Non-immun Hidrops Fetalis Tanı ve Yönetimi Doç. Dr. H. Gürsoy PALA Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum – Perinatoloji Uzmanı

Sunum Planı Neden Önemli? Patogenez Klinik Bulgular Mirror Sendromu Tanı Nedenleri Nedenlere göre Yaklaşım Gebelik ve Doğum Yönetimi

Hidrops Fetalis → Fetal Yumuşak Doku ve Seröz Kavitede Anormal Sıvı Birikimi Non-immün Hidrops Fetalis → Alloimmunizasyon Harici NIHF → 1/1500 – 1/4000 NIHF → HF % 90 (Rh Ig Kullanımı) Sohan K, Carroll SG, De La Fuente S, et al. Analysis of outcome in hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:726

NIHF Patogenezi Starling Hipotezi → Vasküler / Interstisyel Kompartman → Hidrostatik / Ozmotik Basınç Torasik ve Abdominal Kavite Lenfatik Obs. ↑ Kapiller Permeabilite ↑ Santral Venöz Basınç ↓ Ozmotik Basınç Fetal Kardiak Fxn, IV Volüm, Plazma Protein – Hormon Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: a short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet A 2012; 158A:597.

Klinik Bulgular Tanı → Standart USG (İnsidental) Fetal Bulgular → Asit, Pleural Eff., Perikardiyal Eff., Cilt Ödemi Asit → Abd. Duvar, KC / Mesane Çevresi Psödoasit → Abd. Duvar Kasları → Hipoekoik Bant Izole Asit → Tek Başına HF Ø, Başlangıç ? Callen P. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, 4th ed, WB Saunders, Philadelphia 2000

Klinik Bulgular Pleural Eff. → Uni /Bilateral, 20 Hf ↓ → Pulm. Hipoplazi Perikardiyal Eff. → Fizyolojik Sıvı / Hipoekoik Myokard’dan Ayrılmalı, M-mode 2 mm ↓ → Fizyolojik Romero R, Pilu G, Jeanty P, et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies, Appleton and Lange, Norwalk, CT 1988 Arcasoy MO, Gallagher PG. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19:502

Klinik Bulgular Cilt Ödemi → GEÇ BULGU, 5 mm ↑ Göğüs / Skalp Ödemi Polihidramnios →% 75 Plasental Kalınlaşma → Intervillöz Ödem, II. Tri. → 4 cm ↑, III. Tri. → 6 cm ↑ (Masif Polihidramnios → Kalınlık ↓) Romero R, Pilu G, Jeanty P, et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies, Appleton and Lange, Norwalk, CT 1988 Arcasoy MO, Gallagher PG. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19:502

Maternal Bulgular ↑ Uterin Boyut, ↓ Fetal Hareket Mirror Send. → Jeneralize Mat. Ödem, Pulm. Yetm., Hidropik Fetus + Plasenta Mirror Send. → Hidropik Plasenta → Trofoblastik Debris / sFlt1 ↑ → Mat. Sistemik İnflamatuar Yanıt / Endotelial Hasar Redman CW, Sargent IL. Placental debris, oxidative stress and pre-eclampsia. Placenta 2000; 21:597.

Mirror Sendromu Hızlı Kilo Alımı, ↑ Periferik Ödem, Progresif Nefes Darlığı, Hb ↓, Polih. >Oligoh. HT, Pr.üri, Pulm. Ödem, IUMF Tedavi: - Doğum - Selektif Fetosid (İkiz Eşi Hidropik) -Spontan Rezolüsyon (IUMF / Parvovirus sonrası Hidrops ↓) Plasenta Retansiyonu / PP Hemoraji ↑ Livingston JC, Malik KM, Crombleholme TM, et al. Mirror syndrome: a novel approach to therapy with fetal peritoneal-amniotic shunt. Obstet Gynecol 2007; 110:540.

Tanı Asit, Pleural Eff, Perikardiyal Eff, Cilt Ödemi → EN AZ 2’Sİ Tanı Esnasında → Etiyoloji Araştırılmalı NIHF Nedeni → Prenatal / Postnatal % 60 – 85 (+) Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: a systematic review. Am J Med Genet A 2009; 149A:844.

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 NIHF Genel Yaklaşım IU Tedavi edilen Hst Tanıma Doğum Zamanlaması (Gebeliğin Uzaması ≈ IUMF) Rekürrens Riski (Prenatal / Postnatal Tanı) Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

NIHF Genel Yaklaşım USG (Fetal-plasental Anomali) Fetal Ekokardiografi Doppler (MCA PSV) Ayrıntılı Aile Öyküsü (α-talasemi, Metabolik – Genetik, Çocuklarda Enf. [Parvo]) Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127.

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Laboratuar Testleri CBC (MCV<80 + DEA Ø → Talasemi, + Baba) Kan Grubu Kleihauer-Betke Yapısal Anomali (+) →Karyotip (Konvansiyonel / Mikroarray) Maternal Parvo B19, CMV, Toxo IgM / G (↑ Risk → Karyotip +10 cc Amniyon) VDRL, RPR Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 NIHF Yönetim Tanıdaki GEBELİK HAFTASI 24 Hf ↓ → Anöploidi 24 Hf ↑ → Kardiyak, Pulmoner, Enfeksiyon Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 KVS Nedenler Yapısal, Aritmi, Vasküler Yapısal → AVSD, Hipoplastik Sol / Sağ Kalp, İzole VSD / ASD Erken NIHF → Kötü Prognoz % 2-5 Rekürrens Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

KVS Nedenler Aritmiler → Venöz Konjesyon ↑, CO ↓ Taşiaritmi → SV Taşikardi, A.Flutter, WPW, Uzun QT, Vent Taşikardi Maternal Ted. Nadiren Direk Fetus Ted. Graves → PTU / Metimazol Bradiaritmi → % 50 Yapısal Anomali, % 50 Maternal OI Copel JA, Friedman AH, Kleinman CS. Management of fetal cardiac arrhythmias. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24:201.

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Anöploidi En Sık Turner Send. Down Send, Tr. 13-18, Tetra/Triploidi, Delesyon, Duplikasyon Obstrüksiyon /İnkomplet Lenfatik Sistem → Lenfatik Displazi Prognoz: Kötü Malin GL, Kilby MD, Velangi M. Transient abnormal myelopoiesis associated with Down syndrome presenting as severe hydrops fetalis: a case report. Fetal Diagn Ther 2010; 27:171. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Anemi Hemoraji, Hemoliz, Defektif Eritrosit Yapımı Hidrops → Hb Seviyesi 1/2 ↓, Hb 5 ↓, Htc 30 ↓ MCA PSV 1,5 MoM ↑ → Kordosentez ile Konfirme → Seri MCA-PSV / Transfüzyon / Doğum Forouzan I. Hydrops fetalis: recent advances. Obstet Gynecol Surv 1997; 52:130. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Anemi α-talasemi OR Ciddi Anemi Seri Transfüzyon Fetomaternal Kanama Geçici Kleihauer Betke Transfüzyon / Doğum → HAYAT KURTARICI Arcasoy MO, Gallagher PG. Hematologic disorders and nonimmune hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19:502. Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Anemi Parvovirus B19 Geçici Aplastik Kriz → Anemi Spontan Rezolüsyon Olabilir Ciddi Anemi→ Fetal Kan Tx HAYAT KURTARICI Xu J, Raff TC, Muallem NS, Neubert AG. Hydrops fetalis secondary to parvovirus B19 infections. J Am Board Fam Pract 2003; 16:63.

Enfeksiyon Parvo (En Sık), CMV, Toxo, Sy USG: Hidrops + Perinatal Enf Bulguları Ajana Yönelik Ted. Multiorgan Tutulumunda Prognoz Kötü Xu J, Raff TC, Muallem NS, Neubert AG. Hydrops fetalis secondary to parvovirus B19 infections. J Am Board Fam Pract 2003; 16:63. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127.

Torasik ve Lenfatik Anomaliler Torasik P ↑ → Venöz Konjesyon → Lenfödem Sıvı Değişim ↓ → Polihidramnios Pleural Eff → Kötü Prognoz Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127 Stevenson DA, Pysher TJ, Ward RM, Carey JC. Familial congenital non-immune hydrops, chylothorax, and pulmonary lymphangiectasia. Am J Med Genet A 2006; 140:368.

Torasik ve Lenfatik Anomaliler İğne Aspirasyon ÖNERİLMEZ (48 Saatte Tekrar) Primer Konj Pulm Lenfanjiektazis → Pleuroamniotik Şant (Pulm Hipoplazi ↓) Takip / Drenaj / Açık Cerrahi / Plöredez Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127 Stevenson DA, Pysher TJ, Ward RM, Carey JC. Familial congenital non-immune hydrops, chylothorax, and pulmonary lymphangiectasia. Am J Med Genet A 2006; 140:368.

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 İkiz Gebelik Monokoryonik → TTTS / TRAP → Hidrops Riski ↑ Her iki fetusta Hidrops gelişebilir (Daha Çok Alıcı) Ted → Ablasyon Tekil Gebelik Hidrops Nedenleri de ekarte edilmeli Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 GÜS Anomalileri Nadir PUV → Intraabdominal Venöz Dönüş Obs + Mesane Rüptürü Konj. Nefroz → Hipoproteinemi İskelet Displazileri Venöz dönüş ↓, kardiak tamponat, hepatik disfxn Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

Plasental – Umbilikal Kord Anomalileri GIS Anomalileri Asit, polihidramnios Prognoz: Karyotip, ilişkili anomalinin ciddiyeti Plasental – Umbilikal Kord Anomalileri AV Şant → ↑ CO 4-5 cm ↑ Koryoanjioma → HF Ted: Lazer Kord Lezyonları → Anjiomixoma, Anevrizma Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Sepulveda W, Wong AE, Herrera L, et al. Endoscopic laser coagulation of feeding vessels in large placental chorioangiomas: report of three cases and review of invasive treatment options. Prenat Diagn 2009; 29:201

Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018 Fetal Tm Sakrokoksigeal, Mediastinal, Faringeal Teratom, vb → → Venöz Sistem Obs. Metabolik Hst OR Lizozomal Depo Hst Antenatal ted Ø Rekürrens riski nedeniyle tanı önemli Lockwood CJ, Julien S. Nonimmune hydrops fetalis. Uptodate 2018

NIHF Prognoz Perinatal Mortalite → % 50-98 Pleural Eff, Polihidramnios, 20 Hft ↓→ Kötü Prognoz Anöploidi / Majör Yapısal Anomali Ø → İyi Prognoz Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what do we tell the parents? Prenat Diagn 2011; 31:186. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:15

Gebelik ve Doğum Yönetimi Etiyoloji ve NIHF Ağırlığı Fetal Ted (+) → Genellikle Acil / Spesifik Merkeze Sevk Terminasyon (Letal) Takip / Doğum Yarar - Zararları Takip’te Mirror Send Gelişimine Dikkat (→ Doğum) Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24:33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127.

Gebelik ve Doğum Yönetimi Takip → NST / BFP (En Az Hft’da 1) Viable + Fetal Dekompanzasyon Bulguları → Doğum Doppler → Anemi/IUGR Ø → Takipte Yeri Ø Kortikosteroid → 24-34 Hf Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24:33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127.

Gebelik ve Doğum Yönetimi 34 Hf ↑ Yeni Tanı, Kötüleşme → Doğum Klinik Bozulma Ø → 37-38 Hf’da Doğum C/S → Obstetrik End Distosi → Doğum Şeklinden Bağımsız ↑ Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24:33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127.

Gebelik Ve Doğum Yönetimi Doğum Öncesi USG İle Sıvı Aspirasyonu (Pleural Eff, Asit) → Distosi ↓, NN Resüstasyon Başarısı ↑ Geniş Pulm Lezyon, Mediastinal Shift + HF → EXIT Fetal / Neonatal Ölüm → Otopsi, Genetik Kons Rekürrens → Anatomik Nedenlerde ↓, Enf.’da Ø, Genetik Nedenlerde ↑, Neden Bulunamadığında ↓ Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, et al. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007; 24:33. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:127.

Sonuç HF → Fetusu Etkiler Anne → ↑ Uterin Boyut, ↓ Fetal Hareket, Jeneralize Ödem (Mirror Send) Tanı → Cilt Ödemi, Pleural Eff, Perikardial Eff, Asit (En Az 2’si) Pre / Postnatal % 60 - 85 Neden Bulunur

Sonuç Yaklaşım → Mümkünse IU Ted, Değilse Doğum Zamanlaması, Rekürrens Riski Hidrops → Perinatal Survival İçin Kötü Prognoz Takip → Mirror Send, Fetal İyilik Hali

Sonuç Fetal Dekompanzasyon Bulguları + Viable → Doğum 34 Hf ↑ → Yeni Tanı, Kötüleşme → Doğum Elektif Doğum → Mümkünse 37-38 Hft USG Eşliğinde Doğum Öncesi Sıvı Aspirasyon → Distosi ↓, Nn Resüstasyon Başarısı ↑