Yardımla Üreme Tekniklerinde Prematür Luteinizasyon Prof. Dr. Erbil DOĞAN Dokuz Eylül Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Mayıs, 2013, Antalya

PL- TANIM hCG enjeksiyonu günü serum progesteron düzeylerinde belirli bir eşik düzeyinin üzerinde artış olması Oosit ve embriyo kalitesi? Endometrium? Düşük implantasyon oranları ? Düşük gebelik oranları?

Luteinizasyon Luteinization is the process by which mature ovarian follicle transforms into a corpus luteum, and is mainly induced by LH. Biol Reprod 63, 2–11 2000 Murphy BD

Progesteron Sentezi

Progesteorn üretimini etkileyen üç ana unsur: 1) Follikül sayısı (granüloza hücre sayısı); 2) FSH stimulusu ve 3) LH stimulusu

PL- Terminoloji

Hipofiz supresyonu olmadan GnRH agonistlerinin kullanılmadığı sikluslarda spontan LH surge’ü %20-50 oranında görülür: Loumaye 1990, Givens 1990, Balen 2001 kötü oosit matürasyonu , düşük oosit eldesi ve kötü fertilizasyon ve düşük implantasyon oranları ile ilişkilidir. Stanger & Yovich 1985; Howles 1986; Lejeune 1986; Shulman 1996 Spontan LH surge’ü Progesteron konsantrasyonlarında artışla birliktedir. Serafini 1988

Hipofiz Supresyonunda Hipofiz supresyonu varlığında periovulatuar progesteron artışının mekanizması açık değil ART sikluslarında gebelik oranlarını: Negatif etkiler: Silverberg 1990; Schoolcraft 1991; Fanchin 1993; Harada 1995; Shulman 1996; Fanchin 1997; Bosch 2003) Etkilemez: Edelstein 1990; Check 1993; Givens 1994; Bustillo 1995; Hofmann 1996; Ubaldi 1996) Pozitif etkiler (oosit donasyon): Legro 1993

PL- Patogenez Foliküler fazda LH’ın yükselmesi Bioyaktif LH’ın inkomplet supresyonu HMG’ye bağlı serum hCG düzeylerinin artması Granuloza hücrelerinin FSH’a bağlı LH reseptör duyarlılığının artması Kötü ovaryan yanıta bağlı artmış LH duyarlılığı Adrenal kökenli progesteron artışı? GDF 9 ve BMP 15’de sinyal iletim hataları

Merit Study Rfsh grubunda daha fazla oosit ama daha düşük e2 ve daha yüksek Progesteron R fsh grubu endometrium daha hiperekojenik

Merit Study Ek her iki grupta aynı Progesteron artısı r fsh grubunda gebelik oranlarını olumsuz etkiliyor

PL- İnsidans GnRH Agonistlerinde %5 - %35 GnRH Antagonistlerde %20 - %38

Toplam 2733 hasta; Antagonist 109; Agonist 2624

ANLAMLI FARK YOK! Klinik gebelik Klinik gebelikler arasında fark yok %10luk fark anlamlı değil ANLAMLI FARK YOK!

GnRH Agonist GnRH Antagonist ANLAMLI FARK YOK!

hCG günü E2 düzeyi GnRH agonist grubunda progesteron artışı olan hastalarda anlamlı olarak daha fazla oosit elde edildi (WMD: 2.96 COCs, 95%CI:+1.74 – 4.18 (p<0.0001)

Farklı P ölçüm yöntemleri Yöntemler hafif P artışlarını tespit etmede yetersiz Farklı ve çoğu rastgele seçilmiş eşik değerleri

GnRH Agonist long (n=218) ; Flare up protokol (n=159) Martinez F et al, 2003 GnRH Agonist long (n=218) ; Flare up protokol (n=159) Retrospektif analiz; ROC eğrisi ile eşik değer P>0.9ng/mL Tüm grup (n=377) Agonist long (n=218) Flare up (n=159) Flare up grubunda PL daha az ancak farklı olarak hmg kullanılmış PL: Long Agonist %58 ; Flare – up’da %44 (p<0.001) hCG günü progesteron değerleri her 3 grupta da konsepsiyon ve non-konsepsiyon siklusları arasında farklı değil Progesteron / E2 oranı da farklı değil

Martinez F et al, 2003 P<0.9ng/mL) P>0.9ng/mL) (%52)

81 hasta PCOS’lar çalışma dışı Antagonist siklusu P cuf off ≥1.2ng/mL Bosch E. Et al. Fertil Steril 2003 81 hasta PCOS’lar çalışma dışı Antagonist siklusu P cuf off ≥1.2ng/mL PL insidansı %38 FSH dozu daha çok PR:↓ (%25.8 vs. %54) IR: ↓ (%13.8 vs. %32) * Poor response nedniyle iptal edilen sikluslar ve ET yapılmayıp (OHSS nedeniyle) tüm embriyoları dondurulan sikluslar çalışma dışı bırakılmış

PL olanlarda gebelik için OR: 0.3 (95% CI, 0.11–0.79) Bosch E. Et al. Fertil Steril 2003 P E2 LH P=0.008 PL olanlarda gebelik için OR: 0.3 (95% CI, 0.11–0.79) P cut-off 1.2 ng/L: Gebelik elde edememek için 47.8% sensitivity, 80% specificity, 61.5% PPV; 69.7% NPV

Gebelik oranları Ovaryan cevap Zayıf (<5 oosit) Orta (5-10 oosit) 1.189 IVF-ET siklusu, GnRH agonist long protokolü, retrospektif analiz P artışı: zayıf cevap %21.4; kuvvetli cevap %29.7 (p<0.02) Progesteron artışı genel olarak gebelik oranlarını olumsuz etkilemez (%25 vs. %29) Gebelik oranları Ovaryan cevap Zayıf (<5 oosit) Orta (5-10 oosit) Kuvvetli (>10 oosit) <0.9ng/mL %23 %31 %30 >0.9ng/mL %3.2 %34 Orta ve kuvvetli cevap veren gruplarda iyi kalite embryo oranı daha fazla Ovaryan cevap iyi ise, iyi embriyo kalitesi P’un endometrium üzerine olumsuz etkilerini kompanse edebilir.

251 infertil çift; prospektif çalışma, GnRH agonist & rec FSH, Quiao J; 2008 251 infertil çift; prospektif çalışma, GnRH agonist & rec FSH, P cut off >1.25ng/mL (~4 nmol/mL) PL insidansı %36.7 Progesteron gebelik oranı <1.25ng/mL : %48 >1.25ng/mL: %25 (p<0,001) >1.9ng/mL : %13.8 118 hastaya FET yapılmış PL olanlarla olmayanlar arasında fark yok Yüksek progesteron embriyo kalitesini değil endometriumu olumsuz etkiler

Long GnRH Agonist protokolü Ovaryan cevap 11.055 ilk IVF/ICSI siklusu 4.021 FET siklusu Long GnRH Agonist protokolü Ovaryan cevap High responder ≥ 20 oosit Poor responder <4 oosit İntermediate :5-19 oosit P artışı ile (+) korelasyon Oosit sayısı FSH dozu hCG günü E2 değeri FET Fresh IVF/ICSI

İntermediate responder P>1.75ng/mL Poor responder P>1.5ng/mL High responder P>2.25ng/mL İntermediate responder P>1.75ng/mL Poor responder P>1.5ng/mL PR: %27 vs. %37 PR: %29 vs. %39 PR: %10 vs. %20 Bütün bu farklı gebelik oranları hastalara FET siklusu yapıldığında ortadan kayboluyor

P≤1.5ng/ml (PR:%31) P>1.5ng/ml (PR:%19) P4 Artış sebebi LH artışı değil fsh ve e2 artışı p artışı genel olarak %8 görülmüş Progesteron artışında endometrium fazında ilerleme olduğundan endometrium embryo senkronizasyonu bozulmakta rFSH lkullananlarda HMG’ye göre daha fazla p artışı var P<1.5 olanlarda daha az OHSS saptanmış (4.6 vs 13.7%)

Ortalama serum P: Agonistlerde 0.84ng/mL; Antagonistlerde 0.75ng/mL Genel Agonist Antagonist 1.5ng cut of değeri her ovaryan cevap için de geçerli Ortalama serum P: Agonistlerde 0.84ng/mL; Antagonistlerde 0.75ng/mL (P<0.0003)

P>1.5ng/mL 1.5ng cut off farklı oosit eldeleri e2 değerleri ve gonadotropin dozları için de geçerli

Roc analizi yerine Trend analizi yaparak p değerleri intervallere ayrıldığında fark 1.5 ng/mL değerinde ortaya çıkar

D5 blastokist transferinde hCG günü serum P ≥ 2ng/mL Subtle progesterone rise on the day of human chorionic gonadotropin administration is associated with lower live birth rates in women undergoing assisted reproductive technology: a retrospective study with 2,555 fresh embryo transfers. Ochsenkühn R et al. Fertil Steril. 2012;98(2):347-54. Tüm grup n=2555 Agonist n=2062 Antagonist n=493 Tüm grupta p>1.99 hasta oranı %9 Antagonist grubunda fark çıkmamış sayı az olduğu için Progesteron (ng/mL) <1.5 1.5-1.99 ≥2 Canlı Doğum Oranı %24.6 %26.7 %17.4 D5 blastokist transferinde hCG günü serum P ≥ 2ng/mL canlı doğum oranlarını olumsuz etkiler

GnRH-agonist versus GnRH-antagonist IVF cycles: is the reproductive outcome affected by the incidence of progesterone elevation on the day of HCG triggering? A randomized prospective study P artışı (>1.5ng/mL) antagonist grubunda %23; agonist grubunda %24.1 (p>0.05) Gebelik ve canlı doğum oranları agonist ve antagonistlerde benzer

Hem agonist grubunda hem de antagonistlerde OPU günü recepient On the day of oocyte retrieval, endometrial maturation was advanced by an average of 5.8 0.4 days in the antagonist group and 5.9 0.7 days in the agonist group. This advancement persisted on day 7 postoocyte retrieval. Serum progesterone levels were elevated before human chorionic gonadotropin (hCG) administration, but remained similar in both groups. Hem agonist grubunda hem de antagonistlerde OPU günü endometrial maturasyon 5-6 gün ilerlemiştir

180 PCOS hastası , retrospektif çalışma; GnRH long protokolü ile IVF Progesteron cut off >1.2ng; PL: %23.3 PCOS’da PL olanlarla olmayanlar arasında klinik gebelik oranları farklı değil

35 siklus; 25 PCOS hastası; GnRH Antagonist siklusu Progesteron cut off ≥1.3 ng/mL

PCOS’da PL olanlarla olmayanlar arasında klinik gebelik oranları farklı değil

PL- Önleme, Tedavi Siklusu iptal edip tüm embriyoları dondurmak D3 yerine D5 ET yapmak hCG kriterlerini erkene çekmek (folikül<17mm) KOH’un geç döneminde düşük doz hCG Mild stimulation protocol Mifepriston Tek öncü folikülü aspire etmek Mifepriston ile ilgili bir çalışma mevcut oosit donörlerinde yapılmış LH pikini baskılıyor ancak endometrial matürasyonu arrest ediyor İdeal tedavi ??

with the probability of pregnancy in cycles stimulated with r-FSH and Is earlier administration of human chorionic gonadotropin (hCG) associated with the probability of pregnancy in cycles stimulated with r-FSH and GnRH antagonists? A prospective randomized trial. Kyrou D, Kolibianakis EM, Fatemi HM, Tarlatzis BC, Tournaye H, Devroey P. 120 hasta <40 yaş Hcg kriteri: ≥3 ≥16mm folikül (erken hcg) 1 gün sonra (geç hcg) Fertil Steril 2011 Nov;96(5):1112-5. Erken hCG Geç hCG p Peak E2 (pg/mL) 1,388 ± 931 2,040 ± 1,231 p<0.05 P (ng/mL) 0.8 ± 0.3 1.1 ± 0.5 MII Oosit 6.1 ± 4.9 9.2 ± 7.1 (+) preganancy test %46.2 %50 NS Ongoing pregnancy rate %34.6 %40.7

P P/E2 P>1.5ng/mL Sensitivite:%85 Spesifisite:%44 AUC:0.67 Day3 ET (n=120) Day 5 ET (n=120) p>1.5ng/mL P<1.5ng/mL Hcg günü E2 3105.3 ± 972.6 2468.4 ± 374.2 3622.2 ± 995.4 7 2619.9 ± 420. P/E2 0.85 ± 0.30 0.44 ± 0.08 0.78 ± 0.35 0.38 ± 0.08 Matür oosit 17.9 ± 6.08 12.4 ± 2.7 20.14 ± 5.02 13.15 ± 2.9 Klinik gebelik 24.3% 57.8% 50% 59.5% P>1.5ng/mL Sensitivite:%85 Spesifisite:%44 AUC:0.67 P/E2 Day3 ET (n=120) Day 5 (n=120) P/E2>0.55 P/E2 <0.55 Hcg günü E2 2788 ± 682 2545 ± 579 3037 ± 582 2744 ± 615 0.87 ± 0.26 0.42 ± 0.06 1.06 ± 0.13 0.38 ± 0.08 Matür oosit 15.6 ± 6 2 13.4 ± 4. 16.9 ± 4.6 14.6 ± 4.8 Klinik gebelik 26.3% 57.3% 47.6 % 58.6% KOH ‘a iyi cevap veren ve grade 1 kalite embryosu olanlar dahil edilmiş Yüksek P ve P/E2 oranı d3 transferi olumsuz etkiliyor ancak D5 ‘i etkilemiyor. Bu da endometirum üzerine olumsuz etkilerin 2 gün de düzeldiğine işaret ediyor P/E2>0.55 Sensitivite:%82 Spesifisite:%44 AUC:0.66

Fresh Cycle IVF P: <1.8ng/mL ≥1.8ng/mL (n=253)

Frozen Embriyo Transfer P: <1.8ng/mL ≥1.8ng/mL Frozen Embriyo Transfer P 5.4=1.8 Frozen embryo sikluslarında benzer canlı doğum oranları

FET siklus sonucunu en iyi belirleyen hcg günü serum P değeri Serum P on hCG day : AUC = 0.73 (95% CI, 0.60–0.86). a Propensity score analysis, adjusting for age, number of frozen embryo transfer and mean number of blastomeres of transferred embryos.b Statistically significant. c Compared with the lowest tertile of progesterone (P) on the day of hCG administration. FET siklus sonucunu en iyi belirleyen hcg günü serum P değeri FET siklus sonucunu en iyi belirleyen hcg günü serum P değeri

Retrospective matched control study PL: >1ng/mL ; Blastokist transferi Her iki grupta da PL saptanan hastalar blastokist transferi taze ve frozen sikluslar karşılaştırılmış

PL olanlarda daha fazla matür oosit Gebelik oranları benzer Melo MAB et al. 120 00sist donörü 2siklus uygulanmış olanlarda PL olanlar ve olmayanlar alınmış Recepient gebelik sonuçları ile karşılaştırılmış ET D 2, 3 ve 5 de yapılmış PL olanlarda daha fazla matür oosit Gebelik oranları benzer

over – regülasyon saptandı For this prospective cohort study, microarray data were obtained from endometrial biopsies from 12 young healthy oocyte donors undergoing COS with pituitary suppression by either gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) agonists or antagonists, and recombinant FSH. On the day of recombinant chorionic gonadotrophin (rCG) administration, six women had serum progesterone levels (P) .1.5 ng/ml (study group) and six had serum P levels ,1.5 ng/ml (control group). Endometrial samples were collected using a Pipelle catheter 7 days after the rCG injection. results: Using the parametric test, we identified 140 genes significantly dysregulated (64 up- and 76 down-regulated) in the study group endometria compared with the control endometria, regardless of the GnRH analogue employed. These genes are related to cell adhesion, developmental processes, the immune system and others, which are all required for normal endometrial function development. Of the 25 gene targets previously proposed as markers for endometrial receptivity, 13 appeared over-regulated in the study group. P>1.5ng olan grupta endometrial reseptivite ile ilgili 25 genden 13’ünde over – regülasyon saptandı

P>1.5 olanlarda 36 saat sonra bile farklı gen ekspresyonları başlıyor Patients were divided into three groups according to their progesterone serum concentration on the day of HCG administration: <0.9ng/ml (group A), 1-1.5 ng/ml (group B) and >1.5ng/ml (group C). Gene expression analysis showed a small number of significantly differentially expressed probe sets between groups A and B (five up/23 down in B) and a large difference between groups B and C (607 up/212 down; P< 0.05, fold change >1.4).

Sonuç Prematür luteinizasyon ovaryan cevap, E2 değeri ve oosit sayısı ile ilişkilidir. Hcg günü P değeri belirli bir eşik değerinin (>1.5ng/mL) üzerinde gebelik sonuçlarını olumsuz etkiler. Olumsuz etki oosit ve embriyo kalitesi üzerine değil, endometrium üzerinedir. PL tespit edilen sikluslarda tüm embriyoların dondurulup, FET siklusu uygulamak gebelik oranlarını arttırır.

Dinlediğiniz İçin Teşekkürler