AİLESEL AKDENİZ ATEŞİ (FAMİLİAL MEDİTERRANEAN FEVER) İNT. DR. NİSANUR AKSU

Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF); tekrarlayan ataklarla görülen, ateş, peritonit, plörit, artrit veya erizipel gibi cilt lezyonları ile karakterize, otozomal resesif geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. 2

ETYOPATOGENEZİ Ailevi Akdeniz ateşi (FMF) Akdeniz havzasının hastalığı olarak tanımlanır. İlk olarak Musevi ve Ermeni hastalarda gözlenmiş, daha sonra Türkler ve Araplar arasında da saptanmıştır. 3

PATOFİZYOLOJİSİ FMF otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.Aile öyküsü % 40 oranda görülmektedir. 4

MEFV adı verilen 3505 nükleotidlik bir diziye sahip olan gen Pyrin proteinini kodlamaktadır. MEFV geninin protein kodlayan 10 fonksiyonel bölgesi (10 adet ekzonu) bulunmaktadır. Bugüne kadar MEFV geninde saptanan mutasyon sayısı 43 olup, çoğu 10’uncu ekzonda bulunmaktadır. Bunlardan 5 tanesi en sık görülen mutasyonlar olup, Ailesel Akdeniz Ateşlilerin %85’inde görülür ve en sık görülen mutasyon ise M694V dir. 5

6

Pyrin proteni ise ; 7 sınırlı doku ekspresyonu olan, özellikle nötrofillerde bulunan ve nötrofil aktivasyonu nedeniyle inflamasyonu baskılayan düzenleyici bir proteindir. Ailesel Akdeniz Ateşinde mutasyon sonucu oluşan pyrin proteini nötrofil aktivasyonundaki düzeni bozmaktadır.

KLİNİK 12–72 saat içinde kendi kendini sınırlayan ataklarla seyreden bir hastalıktır. Hastalık ilk kez çocukluk veya genç erişkinlik çağlarında ortaya çıkar. Hastaların %75’inde yaşamın ilk 10 yılında ilk atak olur. İkinci dekatın sonuna kadar %90 hastada ataklar başlamış olur. Hastalığın 40 yaşından sonra başlaması çok nadirdir 8

SEMPTOMLAR Ateş yüksekliği %25 Karın ağrısı %95 Eklem bulguları %75 Göğüs ağrısı %40 Kas ağrısı <%1 Erizipel benzeri döküntü <%5 9

Ateş ; Hastalığın en tipik bulgularından biridir. Hafif bir ateşten 40⁰C’ye kadar olabilir. Ateş hemen daima vardır; ancak ateşsiz atak tanımlayan az sayıda hastada olabilmektedir. Bu olgularda ateş olgu tarafından fark edilmeyecek kadar az yükselebilir. Diğer yandan ateş hastalığın ilk ve tek bulgusu olabilir. 10

Karın ağrısı; AAA de en sık rastlanan atak tipi karın ağrısıdır. Olguların %95’inde vardır ve hastaların yarısında ilk bulgu olabilir. Prodromal bulgu ve semptom olmaksızın aniden başlar. Karın ağrısı bir kadrana lokalize veya tüm karında yaygın olabilir. Bulgular hafif karın distansiyonundan ağır peritonit tablosuna kadar değişen geniş klinik yelpazeye sahiptir. 11

Eklem bulguları ; Akut eklem tutulumu daha sık görülmektedir ve 3 karakteristik özelliği vardır: 1. İlk 24 saatte genellikle bu artrite çok yüksek ateş eşlik eder. 2. Genellikle ayak bileği, diz ve kalça gibi alt ekstremitenin büyük eklemlerinden birini etkiler. 3. Bulgular ve şikayetler sıklıkla saat içinde zirveye ulaşıp sonra hızla düzelir ve iz bırakmazlar. 12

Güğüs ağrısı; AAA'nın plevral tutulumu,tek taraflı, akut başlangıçlı, hızlı rezolüsyonlu olur ve ne zaman tekrarlayacağı belli değildir. Tutulan plevra tarafında ağrı inspirasyon ile birlikte artar, solunum sesleri o tarafta azalır ve geçici bir plörezi gelişebilir. 13

Deri bulgusu; Hastaların %3–46’sında, genellikle diz ve ayak bileği arasındaki deri bölgesine lokalize,bazen de ayak sırtı üzerinde erizipel benzeri bir kızarıklık olur ve AAA için oldukça tipiktir 14

Erizipel benzeri eritem 15

Amiloidoz AAA'nin en ciddi komplikasyonudur.Amiloidoz ile atakların tipi, şiddeti ve sayısı arasında bir ilişki yoktur. Amiloidoz AAA’nın farklı bir fenotipik özelliğidir ve etnik özellik amiloidoz gelişme sıklığını belirler. 16

17 Serum Amiloid A'nın (SAA) başta böbrekler olmak üzere, adrenal, bağırsaklar, dalak, akciğer, karaciğer ve testislerde birikmesine bağlı olarak amiloidoz gelişir. Renal amiloidoz kendini proteinüri ile gösterir. Ailesel Akdeniz ateşi olgusunda sebat eden proteinüri aksi ispatlanıncaya kadar amiloidozdandır. Yeterli tedavi yapılmazsa yaklaşık 7 yıl içinde nefrotik sendrom ve son dönem böbrek yetersizliği gelişir.

LABARATUAR 18 Akut ataklarda, birçok sistemik inflamasyon belirtecinin yükseldiği görülür. Beta-2 mikroglobulin C-reaktif protein (CRP), SAA (serum amiloid proteini), Fibrinojen, Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve diğer akut faz reaktanları yükselir. Nötrofil baskınlığı ile giden lökositoz görülür. Ataklar arasında açıklanamayan proteinüri varlığı hastalığın uzun dönem komplikasyonu olan böbrek amiloidozunu işaret eder.

TANI TANI İÇİN ‘’1 DEN FAZLA MAJÖR YADA 2 DEN FAZLA MİNÖR KRİTER ‘’ GEREKİR. 19

YALÇINKAYA-ÖZEN KRİTERLERİ Ateş Aksiler >38º C, 6–72 saat boyunca, ≥3 atak Karın ağrısı 6–72 saat boyunca, ≥3 atak Göğüs ağrısı 6–72 saat boyunca, ≥3 atak Artrit 6–72 saat boyunca, ≥3 atak, oligoartrit Ailede AAA öyküsü TANI İÇİN ‘’ EN AZ 2 KRİTER ‘’ GEREKLİDİR. 20

FMF ‘in tanısı esasen klinik bulgulara dayanılarak konulmaktadır. Çocukluk çağı AAA tanısı için uluslararası kabul gören Yalçınkaya-Özen kriterleri kullanılmaktadır.Bunlar; 38 derecenin üzerinde olan aksiller ateş, karın ağrısı, göğüs ağrısı, artrit atakları (tüm bu kriterler en az üç ve 6-72 saat kadar süren ataklar ile olmalıdır) ve ailede FMF hikayesi varlığıdır, iki kriter varlığı tanı için yeterlidir. 21

AYIRICI TANI ●Cerrahi aciller (apandisit, invajinasyon, perfore peptik ülser, vb.) ●Herediter anjioödem ●Akut intermitan porfiri ●Relaps pankreatit ●Sistemik lupus eritematozus ve vaskülit ●Hipertrigliseridemi 22

TEDAVİ KOLŞİSİN Mitozu metafazda keserek hücre bölünmesini durdurur. Çocuklarda 1-1,5 mg/gün Önemli derecede proteinürisi olan 1,5-2 mg/gün dozunda kullanılmalıdır. 23

KOLŞİSİN Hem atak şiddetini hem de atak sıklığını azaltır. Amiloidozu önler ve var olan tabloyu da geriletir. En önemli yan etkisi ishaldir. Bunun için uzun dönem kullanımında loperamid veya diğer antidiyareik ilaçlar eklenebilir. Yapılan çalışmalarda kolşisinin gebelerde güvenli olduğu gösterilmiştir. 24

İZLEM ●İzlemde temel ölçüt kolşisin tedavisine klinik yanıttır. ●Kolşisine yanıt alınan olgularda 3 ayda bir tam kan sayımı, sedimantasyon hızı ve tam idrar tahlili incelemeleri yapılmalı. ●Eğer serum amiloid A düzeyi ölçülebilirse, bu düzey 10mg/dL’nin altında tutulmalı 25

PROGNOZ Düzenli kolşisin tedavisiyle hem atak sıklığı ve şiddeti, hem de amiloidoz gelişimi kontrol altına alınabilir. Kolşisin tedavisiyle prognoz oldukça iyidir. Hastanın tedaviye uyumu, dolayısıyla eğitimi oldukça önemlidir. 26

27 KAYNAK UpToDate Bailliére’s Clinical Rheumatology

TEŞEKKÜRLER... 28