Yatan Hastada Diyabet Yönetimi Doç. Dr.Yıldız Okuturlar SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM İç Hastalıkları Kliniği

Yatan Hastada Diyabet Yönetimi Kliniklerde yatan hastalarda diyabetin yönetimi Yoğun Bakım Hastalarında hiperglisemi tedavisi Diyabetin perioperatif yönetimi Diyabetik ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemik durum tedavisi Konu başlığımız bu ve bu başlığı 4 alt başlığa ayırdığımızda çok da geniş bir konu olduğunu görebiliriz. Hatta eminim ki siz bunu daha da genişletebilirsiniz. Tabi 15 dakikada ben bugün cerrahi veya dahili kliniklerde yatan hastaların durumundan bahsetmeye çalışıcam.

TEMD2017

TEMD2017

Yaşlılarda ve komorbiditesine göre ise 5-15 yıl ve orta komorbiditede 7,5 Yaşam beklentisi 5 yıl altı vemajor komorbiditeler var ise <8,5 hedeflenmelidir Gebelik planlayanlarda ise 6-6,5 olmalıdır TEMD2017

TEMD2017

TEMD2017

TEMD2017

Diyabette yatış oranları Tip 1 ve Tip 2 diyabet hastaları bir çok nedenle hastaneye yatırılabilir. Yıllık yatırılma oranları %25-30 arasında değişmektedir. Bu yatış oranları A1c ve yaş arttıkça daha da artmaktadır Moss SE, Klein R, Klein BE. Risk factors for hospitalization in people with diabetes. Arch Intern Med. 1999;159(17):2053. Tüm diyabet popülasyonunu değerlendirdiğimizde yıllık hastaneye yatışın tip 1 için %25 tip 2 için %30 lar cıvarında olduğu gösterilmiş

Hastayı olabildiğince çabuk stabil bir glisemik dengeye getirmek Diyabetli hasta yattı Hastayı olabildiğince çabuk stabil bir glisemik dengeye getirmek Olumsuz glisemik olayları (hipoglisemiyi) en aza indirmek Metabolik bozuklukları düzeltmek Ayakta takip edilir hale getirmek Hastalığın akut stresi veya hastanın oral beslenmesinin olmadığı zamanlarda kan şekeri regülasyonu daha da zorlaşır Peki biz bu hastaları yatırdığımızda nelere dikkat etmeliyiz

Diyabetli hasta yattı! Kapiller kan şekeri takibini iste Ciddi hiperglisemi, volüm eksikliğini, elektrolit anormalliğini tedavi et Hipoglisemiden kaçının Yeterli beslenmeyi sağla Diyabet eğitimini sağla Poliklinik kontrolüne kadar tadavisini düzenle

Hipoglisemiden kaçın! Neler yapar Yatan hasta hipoglisemi semptomlarını algılayamazlar <70mg/dl kan şekeri kontrregülatuar hormonlar (katekolamin) aritmi ve kardiyak olayları tetikler (yaşlı ve İKH olanlarda) <50mg/dl kan şekeri geçici bilinç kaybı ile düşme veya aspirasyon riski Kısa süreli ve hafifse anlamlı sekel yapmaz Nöroglikopenik semptomlar: Konfüzyon, nöbet ve dizartri Biz ne yapalım? Oral alım olmayan veya azalmışsa insülin tadavisini tekrar düzenle Kritik hastada sıkı kan şekeri için yoğun insülin tedavisinden kaçın TANIM Hafif hipoglisemi: 60-70 mg/dl Ilımlı hipoglisemi: 40-60 mg/dl Ciddi hipoglisemi: <40 mg/dl RİSKLİ HASTALAR DM Vazopressör Renal ve KC Bikarbonat tedavisi Nutrisyonun azaltılması İnsülin tedavisi Önceleri 40 ın altı hipoglisemi olarak tanımlanırken bugün için 70 in altı hipoglisemi olarak tanımlanmaktadır Sadece iyatrojenik sebeplerle değil Spontan sebepler de hipoglisemiye neden olabilir. biraz önce esra hocamızın anlattığı gibi KC yetmezliği olan hastalarda ve sessise bağlı adrenal yetersizlik nedeni ile de olabilir glukoz üretmeyen beyin için hipoglisemi önemlidir.

Çalışma hipoglisemide mortalite oranları 2500 hasta En az bir hipoglisemi %1,9iken <40mg/dl için %8,2 Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1153-7. doi: 10.2337/dc08-2127. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Turchin A1, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, Pendergrass ML.

SORU Aşağıdakilerden hangisi YBÜ’nde yatan hastalarda sıkı glisemik kontrolle ilgili yapılmış en büyük çok merkezli ve randomize bir çalışmadır? A) VİSEPT B) GLUKOKONTROL C) NICE-SUGAR D) HİÇ BİRİ Bugün için hipo ve hipergliseminin tehlikeleri kadar glisemik variabilite dediğimiz KŞ dalgalanmalarının da en az onlar kadar tehlikeli olduğu gösterilmiştir. Glisemik variabilite vücutta oksidatif strese ve osmolalitede değişkenliğe yol açarak doku ve organ düzeyilerinde hasarlara neden olmaktadır VİSEPT ve GLUKOKONTROL çalışması gibi 7 çalışmada hipoglisemi oranları %7-19 arasında olmuş ve visept ile glukuntrol çalışmaları bu nedenlerle durdurulmuştur.

Hiperglisemi Ciddi hiperglisemiden kaçın! Ne yapar Ozmotik diürez, hacim ve elektrolit kaybı yapar İnsülin eksikliği kalori ve protein kaybı Enfeksiyon riskini arttırır immün sistem ve nötrofil fonksiyon bozuklukları Mitokondrial fonksiyonlarda bozulma Yara iyileşmesinde bozulma Mortalitede artış Prokoagülan duruma yol açma

Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients Leonor Corsino, MD, MHS, FACE, Ketan Dhatariya, and Guillermo Umpierrez. October 4, 2014. Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitalized Patients Leonor Corsino, MD, MHS, FACE, Ketan Dhatariya, and Guillermo Umpierrez. October 4, 2014.

SORU Kritik olmayan yatan hastada glisemik kontrol randomize ölçümde kaç olmalıdır? A) <120 mg/dl B) <180 mg/dl C) <200 mg/dl D) <250mg/dl ADA/AACE

Glisemik Hedefler Kritik hastalarda; Kritik olmayan hastalarda; AKŞ <140mg/dl, randomize kan şekeri hedefi<180mg/dl olmalıdır ADA yatan hastalarda kan şekeri hedefini 140-180 olarak önermektedir. En düşük kan şekeri düzeyi ise 90-100 arasında olmalıdır. En yüksek düzey ise 180 olmalıdır. Sürekli iv insülin infüzyon ile 110-180 mg/dl arasında tutmaktır. Ardışık 2 kez 180 üzerinde ise tedavi başla. KŞ stabil kalıncaya kadar saatte bir ölçülmelidir. Hemşire desteği iyi, kardiyak cerrahi ve beyin hasarı olmayan travmalarda 110-140 mg/dl arasında önerilir. Enfeksiyonu olan hastada belirgin hiperglisemiden kaçın Kritik yoğun bakım hastası için hedefler daha optimal düzeyler olmalıdır. Sıkı glisemik kontrol uygun stabil hastalar için olabilir ama yaşlı ve komorbiditesi yüksek hastalarda hipoglisemiden kaçınılmalıdır.

Glisemik Hedefler Akut MI Daha iyi glisemik kontrolün yararı gösterilmiştir American College of Cardiology / American Heart Association (Amerikan Kalp Derneği) <180 mg/dl düzeyini önerir.

Neden bu hedefler? Hipoglisemi, Dehidratasyon, Glukozüri, Kalori kaybı, Enfeksiyon Ketoasidoz riski

Tedavi Kararı Hastaneye yatırılan hastalarda nelere bakalım? Diyabetin türüne Hastanın kan glukoz düzeyine Önceki tedavisine Hastalığın şiddetine Hastadan beklenen kalorik alıma

Kan şekeri monitorizasyonunu nasıl yapalım? İlk kan şekeri ölçülmeli ve glukoz takibine başlanmalı Ölçüm sıklığı Hastanın durumuna Önceki ölçümlerin sonuçlarına Başlanan tedaviye göre düzenlenmeli Yemek yiyen hastalarda öğüne göre açlık Oral alımı olmayan hastalarda ise belirli saat aralığı ile yapılmalıdır (6 saat ara ile gibi)

İnsülin Tedavisi BAZAL-BOLÜS REJİM Tip 2 DM hastalar OAD alsalar bile hastane yatışında insülin tedavisi çoğu zaman gerekir NPH orta etkili, glargin veya detemir gibi uzun etkili insülinler ile yemek öncesi kısa-hızlı etkili insülinler bazal bolüs olarak kullanılır Algoritma 1 ve 2

Sliding-scale insülin Önerilmiyor. Tip 1 DM oral almayanda bile rolü yok?

Bu eklenen insülin dozu DÜZELTME İNSÜLİNİ Bazal bolüs rejim uygulanan hastalarda açlık glukoz sapmalarını düzeltmek için kısa veya hızlı etkili insülin değişen dozlarda eklenebilir. Eklenen bu insüline ‘correction insulin’olarak adlandırılmaktadır. (algoritma 1 ve 2). Bu eklenen insülin dozu Glukoz ölçümlerine Verilen İnsülin düzeyine Alınan besinin karbonhidrat içeriğine göre ayarlanmalıdır Birazdan algoritmadan bahsedicem

DÜZELTME İNSÜLİNİ İnsülin başlanmasından önce doz bulma stratejisi olarak başlangıç insülin tedavisi olarak da kullanılabilir. 6 saatte bir regüler insülin tedavisi olarak verilebilir. (algoritma 2)

Algoritma 1 Klinikte yatan diyabetli hasta Oral alımı var Tip 1 DM İnsülin tedavisi alan Tip 2 DM Anlamlı hiperglisemi İnsülin rejimi ile iyi kontrollü -doz azalt(%25-50) (hastanede uygun diyet aldığı için) Tip 2 DM İnsülin almayan Sadece diyet veya OAD veya GLP-1 agonisti alan İyi kontrollü -Metformine dikkat -Sekretegog için doz azalt(%25-50) (hastanede uygun diyet aldığı için Algoritma 1

Algoritma 1 Bazal insülin başla( evdeki doz veya 0,2-0,3Ü/kg/gün Yüksek kan şekeri, ayaktan aldığı tedaviyi kes Bazal insülin başla( evdeki doz veya 0,2-0,3Ü/kg/gün NPH(12 saatte), detemir veya glargine (24 saatte) + Prandial insülin ( evdeki doz veya 0,005-0,1 Ü/kg/öğün -İnsülin lispro, aspart,glulisine veya regüler insülin Correction insülin: KŞ≥150mg/dl, kademeli skala (her 50mg/dl artış için 1-4 Üi şüpheli insülin duyarlılığınsa yukarıdaki prandial insülinler gibi aynı tip insülin Glukoz hedefine ulaşana kadar 2-3 günde bir bazal insülin dozunu %10-20 arttır Yetersiz cevapta prandiyal insülini 1-2 günde 1-2 Ü arttır Yetersiz cevapta correction nsülini 1-2 günde 1-2 Ü arttır Eğer KŞ leri kontrol edilemezse, hipergliseminin diğer nedenlerini düşün

Algoritma 2 Evdeki ilaçları kes Klinikte yatan diyabetli hasta veya yeni tanı hiperglisemi Oral alımı yok Tip 1 DM İnsülin tedavisi alan Tip 2 DM Anlamlı yeni tanı hiperglisemi Bazal insülin: (ev dozu veya 0,2-0,3Ü/kg/gün başla) -NPH, detemir, glargine Correction insülin: KŞ≥150mg/dl, kademeli skala (her 50mg/dl artış için 1-4 Ü), insülin duyarlılığında 6 saatte bir regüler insülin Tip 2 DM İnsülin almayan (Sadece diyet veya OAD veya GLP-1 agonisti alan) Ilımlı yeni hiperglisemi Evdeki ilaçları kes Correction insülin: KŞ≥150mg/dl, kademeli skala (her 50mg/dl artış için 1-4 Ü,

İV insülin infüzyonu düşün Eğer KŞ leri kontrol edilemezse, hipergliseminin diğer nedenlerini düşün Bazal insülin ekle: Glukoz hedefine ulaşana kadar 2-3 günde bir bazal insülin dozunu %10-20 arttır Correction insülin ekle: Yetersiz cevapta correction nsülini 1-2 günde 1-2 Ü arttır İV insülin infüzyonu düşün Bazal insülin ekle ( 0,2-0,3Ü/kg/gün;Glukoz hedefine ulaşana kadar 2-3 günde bir bazal insülin dozunu %10-20 arttır): -NPH, detemir, glargine Algoritma 2

İNSÜLİN İNFÜZYONU Klinik hastalarının çoğu sc insülin ile tedavi edilebilir Ancak belirgin hiperglisemi (KŞ >350 mg/dl veya oral alımı olmayan hastalarda, perioperatif dönem) İV insülin tedavisi gerekir. Burada önemli olan nokta KŞ ni önemli ölçüde kontrol etme olasılığını önemli ölçüde arttıracağı için mümkün olduğunca az dozda insülin kullanmaktır.

İNSÜLİN İNFÜZYONU İV insülin tedavisi kliniklerde güvenli uygulanması zor infüzyon protokolleri gerektiren sık KŞ tekibi gerektirir. Komplex İV rejimler deneyimsiz veya nöbetleşe çalışan hemşireler sebebiyle tehlikeli sonuçlar doğurabilir. Hemşire becerisi takipte önemlidir. Bu nedenle pratikte insülin infüzyonları hastanelerdeki klinikte yatan hastalardan çok YBÜ’lerinde kullanılır.

İNSÜLİN İNFÜZYONU En iyi insülin infüzyonu için belirli bir konsensus olmadığı için hastaya göre farklı stratejiler kullanılır. En iyi protokol sadece ulaşılan kan şekeri değil KŞ değişikenlik hızı ve mevcut insülin infüzyon oranına da bağlıdır. YBÜ’nde hemşire/hasta oranı kliniklere göre daha yüksek olsa da YBÜ’nde kullanılması gereken bir çok insülin infüzyon protokolleri etkili ve güvenli olup düşük hipoglisemi riskine sahiptir.

(See "Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness".) Stres hiperglisemisi veya stres diyabeti denen YBÜ ndeki hiperglisemi Artmış kortizol Katekolaminler Glukagon GH Glukoneogenezis Glukojenoliz İnsülin direnci katkıda bulunabilir (%80) Daha önceleri hayatta kalmak için adaptasyon cevabı olarak kabul edildi ve tedavi edilmedi fakat sonra hipergliseminin olumsuz sonuçları nedeni ile YBÜ’nde önlenmeye çalışıldı

(See "Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness".) Travma sonrası gelişen hiperglisemik hastalarda , mortalite oranı, hastanede kalış süresi, YBÜ’nde yatış süresi ve hastane enfeksiyonu riski artar. Travmatik beyin hasrı olanlarda kötü nörolojik sonuçlarla ilişkilidir. İnme ve Akut MI da da kötü sonuçlarla ilişkilidir.

(See "Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness".) GLİSEMİK KONTROL Hiperglisemi önlenmelidir ancak optimal düze tartışmalıdır. Cerrahi hastalarda: Yoğun insülin tedavisi ile hipoglisemi riski ve mortalitenin arttığı gösterilmiştir. YİT ile 80-110 KŞ hedefleniyordu.

İNSÜLİN İNFÜZYONU İV regüler insülin infüzyon hastanın günlük kullandığı dozun yaklaşık yarısı ile başlanması önerilir. Hastanın KŞ değerleri bilinene kadar saatlik artışlarla gidilir ve doz ayarlanır. Genellikle saatte 1-5 Ü düzenli kesintisiz insülin infüzyonu elde edilir. Yemek yiyemeyen hastalarda kalori sağlanması, protein kaybının önlenmesi, hipoglisemi riskinin azaltılması için ayrı infüzyonlar esneklik sağlar. ?

İNSÜLİN İNFÜZYONU İV insülin tedavisi alan hasta araya giren hastalık geçtiğinde ve stabil hale geldiğinde önceki insülin rejimi başlatılabilir. Kısa yarı ömrü nedeni ile insülin inüzyonu kesilmeden önce birinci doz sc insülin tedavisi yapılmalıdır. Bu süre uzun etkili insülin yapılacaksa 3 saat, kısa etkililer için ise 1-2 saat önceden olmalıdır.

TİP 2 DİYABETLİ HASTA TEDAVİSİ Tip 2 diyabetli hastaların tedavisi önceki tedavileri ve mevcut kan şekerine bağlıdır. Daha önce insülin alan hasta yattığı süre boyunca da insülin almalıdır (Algoritma 1 ve 2) Daha önce diyet ve OAD ile A1C ≤8 olan hastada sadece correction insülin tedavisi (değişen dozlarda kısa veya hızlı etkili insülin başlangıç için iyi bir strateji olabilir.

TİP 2 DİYABETLİ HASTA TEDAVİSİ Hasta oral beslenemiyorsa OAD kesilmelidir. Oral beslenebiliyor ve OAD için kontreendikasyon yoksa OAD tedavisine devam edilebilir. OAD için kontreendikasyon gelişirse veya sürekli KŞ>180 seyrederse ilaçlar kesilmeli insülin rejimi uyulanmalıdır.

TİP 2 DİYABETLİ HASTA TEDAVİSİ Hastanın akut tablosu geçip oral alıma başladığı anda hızlıca daha önceki etkili olan tedavisine dönülmelidir. Yatış sonrası A1C değerleri yüksek olan hastaların tedavisi taburculuk sırasında modifiye edilmeli veya KŞ takipleri istenerek diyabetini takip eden doktoruna yönlendirilmelidir.

DİYETLE TEDAVİ EDİLEN HASTALAR Sadece diyetle takip edilen diyabetik hastalar minör cerrahi veya görüntüleme prosedürleri, kısa süreli kritik olmayan akut hastalıkta spesifik bir antihiperglisemik ajana ihtiyaç olmaz. Fakat gene de KŞ takiplerinin yapılması gerekir. Açlık KŞ takipleri sürekli 180mg/dl üzerinde olan hastalara insülin tedavisi gerekebilir ancak taburculukta ihtiyaç olmayacaktır. Oral alımı olmayan hastalara correction insülin tedavisi6 saatte bir sliding scale ile verilebilir (algoritm 2) Oral alabilen hasta içinsa (>180)bazal-bolüs rejim başlanmalıdır.

DİYETLE TEDAVİ EDİLEN HASTALAR İnsülin gereksinimleri hastanın vücut ağırlığına göre tahmin edilir (Algoritma 2) Ayrıca gün boyu toplam uygulanan correction insülin tedavisine göre hasplanabilir. Toplam dozun %50’si bazal insülin, geri kalanı ise yemeklerden önce eşit dozlara bölünerek verilebilir.

Bazen insülin gerekmez. OAD ALANLARDA TEDAVİ Yatan hastada daha önce OAD alan hastalar için hiperglisemide tercih insülindir. Bazen insülin gerekmez. Dışarda iyi kontrollü hasta, Oral alabilen, Tıbbi durumunda veya beslenme durumunda kötüleşme beklenmeyen OAD için kontreendikasyon olmayan hastalarda

OAD ALANLARDA TEDAVİ Sabah yapılacak bir prosedür için geceden aç bırakılan hastalar (cerrahi veya diagnostik amaçlı) için ogün verilen OAD atlanmalıdır Prosedürler günün erken saatinde yapılmalı Antihiperglisemik tedavi ve oral alımı ertesi güne bırakılabilir. Şiddetli hastalık (yatış gerektiren enfeksiyon) varlığındaki gıda alımı azalsa bile hiperglisemi ortaya çıkar ve insülin ihtiyacı olur. Bu durumda OAD kesilmelidir. Daha önce OAD alanda olan hiperglisemi (>180) aralıklı SC yapılan regüler (6 saatte) veya hızlı etkili (4-6 saatte) insülin ile tedavi edilerek ciddi KŞ yüksekliği önlenebilir (correction insülin). Bu durum 1-2 gün sürecektir. Ancak hiperglisemi daha da uzuyorsa formal ve kapsamlı insülin rejimi (bazal gerektiren) önerilir (Algoritma 1 ve 2) Oral alamayan hastalara OAD önerilmez. Çoğu oral OAD’ler hastanede yatan hastalarda spesifik kontreendikasyona sahiptir.

OAD ALANLARDA TEDAVİ Metformin renal fonksiyon veya hemodinamik durumu bozulmuş veya risk altında olan hastada laktik asidoz riski artar Akut kardiyak veya pulmoner dekompansasyon Akut böbrek yetersizliği Dehidratasyon Sepsis Üriner obstrüksiyon Cerrahi veya radyokontrast maruziyeti Kliniklerde yatan çoğu hasta akut duruma bağlı bakım amaçlı yatırıldığı için geçici süre ile metformin kesilmelidir.

OAD ALANLARDA TEDAVİ Tiyazolitindionlar (pioglitazon) periferik ödemle ilişkilendirilirler ve kalp yetmezliğinde veya ortaya çıkan ventriküler disfonksiyonda kaçınılmalıdır. Sülfanilüreler (gliburid, glipizid, glimepirid) ciddi ve uzamış hipoglisemi ile ilişkilendirilirler. Düzenli yemeğini yiyen ve durumu stabil olan hastalarda bu ilaçların yatış süresince tedavisine devam edilebilmesine rağmen yemek alımındaki beklenmedik değişiklikler hipoglisemi riskini arttırır. Yatış yapılan hastada SÜ’ler geçici süre ile kesilmelidir. Özellikle MI’da iskemi üzerine olumsuz etki endişesi vardır. SÜ olmayan sekretegoglar (glinidler, repaglinid, nateglinid) benzerdir. Ancak etki süreleri daha kısadır. Gene de kardiyak iskemik olaylarda dikkatli olunmalıdır. Alfa glikozidaz inhibitörleri (akarboz, miglitol) nadir kullanılır. Bu innhibitörler sadece intestinal KH absorbsiyonuna etkilidir ve hastane diyetine çok da uygun değildir.

OAD ALANLARDA TEDAVİ DPP-4 inhibitörleri (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) etkilerini başlıca postprandial ortamda uygularlar. Yemek yemeyen hastalarda rolü yoktur. YBÜ ile ilgili bilgiler kısıtlı ve akut hastalık nedeni ile yatan hastalarda önerilmez. Renal fonksiyon kaybında sitagliptin, saxagliptin, alogliptin kullanımı doz azaltımı gerektirir.

OAD ALANLARDA TEDAVİ Glukagon-like- peptide-1 (GLP-1) agonistleri (exenatide, liraglutide, lixisenatide, albuglutide, dulaglutide) mide bulantısına neden olabilir ve esasen postprandial glukoz kontrolünde etkilidir. Akut olaylarda kullanımına kaçınılmalıdır.

OAD ALANLARDA TEDAVİ Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitörleri(dapagliflozin, canagliflozin, empagliflozin) glukozon renal atılımını arttırır. Kalori kaybını, dehidrasyon riskini ve genitoüriner sistem enfeksiyonlarını arttırırlar. Hem tip 1 hem de tip 2 diyabetlilerde öglisemik DKA bildirilmiştir. Yatarak tedavi edilenlerde kullanılmamalıdır.

İnsülin ile tedavi edilen hastalar İnsülin tedavisi dolaşımdaki bazal insülin düzeyi için devam ettirilmelidir. Aksi taktirde ciddi hiperglisemi ve hatta DKA ortaya çıkabilir. Bu hastalarda uzun süren bir hastalık seyrinde önemli miktarda insülin eksikliği ortaya çıkar.

BAZAL BOLÜS REJİM Oral alabilen ve akut olmayan hastane yatışlarında bazal ve kısa-hızlı etkili insülin evde insülin alan veya diyet ve OAD ile kontrol altında olmayan hastalarda etkilidir (Algoritma 1) Eğer glukoz kontrolü dışarda iyiyse, dozu %25-50 azalt çünkü hastanede tüetilen gıdalar daha kısıtlıdır. Bu nedenle daha az insüline ihtiyaç duyarlar. Tüm bazal insülinler titre edildiğinde aynı etkiye sahiptir.

BAZAL BOLÜS REJİM Bazı çalışmalar bazal bolüs insülin rejiminin , sliding-scale insülin tedavisindenden daha iyi glisemik kontrol sağladığını göstermiştir (18-21). Ancak bazal-bolüs insülin dozunun3 kat fazla olması sliding-scale tedavisinin titrasyondaki hatasına bağlı olmuş olabilir. Ancak bazal bolüs rejimde daha çok hipoglisemi ortaya çıkmıştır.

U-500 İNSULİN ??

AZALTILAN ORAL ALIM İnsülin ile tedaavi edilen hastada oral alım azaltıldığında veya stoplandığında kısa-hızlı etkili insülin kesilir, orta veya uzun etkili insülin dozo azaltılır. Açlık epizodu kısa sürecekse (sabah erken biten prosedür) sc insülin (kısa,orta,uzun etkili) kahvaltı geciktirilerek yapılabilir.

AZALTILAN ORAL ALIM İşlem uzun sürecekse (operasyon öğleden sonra bitecek ve tüm gün yemek yiyemeyecekse) hastaya kısa-hızlı etkili insülin verilmemelidir. Eğer hipoglisemi yoksa sabah dozunun sc orta etkili(NPH) veya uzun etkili (glargine, detemir) insülin dozu yarı veya üçte iki dozu verilmelidir. Bir gece önce yapılan uzun etkili doz da %20 azaltılabilir.

Tip 1 Diyabetli Hastalar Ketozisi önlemek için her zaman yeseler de yemeseler de insüline ihtiyaç duyarlar. Bu hastaların insülin direnci olmadığı için Tip 2 DM’ye göre daha az insüline ihtiyaç duyarlar. KŞ düzeyleri hastalık veya işlem süresince daha fazla dalgalanma gösterir. KŞ hafif yüksekliğinde bile hipoglisemi riski vardır. İnsülin SC veya İV verilebilir. Algoritma 1 ve 2

Hasta oral almıyorsa bazal insülin gene de gereklidir Sabah KŞ en az 120 ise NPH dozunun yarısı verilmelidir KŞ >250 değilse yıksa kısa-hızlı etkili verilmemeli sadece z180 olacak şekilde küçük dozlar verilebilir 4 lü alan bir hastada uzun etkiliye devam edilebilir ya da hipoglisemi riski için doz %20 azaltılır. Ciddi hiperglisemi olmadıkça kısa etkili insülin verilmemelidir Aç kalmadan birgün önce bazal insülin %20 azaltılabilir Oral alıma geçmeden bolüs verilmez Pompa tedavisi alıyorsa enjeksiyon tedavisine geçilmelidir

Bütün bu olgolarda KŞ 2-3 saatte bir ölçülmelidir KŞ>200 ise kısa-hızlı insülinler İV olarak uygulanabilir Açlık metabolik değişimleri engellemek için saatte 75-200ml %5 Dextroz (3,75-5gr/saat) verilebilir.

Enteral veya parenteral beslenme alan hastalar TPN TPN sıvısına eklenecek doğru miktardaki insülini belirlemek için başlangıçta ayrı bir regüler insülin infüzyonu kullanılır. Glukoz ölçümleri hedefe ulaştığında toplam günlük dozun %80 i TPN sıvısına eklenir ve 24 saatte gidecek şekilde ayarlanmış olur TPN kesildiğinde KŞ takibi dikkatle yapılmalıdır TPN kesildiğinde insülin enjeksiyon olarak devam edilmelidir aksi taktirde ketozis gelişecektir 24 satte gereken insülinin %80 i solüsyona konarak %20 si bazal enjeksiyon olarak ayrıca verilebilir Bu yaklaşım Tip 2 DM için de geçerlidir

ENTERAL BESLENME Sürekli enteral beslenen hastalarda günlük total insülin ora veya uzun etkili olarak verilebilir Eğer beklenmedik şekilde kesilirse hipoglisemi gelişir o nedenle %50 bazal %50 prandiyal (4-6 saatte) insülin uygulamak daha güvenli olabilir Prandial dozlar her bir bolüs beslenme saatine eşit olarak da bölünebilir Correction insülin de prandial insülin olarak uygulanabilir

ENTERAL BESLENME

Hastaneye kısa süreli de olsa yapılan yatışlar ditabetli hastanın değerlendirilmesi için mükemmel bir fırsattır. Sigaranın bırakılması, HT kontrolü, dislipidemi tedavisi ve aşılamalar, glisemik kontrolün sağlanması, diyabet komplikasyonlarının değerlendirilmesi ve diyabet eğitimi yatış sarasında gözden geçirilmelidir. Hasta yatarken insülin ihtiyacı ve hastanın kendi kendine bakım kapasitesi değerlendirilebilir ve taburculuktaki optimal bireysel tedavisi planlanabilir. Akut dönem geçtikten sonra insülin ihtiyacı azalır ve hastanın kendi doktoruna yönlendirilmesi önemlidir. Akut dönemdeki hiperglisemiler düzelse bile taburculuk sonrası A1C kontrolü ile tekrar değerlendirilmelidir.

ÖZET ve ÖNERİ Tip 1 ve Tip 2 diyabet hastaları diyabet dışındaki bir çok nedenle hastaneye başvururlar. Hastalar sadece hastalığa bağlı değil, diyet ve fiziksel aktivite değişikliğinden de etkilenirler Glisemik amaçlar: Yatırılan hastalar için hipergliseminin düzeltilmesi ve önlenmesi oldukça yararlıdır. Ancak optimal değerler çok iyi bilinmez. Yatan ve kritik olmayan hastalarda önerilen açlık KŞ<140, random KŞ<180mg/dl’dir. Daha yaşlı ve komorbiditesi olan hastalarda daha az az hipoglisemi riski önemlidir.

TİP 2 DM Sadece diyetle kontrol altında olan hastalarda genellikle antihiperglisemik ilaç tedavisi gerekmez. Ciddi hiperglisemi riski için KŞ takipleri gerekebilir. OAD ile tedavi edilen hastaların tedavisine bazı durumlarda aynen devam edilir (Algoritma 1). Yemek yiyebilen Glukoz takipleri iyi olan, OAD kontreendikasyonu olmayan hastalarda KŞ takipleri iyi olmayanlarda ise hasta yemek yiyemiyorsa OAD kesilerek insülin tedavisine geçilmelidir (Algoritma 2).

TİP 1 DM Her zaman insüline ihtiyaç duyarlar. SC veya İV verilebilir. Optimal olanı bazal bolüs tedavidir. İV insülin verildiğinde dextroz, TPN veya enteral beslenme tedavisi verilmeli ve 1-2 saatte bir KŞ takibi yapılmalıdır.