HEMODİYALİZDE KALİTE ANKETİ Kriter belirleme ve mevcut durum Prof. Dr. H. Zeki TONBUL N.E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ayla SAN Anadolu Böbrek Vakfı Başkanı

Diyaliz’de Kalite Bileşenleri Diyaliz dozu: Kt/V Damara Ulaşım HT oranı Serum albümini Ca/P Anemi /Epo kullanımı Hepatit serolojisi Mortalite Yaşam kalitesi

AMAÇ: Klavuzlar en iyiye ulaşmak için hedef değerler (standartlar) belirlemiştir. Kaliteye ulaşmak için öncelikle klavuz hedeflerini yakalamak gerekir. Ancak, bu bileşenlerin her birinin, yaşam kalitesi ve mortalite üzerine ne kadar etkili olduğu, toplam kalitedeki payı ve hangisinin daha önemli olduğu konusu net olarak bilinmemektedir.

AMAÇ: Nefrolog ve diyaliz hekimlerine göre en önemli kalite kriteri? Kalite kriterlerinin önem sırası? Mevcut tıbbi denetim kriterlerine göre hemodiyaliz merkezlerinin durumu? Merkezlerdeki su sistemlerinin durumu? Hasta artış ve mortalite oranları? Çalışan ve bakıma muhtaç hasta oranları ? Damar yolu ? Özel ve kamuya ait merkezlerin karşılaştırması?

Anketle ilgili bilgiler Anketin yapıldığı tarih= 15 Temmuz-15 Eylül 2013 Anket formu gönderilen merkez sayısı= 800 Ankete katılan merkez sayısı = 74 (%9.2) Özel merkez: 56 (%75.6) Kamu…… : 18 (%24.4) Ankete katılan hasta sayısı = 7204 Özel merkez: 6305 hasta (%87.5) Kamu … .. . : 898 hasta (%12.5) Anketi cevaplayan hekim: Diyaliz hekimi: 61 (%82.4) Uzman hekim: 13 (%17.6) (Nefrolog 7, İç Hast Uz. 6)

Anketle ilgili bilgiler Merkezlerin ortalama hasta sayıları: 97.45 ± 49 - Özel merkezlerin: 112.6 ± 43 - Kamudaki merkezlerin: 49.9 ± 33 Ankete katılan hekimlerin diyaliz tecrübesi: - 5 yıldan az: 9 (%12) - 5 yıldan fazla: 65 (%88) Verilerin ait olduğu dönem: - 01.07.2012 - 30.06.2013 (1 yıl) p= 0.001

HD’in En Önemli Bileşeni Hangisi? (Tek seçenek, n=74) Toplam sonuç n (%) Diyaliz Hekimi Uzman Hek 1. Diyaliz süresi 31 (42) 26 (%42.6) 5 (%38.5) 2. Damar yolu 30 (40) 4 (%30.8) 3. Diyalizer 7 (%9.5) 4 (%6.6) 3 (%23) 4. Su sistemi 6 (%8.1) 5 (%8.2) 1 (%7.7) 5. Diyalizat bileşim 0 (%0) p= 0.319 (Pearson Chi-square)

31 30 7 6

Sizce En Önemli Kalite Kriteri Hangisidir? (Tek seçenek, n= 60) 1-Yeterli solüt klirensi (Kt/V üre) = 21 (%35) 2- Sıvı dengesi ve KB kontrolü = 14 (%23) 3- Damar yolu (AVF oranı) = 13 (%21.6) 4- İyi beslenme (Alb> 4 g/dl) = 10 (%16.6) 5- Anemi kontrolü (Hb hedefte) = 2 (%3.3) 6- Mineral kontrolü (Ca, P)= 0 7- İnflamasyonun kontrolü= 0 8- Asidoz kontrolü = 0

Sizce En Önemli Kalite Kriteri Hangisidir? (Tek seçenek, n= 60) Toplam n=60 Diyaliz Hekimi n=50 Uzman n=10 Kt/V üre 21 (%35) 17 (%34) 4 (%40) KB kontrolü 14 (%23) 11 (%22) 3 (%30) AVF oranı 13 (%21.6) 10 (%20) Alb> 4 g/dl 10 (%16.6) Anemi kontrolü 2 (%3.3) 2 (%4) p= 0.541 (Pearson Chi-square)

Median değere göre sıralama: HD kalitesini ölçmek için kullanılabilecek 8 kalite kriterini önem sırasına göre işaretleyin (1 = en önemli, 8 = en az önemli) Median değere göre sıralama: 1. Solüt klirensi,Kt/V (3.5) 2. Kan basıncı Kontrolü (4) 3. Anemi Kontrolü (4) 4. İyi beslenme (Alb>4 g/dl) (4.5) 5. İyi bir damar yolu (AVF oranı) (5.5) 6. Mineral kontrolü (6) 7. İnflamasyonun kontrolü (6.5) 8. Asidoz kontrolü (7)

Median Değere Göre Karşılaştırma Toplam Diyaliz Hek Uzman (n=74) (n=61) (n=13) 1. Solüt klirensi,Kt/V (3.5) 4 2 2. Kan basıncı kontrolü (4) 4 4 3. Anemi Kontrolü (4) 4 5 4. Alb>4 g/dl (4.5) 4 6 5. AVF oranı (5.5) 5 6 6. Mineral kontrolü (6) 6 6 7. İnflamasyonun kontrolü (6.5) 7 6 8. Asidoz kontrolü (7) 8 5 Uzman ve d. hekimi arasında sadece asidoz kontrolü anlamlı (p<0.001)

Kullanılan Kt/V, % Resirk ve nPCR Ölçümü Toplam (n=74) Özel (n=56) Kamu (n=18) spKt/V = 45 (%61) 33 (%59) 12 (%67) e/Kt/V = 29 (%39) 23 (%41) 6 (%33) Resirkülasyon 17 (30) 7 (%39) ölçen = 24 (%32) nPCR öçümü 14 (%25) 4 (%22) yapan = 18 (%24) p= 0.594 (Fisher’s Exact) p= 0.568 (Fisher’s Exact) p= 1.000 (Fisher’s Exact) Özel ve kamu merkezleri arasında her 3 parametre açısından da fark yok

Kanların alınma zamanı, kan pompası? Toplam (n=74) Özel (n=56) Kamu (n=18) Kanların alınması - Hafta başı = 33 (%45) 27(%48) 6 (%33) - Hafta ortası = 41 (%55) 29 (%52) 12 (%67) Kan pompası Durduruluyor = 22 (%30) 12 (%22) 10 (%56) Yavaşlatılıyor = 52 (%70) 44 (%78) 8 (%44) p= 0.292 (Fisher’s Exact) (Çıkış kanı alınırken) r=- 0.30 (Spearman Korelas) p= 0.015 (Fisher’s Exact) Anlamlı

Kan örneklerinin hafta başında alınması ile; (3 günlük aradan sonra) Kt/Vüre değeri daha yüksek çıkacaktır Kt/Vüre değeri dışındaki hedefleri tutturmak zorlaşacaktır. Hb, Albumin ve Na değerleri daha düşük çıkacaktır K ve P değerleri daha yüksek çıkacaktır (en uzun arada K’un en fazla kaça çıktığı önemli !) Bikarbonat daha düşük çıkacaktır.

52 (%70) 22 (%30)

Çıkış kanı alınma yöntemi ve d. etkinliği Kt/V ölçümü için kan örneğinin alınma şekli önemlidir Anlamlı resirkülasyon varsa, çıkış kanında : - Üre konsantrasyonu düşük, - Kt/V değeri olduğundan yüksek bulunacaktır. Akımı durdurduktan sonra kan almak sorunu çözmez. Kan akımını 10-20 sn süre ile 50-100 ml/dk’ya azaltılıp örneğin alınması gerekir.

Su Sistemi (özel ve kamu): Toplam (n=74) Özel (n=56) Kamu (n=18) Online: 42 (%57) 35 (%63) 7 (%39) Saf su 57 (%77) 40 (%73) 17 (%95) Deposu olan: Endotelin 62 (%84) 45 (%82) 17 (%95) Filtresi olan: Kimyasal Dez. 66 (%89) 49 (%93) 17 (%95) yapan: P= 0.103 (Fisher’s exact) P= 0.097 (Fisher’s exact) P= 0.273 (Fisher’s exact) P= 1.00 (Fisher’s exact) (Arada fark yok)

Karbon filtresi değişimi Değişim yılı Süre(yıl) Adet Oran(%) - 2013 bu yıl 9 %12 - 2012 1 yıl 41 %55 - 2011 2 yıl 12 %16 - 2010 3 yıl 9 %12 - 2009 ve Öncesi ≥4 yıl 3 %4 Merkezlerin %16’sında 3 yılı doldurduğu halde Karbon filtreleri değişmemiş !

Son 1 yıldaki hasta artışı: Hastası artan merkez sayısı = 63 Hasta sayısındaki net artış = 786 (%12) - Özel merkezlerdeki artış = 640 (%11) - Kamudaki artış = 146 (%19) Son 1 yılda ex olan hasta sayısı: 517 (%7.1) - Özel merkezlerde = 458 (%8) - Kamuya ait merk. = 59 (%6) Bir önceki yılda yılda ex olan hasta: 583 (%8.4) - Özel merkezlerde = 529 - Kamuya ait merk. = 54

Hastaların Çalışabilme Durumu Düzenli exersiz yapan hastası olan merkez: 36 (%48) Düzenli exersiz yapan hasta sayısı : 373 (%5) Başkasının bakımına muhtaç hastası 72 (%97) olan merkez sayısı : Bakıma muhtaç hasta sayısı : 984 (%13.6) Çalışabilen hastası olan merkez sayısı : 66 (%89) Çalışan, mesleğine devam eden hasta : 672 (%9.3) Merkeze kendi aracı ile gelen hasta sayısı: 600 (%8.1)

Kalıcı Kateter, Greft, Kanser, Sigara Toplam (n=74) Özel (n=56) Kamu (n=18) Kalıcı kateteri olan: 682 (%9.5) 563 (%9) 119 (%13) Grefti olan: 158 (%2.2) 146 (%2.3) 12 (%1.3) Kanser tanısı olan: 218 (%2.9) 196 (%3.1) 22 (%2.4) Hepatit- B/C’li hastası 6 (%8.8) 5 (%8.9) 1 (%5) artan merkez sayısı: Sigara içen hasta: 1659 (%23) 1400 (%22) 259 (%28) Kamu ile özel arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yok

Diyaliz Merkezleri Kakkında Yönetmelik Merkezlerin tıbbi denetiminde değerlendirilecek parametreler Yıllık mortalite oranı Yeni hepatit B ve C bulaş oranları Kt/V değeri veya üre azalma oranı Serum albümin düzeyi Hemoglobin değeri Serum fosfor düzeyi 18 Haziran 2010 Tarih ve 27615 Sayılı Resmi Gazete 26

Haemodialysis Adequacy Diyaliz dozu Guideline II.1.3 Mevcut kanıtlara dayanarak, standart haftada 3 seans uygulaması için, Seans başına minimum reçete edilen HD dozu : Urea eKt/V > 1.2 (sp Kt/V~1.4) olmalıdır. EBPG: Nephrol Dial Transplant 17 (Suppl 7): 16-31, 2002 27

Tedavi Süresi Mortalite İlişkisi (DOPPS) Saran R ve ark, KI 2006;69:1222

(Kt/V üre) Sağlık Bakanlığı Önerileri <1.2 1.2-1.4 >1.4 TOPLAM OCAK-HAZİRAN TEMMUZ-ARALIK Diyaliz süresi 3 aydan kısa olan hastalar dikkate alınmaz. Diyaliz sonrası kan örneği, kan akım hızı 100 ml/dk’ya azaltıldıktan 15 saniye sonra alınır. Kt/Vüre, Daugirdas 2 formülü ile hesaplanır. 6 aylık dönemdeki tüm ölçümlerin ortalaması alınır. Kt/Vüre değeri 1.2’nin altında olan hasta oranı % 30’un altında olmalıdır. 29

Türkiyede HD Hastalarında Diyaliz Yeterliliği KT/V ≥1.2 Hasta Oranı Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 30

Patients Meeting K/DOQI Guideline for Dialysis Dose Türkiye : %90 USRDS : %90

Diyaliz Yeterliliğine İlişkin Almanya Kriterleri - Kt/V değeri <1.2 olan hasta oranı < % 15 - HD seans sayısı <3 olan hasta oranı < % 15 - HD seans süresi <4 saat olan hasta oranı < % 15 32

Avrupa’da Hemodiyaliz Yeterliliği Konusunda Avrupa En iyi Uygulama Klavuzu (EBPG)’nun Klinik Uygulamadaki Yeri 1. Kısım: Merkez bazlı veriler (10 Ülke, 225 merkez) 2. Kısım : Hasta bazlı veriler ( 7 ülke, 23766 hasta) Dr. Cecile Couchoud, Dr. Jeroen Kooman for the Dialysis Adequacy Group QUEST

Avrupada HD yeterliliği Sonuç olarak, Avrupa diyaliz pratiğinde diyaliz yeterliliği konusunda EBPG’na uyum oranı düşüktür. Merkezler arasında çok büyük uygulama farklılıkları mevcut. eKt/V’yi kullanan merkezlerin oranı sadece %14. Haftalık 12 saatlik süreyi tamamlayanlar: %83 spKt/V’ ≥ 1.2 olanların oranı:%87 ≥ 1.4 olanların oranı :%61

Anemi ve Mortalite 12.733 insidan hemodiyaliz hastası * * Servilla KS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54:498-510 38

Sağlık Bakanlığı Önerileri (Hemoglobin) <10 10-11 11-12 >12 TOPLAM OCAK-HAZİRAN TEMMUZ-ARALIK Diyaliz süresi 3 aydan kısa olan hastalar dikkate alınmaz. Kan örneği diyaliz öncesi alınır. 6 aylık dönemdeki tüm ölçümlerin ortalaması alınır. Diyaliz öncesi hemoglobin düzeyi 10 gr/dl’den düşük hasta oranı % 25’in, 11 gr/dl’den düşük hasta oranı % 40’ın altında olmalıdır. 39

DOPPS II Verileri: Anemi Tedavisi Japonya Avrupa ABD Ortalama Hb (gr/dl) 10.1 11.4 11.7 ESA kullanımı (%) 83.1 90.3 91.7 Demir kullanımı (%) 32.3 69.0 57.7 Türkiyede: - ESA kullanımı: %62 - Ortalama Hb: 10.9 ± 0.6 gr/dl Port FK, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:246-55 40

HD Hastalarında Epo Kullanımı % Yıllar

Sağlık Bakanlığı Önerileri (Fosfor kontrolü) <3.5 3.5-5.5 5.5-6.5 >6.5 TOPLAM OCAK-HAZİRAN TEMMUZ- ARALIK Diyaliz süresi 3 aydan kısa olan hastalar dikkate alınmaz. Kan örneği diyaliz öncesi alınır. 6 aylık dönemdeki tüm ölçümlerin ortalaması alınır. Fosfor düzeyi 5.5 mg/dl’nin üzerinde olan hasta oranı % 40’ın, 6.5 mg/dl’nin üzerinde olan hasta oranı % 20’nin altında olmalıdır. 42

Hipoalbuminemi Kötü Prognostik Faktör 18.144 HD hastası p<0.001 Owen WF, et al. JAMA 1998;280:1764-8 43

Sağlık Bakanlığı Önerileri (Albumin) <3.0 3.0-3.5 3.5-4.0 >4.5 TOPLAM OCAK-HAZİRAN TEMMUZ-ARALIK Diyaliz süresi 3 aydan kısa olan hastalar dikkate alınmaz. Kan örneği diyaliz öncesi alınır. 6 aylık dönemdeki tüm ölçümlerin ortalaması alınır. Diyaliz öncesi serum albümin düzeyi 3.5 gr/dl’den düşük hasta oranı % 25’in altında olmalıdır. 44

Hemodiyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi Sıklığı Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 45

Sağlık Bakanlığı Önerileri (Hepatit serolojisi) Altı aylık dönemde, yeni hastalar hariç HBsAg (+) ve anti-HCV (+) hasta oranındaki artış % 5’in altında olmalıdır. 46

Mevcut Tıbbi Denetim Kriterlerine Göre; (68 merkez, n= 6467) H.sayısı (%) SB Hedefi (%) Kt/V’si 1.2’ nin altında olan : 440 (%6.8) < %30 Hb düzeyi 11 g/dl’nin altında olan: 1768 (%27) <%40 Hb düzeyi 10 g/dl’nin altında olan : 806 (%12.5) < %25 Fosforu 5.5 mg/dl’nin üzerinde olan: 1600 (%25) <%40 Fosforu 6.5 mg/dl’nin üzerinde olan: 549 (%8.5) <%20 Albumini 3.5 g/dl’nin altında olan : 667 (%10) <%25 Yıllık mortalite : 517 (%7.1) <%20

Mevcut Tıbbi Denetim Kriterlerine Göre; (68 merkez, hasta= 6467) Özel Merkez (n=51) Kamu (n=17) P değeri (Hasta: 5659) (Hasta: 808) Kt/V <1.2 : 378 (%6.7) 62 (%7.6) p=0.94 Hb <11 g/dl : 1496 (%26) 272 (%33) p=0.42 Hb < 10 g/dl : 683 (%12) 123 (%15) p=0.64 Fosfor>5.5 mg/dl 1472 (%26) 128 (%15.8) p=0.002 Fosfor > 6.5 mg/dl: 484 (%8.5) 65 (%8) p=0.37 Albumin <3.5 g/dl : 535 (%9.5) 32 (%16) p=0.034 Özel merkezlerde hiperfosfatemi, kamuda ise hipoalbuminemi daha fazla

Tıbbi Denetim Parametreleri İçin Yaptırımlar Uyarılır BİRDEN FAZLA ÖLÇÜT HEDEFİN DIŞINDA 6 ay Yeni hasta alımı 3 ay süreyle durdurulur 2 ÖLÇÜT HEDEFİN DIŞINDA Yeni hasta alımı 6 ay süreyle durdurulur ≥3 ÖLÇÜT HEDEFİN DIŞINDA 49

Sağlık Bakanlığı Önerisi ve Yaptırımlar YILLIK MORTALİTE > % 20 UYARI YILLIK MORTALİTE > % 20 - Yeni hasta alımı durdurulur - İnceleme yapılır - Gerekirse faaliyetine son verilir YILLIK MORTALİTE > % 40 FAALİYETİNE SON VERİLİR 50

HD Hastalarında Sağkalım Oranları ABD TÜRKİYE 51

Damar Erişim Yolu Tipinin Prognoza Etkisi TÜM NEDENLERE BAĞLI MORTALİTE İNFEKSİYONA BAĞLI MORTALİTE * * Astor BC, et al. JASN 2005:16:1449-55 Polkinghorne KR et al. JASN 2004;15 477-86 52

Hemodiyalizde damar erişim yolu K/DOQI 2006 KILAVUZU Kalıcı vasküler giriş yolu olarak tünelli/kaflı kateter kullanım oranı % 10’dan az olmalıdır. DOPPS II VERİLERİ Port FK, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:246-55 53

Türkiyede HD Hastalarında Damar Erişim Yolu (Prevalan HD hastaları) Türk Nefroloji Derneği 2009 Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 54

Türkiyede HD Hastalarında Kalıcı Kateter Oranı Giderek Artıyor Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri 55

USRDS- Prevalan HD Hastalarında Damara Ulaşım

Düzenli HD Programında Olan Hastalarda Damara Ulaşım Yolu (TR vs DOPPS) %

Kateterli Hasta Oranı Kalıcı kateterli hasta oranımız düşük (%9.5) olup, K/DOQI hedeflerine (<%10) uygundur. Kalıcı kateter maliyeti ve komplikasyonları AVF’e göre yüksektir, ancak kateter çoğu vakada tıbbi zorunluluk nedeniyle takılmaktadır (diğer damar yollarının bitmiş olması, diabetik, yaşlı ve eski hastaların artması, KKY, kanser gibi). Bu nedenle kateter oranının zaten düşük ve K/DOQI hedeflerinde olduğu ülkemizde merkezin kalitesini yansıtan bir kriter olarak değerlendirilmemelidir. Aksi taktirde bu tip hastalara kimse sahip çıkmayacak ve kamu hastanelerine gönderilecektir.

Sonuçlar Diyaliz süresi ve damar yolu hemodiyalizin en önemli bileşeni olarak görülmektedir. En önemli kalite kriterleri olarak; solüt klirensi (Kt/Vüre) KB kontrolü ve AVF oranı görülmektedir. Merkezlerin çoğu (%61) spKt/V’yi kullanmakta. Merkezlerin sadece üçte birinde resirkülasyon ölçümü yapılmaktadır. Aylık kanların alınma zamanı ve kan alma yönteminde standart yok.

Sonuçlar Merkezlerin yaklaşık yarısı hafta ortası, yarısı da hafta başında kan alıyor. Diyaliz çıkış kanı; yanlış olarak, genelde merkezlerin %30’unda, kamudakilerin ise çoğunda (%56) kan pompası durdurularak alınıyor (Kt/V olduğundan yüksek!) Merkezlerin hala çoğunda (%77) saf su deposu var. (%57 online?) Merkezlerin %84’ünde endotoksin filtresi mevcut ve su hatlarına kimyasal dezenfeksiyon yapılıyor (%89).

Sonuçlar Hasta sayısında yıllık ortalama %12’lik artış mevcut. Yıllık mortalite oranları düşük (%7-8). Bakıma muhtaç hasta oranı %13, çalışan ise %9.3 Kalıcı kateterli hasta oranımız batı ülkelerine göre hala daha iyi düzeydedir (%9.5) Kanserli hasta oranı %3. Hastaların yaklaşık dörtte biri sigara kullanıyor.

Sonuçlar Diyaliz yeterliliği çok iyi olup, merkezlerin %93’ünde Kt/V değeri hedef düzeydedir. Merkezlerin tamamı mevcut denetim kriterlerini sağlıyor. Hb’ni 10 g/dl’nin altında olan hasta oranı %12. Hastaların dörtte birinde fosfor 5.5 mg/dl’nin üzerinde. Özel merkezlerde hiperfosfatemi, kamuda ise hipoalbuminemi daha fazla (özel merkezlerde yemek!)

Öneriler Sağlık Bakanlığının denetim kriterleri klavuzlara ve ülkemiz gerçeklerine uygun hale getirilmelidir. Denetimlerde öncelikli olarak, anketimizde de en önemli kalite kriteri olarak gösterilen, solüt klirensi (Kt/V) dikkate alınmalıdır. Bunun için, kan alma ve laboratuvar ölçüm standartları sağlanmalıdır. Merkezin görevi etkin bir diyaliz yapmaktır, bunu sağlayabilmek için zaten iyi bir damar yolu ve yeterli süreye ihtiyaç vardır.

Öneriler Kt/V dışındaki diğer parametreler (Hb, Alb, P vs) beslenme alışkanlığı ve komorbid durumlardan etkilenir. Merkezler arasında sağlıklı karşılaştırma yapabilmek için; mortalite oranı, damar yolu gereksinimi ve epo kullanım oranını etkileyecek komorbid durumlar (diabet, kanser vs) yaş ortalamaları ve diyaliz süreleri (yıl) gibi faktörler mutlaka dikkate alınmalıdır. Bunlar dikkate alınmadan belirlenen kriterler ve bu kriterleri esas alan SGK ödemesi tıbben ve hukuken uygun olmayacaktır.

Öneriler KB ve volüm kontrolü ankette 2. önemli kalite kriteri olarak gösterilmektedir. Diyaliz süresi ise diyalizin en önemli bileşeni olarak belirlenmiştir. Bu yüzden uzun diyaliz özendirilmeli ve seans ücreti saat üzerinden belirlenmelidir (denetim zorluğu!). Son söz: Ülkemizde diyalizin kalitesi batı ülkeleri düzeyindedir. Kalitede kriter belirleme arayışı ve kriterler üzerinde mutabakata varılamaması, diyaliz sektörüne yıllardır yapılmayan ücret artışını daha da geciktirmek için bahane olarak kullanılmamalıdır.

T E Ş E K K Ü R L E R - Anadolu Böbrek Vakfına, - Anketimize katılan tüm diyaliz merkezlerine ve doktorlarına, - İstatistikleri yapan (Ufuk Üniv) Yrd Doç Dr Aslıhan Alhan’a - Merkezlere ulaşan ve verileri toplayan DMR firmasına ve - Dyob’da anketimizi duyuran Sağlık Bakanlığına T E Ş E K K Ü R L E R