Çoğul Gebeliklerde Doğumun Zamanlaması ve Şekli Prof.Dr.Sermet Sağol EÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Gebelik Yaşı ve “Koryonisite” Gebelik yaşı için uygun USG zamanı CRL 45- 84 mm ( 11 – 14 hf) CRL 84 mm den fazla ise HC kullanılmalı. Spontan ikiz gebeliklerde tahmini gebelik yaşı için en büyük CRL kullanılmalı İVF gebelikleri ovum toplama günü. Bu haftalarda koryonisite için karar verilmeli.

“Lambda“ Bulgusu / DiKoryonik Koryonisite “Lambda“ Bulgusu / DiKoryonik T- Bulgusu / MonoKoryonik

Dikoryonik İkiz Gebelik Monokoryonik İkiz Gebelik Dikoryonik İkiz Gebelik

İkiz gebeliklerde fetal mortalite riski ? 42hf tekiz gebeliklere göre

Fetal mortalite Minakami H, JAMA, 1996.

İkiz gebeliklerde erken neonatal mortalite RR 37 haftalık tekiz gebeliklere oranla

Neonatal mortalite (1/1000)

Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis A Global Obstetrics Network (GONet) Collaboration , BMJ, 2016. 32 çalışma 29 685 DK, 5 486 MK.

İnutero Fetal Ölüm ve Neonatal ölüm Riski

Dikoryonik İkiz Gebelik

Monokoryonik İkiz Gebelik

948 MK doğum endikasyon yok. Delivery of monochorionic twins in the absence of complications: analysis of neonatal outcomes and costs Amy Elizabeth Sullivan, Am J Obstet Gynecol 2012. 2000/2009 yıl, 5894 DK, 1704 MK 948 MK doğum endikasyon yok. 37.Haftaya kadar, MK ikizlerde ciddi neonatal morbidite, perinatal mortalite ve hastane maliyeti bir hafta sonra doğurtulan ikize göre daha fazla. Tıbbi endikasyon olmadıkça MKDA ikiz gebelikler 37.haftadan önce doğurtulmamalıdır.

2015 çoğul gebelik insidansı 36.9/ 1000 J Korean Med Sci. 2018 Mar. 2015 çoğul gebelik insidansı 36.9/ 1000 94,170 çoğul gebelik, (32 – 42 hf ) % 98.4 ikiz % 1.44 üçüz Üçüz İkiz

DCDA (Komplikasyonsuz) Gebelik Haftası 32 33 34 35 36 37 38 Koryonisite DCDA (Komplikasyonsuz) DCDA (sFGR) K MCDA (Komplikasyonsuz) MCDA (TTTS tedavisi) MCDA (sFGR I) MCMA MCDA (sFGR II) MCDA (sFGR III) Üçüz Timing of birth: Offer women with uncomplicated: monochorionic twin pregnancies elective birth from 36 weeks 0 days, after a course of antenatal corticosteroids; dichorionic twin pregnancies elective birth from 37 weeks 0 days; triplet pregnancies elective birth from 35 weeks 0 days, after a course of antenatal corticosteroids. Potential benefits of reducing fetal death by early delivery must be balanced against the neonatal risks of prematurity; the medical, psychological, social and financial implications for the mother of intensive inpatient or outpatient surveillance regimens; and cost implications for the health service. Clinical care for women with twin and triplet pregnancies should be provided by a nominated multidisciplinary team consisting of: a core team of named specialist obstetricians, specialist midwives and ultrasonographers, all of whom have experience and knowledge of managing twin and triplet pregnancies; an enhanced team for referrals, which should include a perinatal mental health professional, a women's health physiotherapist, an infant feeding specialist, a dietitian. Members of the enhanced team should have experience and knowledge relevant to twin and triplet pregnancies.

Dikoryonik İkiz Gebelik Komplike olmayan <37- 38hf, uygun TFA, güven veren maternal ve fetal durum Haftalık izlem 37-38 hafta Doğumu planla 39.haftadan önce doğumu gerçekleştir FBP, TFA, Doppler USG

Monokoryonik İkiz Gebelik Maternal / Fetal Komplikasyon IUGR, belirgin diskordans, amniotik sıvı anormalliği, preeklampsi, kolestaz Ciddi ve Fetal sıkıntı var doğum Ilımlı, 34-35 haftada doğum Laser uygulanmış TTTS komplikasyon yok 34hf , en geç 37 doğum İkiz eşi IUMF Erken doğum önerilmiyor. 39.haftaya kadar yakın izlem Komplikasyon yok 36-37 haftadan sonra doğumu planla 38 haftadan önce doğum Haftalık izlem Monoamniotik 32-34 haftada S/C doğum

A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy Jon F.R. Barrett,N Engl J Med 2013 Doğum planlaması, 37 - 38 hf 6 gün. İlk fetüs baş geliş, TFA 1500 – 4000gr.

2194 ikiz 1311 S/C % 59.7 BJOG, 2016

doğum şekli ve sonuçlarını etkilemez. Intrapartum management of twin pregnancies: are uncomplicated monochorionic pregnancies more at risk of complications than dichorionic pregnancies? Korionisite doğum şekli ve sonuçlarını etkilemez. Objective To analyze mode of delivery and neonatal morbidity according to chorionicity in a hospital birth center with a policy of vaginal delivery for twins. Study design Retrospective analysis over a 13-year period. Setting Department of Obstetrics, University Hospital, Lille, France. Population In all, 1009 twin pregnancies were included, divided into 171 uncomplicated monochorionic pregnancies (17%) and 838 dichorionic pregnancies (83%). Methods We compared the monochorionic and the dichorionic populations. Main outcome measures Rate of cesarean section and neonatal outcome (umbilical artery pH, Apgar score and neonatal complications). Results The rate of cesarean sections was 45.7% with no difference found based on chorionicity. The reasons for elective cesarean section were mainly noncephalic presentation, which was more frequent in dichorionic than in monochorionic (48.8% vs. 37.2%, p = 0.025) pregnancies. Birthweight was lower in monochorionic twins (2249 ± 469 g vs. 2329 ± 478 g, p = 0.045). The rate of umbilical artery cord blood values with a pH < 7.10 was similar in monochorionic and dichorionic pregnancies. There was no difference in neonatal complications between the two groups. Conclusion Monochorionic and dichorionic twin pregnancies had similar delivery outcomes. The neonatal outcome for twin 2 was not different between monochorionic and dichorionic pregnancies. Vaginal birth could be offered to women with twin pregnancies regardless of chorionicity. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, March 2015, Charles Garabedian

NICE; Sezaryen kılavuzunda iki öneri var. Komplikasyonsuz term ikiz gebeliklerde, ilk fetus baş gelişi ise planlı sezaryenin ikinci fetus için nenonatal sonuçları iyileştirdiğine dair kanıtlar yetersiz. İlk fetus baş gelişi değilse sezaryen operasyonunun sonuçları iyileştirdiği kesin değil. Ancak güncel uygulama bu durumda sezaryen operasyonudur. The NICE guideline on caesarean section makes two recommendations relating to multiple pregnancy. It advises that in uncomplicated twin pregnancies at term where the presentation of the first twin is cephalic, the effect of planned CS in improving outcome for the second twin remains uncertain and therefore CS should not routinely be offered outside a research context. It also advises that in twin pregnancies where the first twin is not cephalic the effect of CS in improving outcome is uncertain, but current practice is to offer a planned CS. These recommendations may need to be incorporated into a new section on intrapartum care in CG129.

Acil sezaryen olasılığı yok Acil sezaryen ve doğum için uygun ekip İkiz Gebelik Doğum Planı Vertex A Vertex B Uygun Ekip Vaginal Doğum Acil sezaryen olasılığı yok Planlı sezaryen Nonvertex B İkiz A <2000gr İkiz A > 2000gr Acil sezaryen ve doğum için uygun ekip Yok Planlı Sezaryen Uygun ortam/ekip var Vaginal doğum NonVertex A Sezaryen