütasyonuna iyi yanıt • Arteryal pH<7.10 • Hastaneye yatışında komada

Boğulayazmanın Prognozu Orlowski Skalası Şu 5 faktörü dikkate alın: - Yaş < 3 - Batma > 5 dakika - Kurtarıldıktan sonra ilk 10 dakikada resüssitasyon uygulanması - Hastaneye yatışında komada olması - Yatışında pH < 7.10 • 1 veya 2 faktör varsa % 90 düzelme şansı vardır. • 3 veya fazla faktör varsa yalnız % 5 düzelir

Boğulayazma Yaşayanlarda Uzun Dönem Problemleri İyi motor koordinasyon Kronik akciğer hastalığı - Büyük hava yolu disfonksiyonu - Küçük hava yolu disfonksiyonu • Suya girmekten korkma

Boğulmanın Önlenmesi Evdeki yüzme havuzları - Etrafı çevrili ve kilitli olmalı - Havuz suyu havuz yüzeyine kadar olmalı - Duba ve tutunacak sopa bulunmalı - Su sıçrama alanı olmalı • Genel havuzlar - Yüzme eğitimi olmalı - Can kurtaran yeleği giyilmeli - Alkol / ilaçtan kaçınılmalı - Senkop geçirenler / epileptikler dikkat - Cankurtaran bulunmalı

Hipotermi ve Boğulma Soğuk su yutma ve aspirasyonda vücut ısısı hızla düşer 28°C’de bazal metabolizma hızı %50’ye düşer Çocuklar çabuk soğur (yüzey/ağırlık oranı fazla) Alkol soğumayı artırır Dalma refleksinin etkisi (dakika ventilasyonu ne kadar fazla ise nefes tutabilme yetisi o kadar azalır, çocuklarda nefes tutabilme yetisi azdır)